顱內(nèi)動脈瘤顯微手術治療

馬國峽　石東付　馮姝兵　劉麗婷

【摘要】 目的 總結顱內(nèi)動脈瘤中的顯微手術經(jīng)驗。方法 回顧顯微外科手術夾閉138例(144個)動脈瘤,分析總結其手術時機及術中操作要點。結果 138例患者,顯微手術治療144個動脈瘤, 死亡8例,病死率5.8%。結論 顯微手術夾閉顱內(nèi)動脈瘤效果良好。對動脈瘤術前Hunt 分級Ⅰ～III級者應盡早手術;Ⅳ、Ⅴ級者應先行腦室外引流,輔助尼莫地平等藥物治療,待病情平穩(wěn)再手術。

【關鍵詞】 顱內(nèi)動脈瘤； 顯微手術； 治療

三門峽市中心醫(yī)院從2001年12月到2008年6月共收治顯微手術治療顱內(nèi)動脈瘤138例,取得了良好的治療效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2001年12月到2008年6月收治138例病例,男90例,女48例。年齡21～63歲,平均43.6歲。均為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血行CT確診后收入院，26例合并顳葉腦內(nèi)血腫,10例合并額葉腦內(nèi)血腫。16例在側(cè)裂區(qū)可見明顯的類圓形高密度影。臨床表現(xiàn): 138例均有動脈瘤破裂出血的臨床表現(xiàn)：頭痛46例,嗜睡32例,淺昏迷36例,中昏迷31例,深昏迷16例,頸抵抗76例,偏癱20例。并發(fā)動眼神經(jīng)麻痹10例。Hunt-Hess分級: Ⅰ級28例, II級46例, III級38例, Ⅳ級16例, Ⅴ級10例。所有病例均于術前行DSA檢查: 全部病例共發(fā)現(xiàn)動脈瘤144個,其中頸內(nèi)動脈C1段56例59個動脈瘤、頸內(nèi)后交通46例48個動脈瘤,前交通動脈瘤14例14個動脈瘤,大腦前動脈A2段6例7個動脈瘤,大腦中動脈動脈瘤16例16個動脈瘤。未見明顯的腦血管痙攣征象。

1.2 手術時機 出血后24 h內(nèi)手術者74例, 24～48 h內(nèi)手術者42例。3~14 d內(nèi)手術者8例，2周后手術者14例

1.3 手術方法 均采用顯微外科技術,除大腦前動脈A2段6例行縱裂開顱外,其余均行翼點開顱。全部病例均行腦動脈瘤瘤頸夾閉術。其中4例頸內(nèi)動脈、后交通動脈瘤因瘤頸寬大,暴露困難,而行前床突磨除術,伴有腦內(nèi)血腫者同時清除血腫,在不加重腦損傷的前提下,盡量清除頸動脈周圍的血塊及腦池內(nèi)積血,打開頸內(nèi)動脈深面的Lil-iequist筋膜,便放出腦脊液,使腦組織進一步塌陷,便于顯露，然后于腦池內(nèi)置一細硅膠管,用罌粟堿溶液反復沖洗。發(fā)現(xiàn)動脈瘤后游離瘤頸,擬夾閉前,由麻醉師協(xié)助行控制性降壓至80～90/50～60 mm Hg水平，選用合適的動脈瘤夾,盡量與載瘤動脈保持平行方向夾閉動脈瘤。夾閉后注意觀察載瘤動脈有無扭曲。根據(jù)手術情況決定是否適當包裹動脈瘤頸,術后尼膜通預防血管痙攣。沖洗后留置引流管,逐層關顱。大腦中動脈瘤需解剖很長一段側(cè)裂池,在此之前一定要充分放出腦脊液,切斷進入蝶頂竇的靜脈,這樣比較容易抬起顳葉,方便解剖側(cè)裂池。20例破裂出血，均在分離動脈瘤周圍粘連和瘤頸兩側(cè)時發(fā)生,迅速雙吸引器保證暢通,保持術野清晰顯露,盡快分離瘤頸兩側(cè),然后用動脈瘤夾夾閉。8例患者根據(jù)因腦內(nèi)血腫大，術前腦疝形成，術后腦腫脹嚴重行不同范圍的去骨瓣減壓術。

2 結果

138例患者,顯微手術治療144個動脈瘤,良好124例，輕殘4，重殘12例，死亡8例,病死率5.8%。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因之一,因其起病隱匿,發(fā)病迅速、兇險,預后較差,及時選擇合適治療方法是降低死殘率的關鍵,顯微外科手術夾閉動脈瘤是目前顱內(nèi)動脈瘤治療的最主要有效手段之一^[1]。

3.1 顯微手術的重要性 顯微外科手術夾閉動脈瘤是目前顱內(nèi)動脈瘤治療的主要手段。顱底滿布神經(jīng)、血管，手術入路、視野狹小，且動脈瘤往往和顱底神經(jīng)、血管以及周圍腦組織粘連，使手術操作困難，稍不注意，可能導致動脈瘤破裂，嚴重出血，甚至導致患者死亡，或夾閉重要動脈，導致嚴重腦梗死。顯微鏡能提供清晰的照明和良好的立體視覺效果,在5～16倍顯微鏡下術者能很清晰地看到動脈瘤及其周圍血管、神經(jīng)的細微結構,配合術者扎實的顯微解剖知識和熟練的解剖技巧,能夠順利的完成手術。本組顯微手術治療138例患者共144個動脈瘤,雖然術中有20例破裂,僅8例死亡,病死率5.8%,較我院早期開展動脈瘤手術時的死亡率大幅度下降。

3.2 術中動脈瘤破裂出血的預防及處理 動脈瘤術中破裂出血是手術失敗、術后傷殘、致死的主要原因^[2],文獻中破裂發(fā)生率為7%~21%^[3],本組為20/144，13.7%,和文獻報道一致。筆者的經(jīng)驗是①為防止術中動脈瘤破裂出血,硬膜打開前要適當降低血壓^[4-6]；②在分離動脈瘤時應先分離載瘤動脈及其重要分支，以備萬一出血，臨時夾閉載瘤動脈；③不能魯莽地使用暴力,否則會撕破動脈瘤，瘤竟頸較寬時有時不能強行夾閉,需要對動脈瘤進行小心的塑型,使其瘤體皺縮并稍增厚,這樣有利于夾閉；④電凝鑷尖可能與瘤體粘連而意外撕破動脈瘤，要足夠重視；⑤選擇合適的動脈瘤夾，切記平行載瘤動脈放置于動脈瘤頸，禁忌多次夾閉瘤頸，閉后如有殘留瘤頸,可用明膠海綿或面絲、生物膠包裹；⑥必要時臨時阻斷載瘤動脈近端后再夾閉動脈瘤會較安全,因為這樣可使瘤體的張力降低、順應性增加。⑦一旦出血，此時要與助手及臺上、臺下的醫(yī)護人員密切配合,適當降低血壓，減慢出血速度，術者與助手各持一把吸引器,清除出血，保持術野清潔及良好顯露,在顯微鏡下仔細觀察破裂口的部位和大小,千萬不能盲目亂夾、亂吸。看準出血部位后,破裂口小且易暴露，可用小棉片、明膠海綿、肌瓣壓迫止血后夾閉瘤頸,再用明膠海綿、棉絲加生物膠包裹。必要時可臨時阻斷載瘤動脈近心端,但時間不能超過15～19 min^[4，7],或行動脈瘤孤立術。需要時快速輸血。本組20例發(fā)生術中出血,前循環(huán)動脈瘤17例、后循環(huán)動脈瘤3例。究其原因:前循環(huán)17例中瘤體較大、形狀不規(guī)則、突出有小泡或角,均有易破因素,手術中未臨時阻斷載瘤動脈,手術操作粗暴。后循環(huán)動脈瘤3例為大腦后動脈瘤,瘤體較大,顳下入路暴露瘤體后,未暴露出載瘤動脈,見瘤體發(fā)出一條迷走動脈,處理迷走動脈后,動脈瘤出血。術后僅2例死亡。

3.3 關于腦動脈瘤手術時機問題 過去認為動脈瘤破裂早期(3 d內(nèi))由于腦水腫、腦血管痙攣等因素存在,使患者耐受手術能力減低并增加手術難度,多主張延期(2周后)手術。毛伯鏞等的觀點是:出血2～3周后蛛網(wǎng)膜下腔出血已大部吸收,局部腦水腫已消退,術中動脈瘤破裂出血的危險性大為降低^[8]近年,有學者提出顱內(nèi)動脈瘤破裂后的1周內(nèi)再出血發(fā)生率最高^[1],延期手術將喪失搶救機會;而且,早期手術還可清除顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的凝血及血性腦脊液,對降低顱內(nèi)壓、減輕腦血管痙攣有積極作用,故主張早期(3 d)或超早期(7 h內(nèi))手術。關于動脈瘤的手術時機,目前仍有爭議,但許多學者主張早期手術^[9-10]。李國新等認為其危險性較單發(fā)動脈瘤成倍增高,故Ⅳ級以下動脈瘤均應早期手術^[11]。筆者贊同早期手術，特別是Hunt-HessHunt分級為Ⅰ～III級者。本組有112例Ⅰ～III級者患者，96例在起病后48 h內(nèi)手術,良好44例，1例輕殘，治療效果顯示良好。16例不同意手術，8例48 h后再出血，急診手術，患者輕殘3例，重殘4例，死亡1例，8例2周后手術良好6例，1例輕殘，死亡1例。Ⅳ、Ⅴ級動脈瘤（本組26例）合并顱內(nèi)血腫（12例）的發(fā)生率高達46.15%,死亡率較高,合并血腫者提示出血量大、出血速度快,短期內(nèi)有可能再次大量出血,因此,對Ⅳ、Ⅴ級患者積極采取手術治療^[12]。26例Ⅳ、Ⅴ均于發(fā)病后48 h內(nèi)手術，重殘8例，死亡6例，效果差，值得進一步探討治療方法。6例死亡（4例嚴重腦腫脹，1例可能腦血管痙攣，1例中樞性呼吸循環(huán)衰竭）。

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