基層醫(yī)院異位妊娠超聲誤診情況分析

高艷靈

【摘要】 目的 探討基層醫(yī)院超聲在異位妊娠診斷中的誤診情況，以總結(jié)異位妊娠的超聲特點(diǎn)及與其他疾病的超聲鑒別要點(diǎn)。 方法 應(yīng)用腹部及陰道超聲相結(jié)合的方法多疑似異位妊娠患者進(jìn)行檢查，結(jié)合臨床病史及hCG檢測情況對患者進(jìn)行綜合診斷分析，尋找誤診原因。 結(jié)果 發(fā)現(xiàn)自2003年以來超聲誤診病例112例，其中，異位妊娠誤診為其他疾病43例，非異位妊娠患者誤診為異位妊娠69例。結(jié)論 異位妊娠有其自身的聲像圖特點(diǎn)，超聲是臨床診斷異位妊娠的重要輔助檢查方法，但基層醫(yī)院誤診情況時(shí)有發(fā)生，工作中應(yīng)盡量避免誤診發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；異位妊娠；超聲；誤診

お

Grass-roots hospitals misdiagnose ctopic pregnancy ultrasound analysis

GAOYan-ling.

Department of Ultrasound，Taikang Peoples Hospital，Henan461400，China

【Abstract】 Objective Explore the grass-roots hospitals in ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy in cases of misdiagnosis，Ectopic pregnancy in order to sum up the characteristics of the ultrasound and other diseases of the ultrasound to identify the main points. Methods Application of vaginal and abdominal ultrasound method of combining multiple screening patients with suspected ectopic pregnancy，combined with clinical history and the detection of hCG on a comprehensive diagnosis of patients，To find the reasons for misdiagnosis. Results Since 2003, found that ultrasound misdiagnosed cases of 112 cases，The pregnancy misdiagnosed as other diseases in 43 cases，Non-Pregnancy patients misdiagnosed as 69 cases of ectopic pregnancy.Conclusions Ectopic pregnancy has its own characteristics of the ultrasound，ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy is an important clinical examination methods，however， grass-roots hospitals misdiagnosed cases occur from time to time，work to avoid the occurrence of misdiagnosis.

【Key words】 Grass-roots hospital; Ectopic Pregnancy ; Ultrosonography ; Misdiagnosis

異位妊娠,指受精卵在子宮腔以外的器官或組織中著床發(fā)育,是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一^[1]。隨著超聲儀器的普及，異位妊娠在基層醫(yī)院得以早期診斷，但誤診情況時(shí)有發(fā)生。本文就本院自2003年以來所發(fā)現(xiàn)的由本院及鄉(xiāng)級醫(yī)院超聲誤診病例112例分析如下,以總結(jié)異位妊娠的超聲特點(diǎn),探討異位妊娠與其他疾病的超聲鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2003年1月至2008年8月來本院檢查，由本院及鄉(xiāng)級醫(yī)院超聲誤診患者112例，均由病理及臨床隨診證實(shí)，年齡18～39歲，平均（27.6±3.2）歲。其中異位妊娠誤診為其他疾病43例，非異位妊娠患者誤診為異位妊娠69例。上述患者中89例患者曾出現(xiàn)下腹痛或肛門墜脹感，56例患者曾有典型的停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血史。所有患者均進(jìn)行了尿hCG及血β-hCG檢查，必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。

1.2 儀器與方法 采用GE logiq 500 MD 及日立EUB-5500 精銳彩色多普勒超聲顯像儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5～5 MHz，陰道探頭頻率5～9 MHz。經(jīng)腹檢查適度充盈膀胱，平臥位，探頭置于下腹部,檢查子宮、附件情況，必要時(shí)進(jìn)行全腹掃查；經(jīng)陰道檢查囑患者排空膀胱后取膀胱截石位，將套有避孕套并涂有偶合劑的探頭放于陰道內(nèi)，作子宮、附件常規(guī)檢查，獲得二維灰階及彩色多普勒清晰圖。

2 結(jié)果

本文112例誤診患者，異位妊娠誤診為其他疾病43例。其中早期輸卵管妊娠誤診為宮內(nèi)早孕21例，占48.8%；輸卵管妊娠破裂誤診為黃體破裂8例，占18.6%；陳舊性異位妊娠誤診為盆腔炎性包塊6例，占14%；宮角妊娠誤診為局灶性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2例，宮內(nèi)殘留物2例，子宮肌瘤1例；宮頸妊娠誤診為早孕流產(chǎn)2例；腹腔妊娠漏診1例。非異位妊娠患者誤診為異位妊娠69例，其中卵巢小黃體囊腫誤診為未破裂型輸卵管妊娠31例，占44.9%；黃體破裂誤診為輸卵管妊娠破裂19例，占27.5%；附件區(qū)炎性包塊誤診為異位妊娠破裂13例，占18.9%；宮內(nèi)早孕流產(chǎn)誤診為宮頸妊娠3例；鞍形子宮一側(cè)宮腔妊娠誤診為宮角妊娠2例；局灶性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤誤診為宮角妊娠1例。

異位妊娠中95%為輸卵管妊娠，其聲像圖表現(xiàn)為：子宮輕度增大，但小于停經(jīng)月份，子宮內(nèi)膜回聲稍增多，分布紊亂；附件區(qū)可見腫塊，未破裂型腫塊內(nèi)可見妊娠囊，陰道超聲多表現(xiàn)為Donut征^[3]：即厚的強(qiáng)回聲環(huán)繞著一個(gè)小的無回聲區(qū)，部分囊內(nèi)可見胚芽回聲及原始心管搏動(dòng)，破裂型則表現(xiàn)為附件區(qū)均質(zhì)或不均質(zhì)實(shí)性團(tuán)塊，子宮直腸窩可見液性暗區(qū)，出血量多時(shí)，腹腔可顯示暗區(qū)，其間并有腸管漂浮。另外少見的有宮角妊娠，超聲特征是：子宮增大或不對稱增大，內(nèi)膜回聲增厚，宮角處突起包塊，與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，其外上方見完整的肌壁層^[2]，包塊內(nèi)可有孕囊或胚胎及胎心搏動(dòng)，彩色多普勒血流檢測，可見妊娠的子宮角血流十分豐富；宮頸妊娠，超聲圖像顯示：子宮體正?；蜉p度增大，宮腔內(nèi)無妊娠物，宮頸增厚，膨大似桶狀，宮頸管內(nèi)為不規(guī)則、回聲不均質(zhì)的實(shí)性占位，多伴有不規(guī)則無回聲區(qū)，極少數(shù)患者可見宮頸管內(nèi)妊娠囊及胚胎，彩色多普勒血流檢測，顯示宮頸管管壁血流豐富。腹腔妊娠發(fā)生率極低，大多為繼發(fā)性，即于腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)妊娠囊回聲，囊周圍沒有子宮肌壁包繞。

3 討論

異位妊娠是危及育齡婦女生命和健康的常見病，發(fā)生率占妊娠總數(shù)的0.5%～1%^[1]，且呈逐漸上升趨勢。其易感因素是不同程度的輸卵管功能受影響，宮內(nèi)節(jié)育器的放置及孕卵游走^[3]。隨著高分辨率超聲，特別是經(jīng)陰道超聲及彩色多普勒超聲的應(yīng)用，超聲檢查診斷異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率不斷提高，已成為臨床上早期診斷異位妊娠的首選方法。但是，基層醫(yī)院由于超聲儀器的分辨率低，加上操作人員的技術(shù)水平有限，誤診情況十分常見。

將宮腔內(nèi)假妊娠囊誤診為宮內(nèi)早孕是基層醫(yī)院中異位妊娠誤診為其他疾病的最常見因素，有報(bào)道異位妊娠患者出現(xiàn)宮腔內(nèi)假妊娠囊的機(jī)會是10%～12%，另有報(bào)道異位妊娠患者中假妊娠囊所見率可高達(dá)13%～48%。假妊娠囊與真妊娠囊聲像圖上鑒別要點(diǎn)是：假囊位于宮腔中央，周圍是子宮內(nèi)膜，真囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，另一側(cè)有宮腔；假囊周圍沒有發(fā)育很好的妊娠囊環(huán)反應(yīng)，即雙環(huán)征，真囊可見雙環(huán)征；假囊的形態(tài)可以沿著宮腔的形態(tài)，在宮頸內(nèi)口處有時(shí)能見到延續(xù)至頸管，真囊為獨(dú)立的囊。經(jīng)陰道超聲較腹部超聲更容易鑒別，但鄉(xiāng)級醫(yī)院多無腔內(nèi)探頭，因此容易出現(xiàn)誤診。

異位妊娠孕囊和卵巢小黃體囊腫在臨床上和聲像圖上有著共同的特點(diǎn)，給超聲診斷帶來困惑，易發(fā)生誤診，因此，是基層醫(yī)院中非異位妊娠患者誤診為異位妊娠的最常見因素。但是，二者在聲像圖中也有不同之處：①黃體囊腫囊壁等于或低于卵巢實(shí)質(zhì)回聲，壁相對較薄，而異位妊娠孕囊囊壁回聲高于卵巢實(shí)質(zhì)回聲，部分甚至高于子宮內(nèi)膜回聲，且囊壁相對較厚；②黃體囊腫周邊多圍繞有小卵泡回聲，可以判斷囊腫來自卵巢，異位妊娠孕囊周圍多找不到小卵泡回聲；③黃體囊腫的血流較異位妊娠孕囊豐富，充盈飽滿，血流阻力指數(shù)較異位妊娠孕囊低，其原因可能與妊娠黃體形成后其周圍的血管增加顯著且缺乏彈力纖維有關(guān)^[4]。鄉(xiāng)級醫(yī)院雖然多無彩色多普勒超聲診斷儀，但宮內(nèi)孕合并妊娠小黃體囊腫時(shí)可通過超聲隨診發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)妊娠囊，不能因?yàn)橛型＝?jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽性，見附件區(qū)囊性包塊就診斷異位妊娠。

宮角妊娠是一種少見的異位妊娠類型，其發(fā)病率僅占異位妊娠的2%～4%，但孕婦死亡率卻高達(dá)2%～2.5%，占異位妊娠死亡率的20%，嚴(yán)重威脅著婦女的健康和生命^[5]，因此超聲檢查時(shí)應(yīng)給予足夠重視。宮角妊娠患者雖然病史比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不同于一般的異位妊娠，不易及時(shí)作出明確診斷，但其也有自身的聲像圖特點(diǎn)：即子宮多為不對稱增大，宮角處突起包塊與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，其外上方見完整的肌壁層，且妊娠子宮角血流豐富。局灶性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病雖然在二維灰階圖像及彩色多普勒表現(xiàn)上與宮角妊娠有相似之處，且其尿hCG也為陽性，但其包塊不與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，血管走行更加扭曲、雜亂，血流信號異常豐富，呈五彩鑲嵌的彩球狀^[6]，況且其血β-hCG水平通常較宮角妊娠高，對化療的反應(yīng)遠(yuǎn)不及宮角妊娠敏感。至于宮內(nèi)殘留物、子宮肌瘤與宮角妊娠結(jié)合病史及臨床不難作出鑒別。

輸卵管妊娠破裂與黃體破裂，陳舊性異位妊娠與附件區(qū)炎性包塊雖然在聲像圖上不易區(qū)別，易于相互誤診，但結(jié)合臨床病史及尿hCG、血β-hCG水平不難鑒別。宮頸妊娠與宮內(nèi)早孕流產(chǎn)的鑒別要點(diǎn)在于：宮頸妊娠時(shí)宮頸管內(nèi)顯示豐富的彩色血流，尤以頸管管壁明顯。腹腔妊娠多為繼發(fā)性，若患者有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽性，尤其曾有下腹病史，宮腔內(nèi)及附件區(qū)找不到妊娠囊時(shí)，應(yīng)注意掃查腹腔，以避免腹腔妊娠的漏診。

超聲作為臨床診斷異位妊娠的重要輔助檢查方法，提高了異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，能夠判斷大部分異位妊娠的部位，為臨床提供較準(zhǔn)確的診斷信息，有利于臨床選擇治療方案，減少并發(fā)癥，為患者爭取較好的預(yù)后，因此，對懷疑異位妊娠的患者宜及早應(yīng)用超聲檢查。但是，由于基層醫(yī)院超聲儀器分辨率較低，操作人員技術(shù)水平有限，對一些聲像圖表現(xiàn)不典型的患者容易產(chǎn)生誤診。因此，要加強(qiáng)對異位妊娠聲像圖特點(diǎn)的認(rèn)識，注意其與其他易混淆疾病的鑒別要點(diǎn)，結(jié)合病史、體征以及其他輔助檢查，尤其是hCG的測定，就可以盡量減少誤診與漏診，及早地為臨床提供可靠信息。對個(gè)別診斷確實(shí)困難者，可經(jīng)腹腔鏡確診。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 周永昌，等.超聲醫(yī)學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1998:1207-1210.

［2］ 吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).天津科技翻譯出版公司,1995:119-121.

［3］ 常才.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué).科學(xué)出版社,1999:234-245.

［4］ 俞文.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在婦產(chǎn)科應(yīng)用.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1999,15:144-147.

［5］ Thakur Y,Coker A,Morris J,et al.Laparoscopic and ultrasound-guided transcervical evacuation of corneal ectopic pregnancy:analternative approach.J Obstet Gynaecol,2004,24:809-810.

［6］ 劉韶平,陶國偉.彩色多普勒血流顯像對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷的探討.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2000,16:1017-1019.