間苯三酚注射液在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查術中的應用研究

高寶來 余劍波

[摘要] 目的 評價間苯三酚配伍咪唑安定-芬太尼-丙泊酚用于無痛逆行胰膽管造影術(ERCP)中的效果、安全性及可行性。方法 95例擬行ERCP檢查患者,檢查前15分鐘肌注間苯三酚40mg,在咪達唑侖、芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉下完成ERCP檢查。記錄患者在檢查前、中的生命體征和血氣變化、ERCP操作過程評分、檢查中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及不良反應、術后感受等。結果 所有患者均順利完成ERCP檢查,術中、術后未出現(xiàn)嚴重不良反應,感覺舒適滿意。麻醉后血壓、心率均有不同程度下降(P<0.05),但檢查中生命體征平穩(wěn)。檢查前、中血氣分析均在正常范圍,無顯著差異(P>0.05)。結論 間苯三酚與靜脈麻醉藥配伍用于無痛ERCP檢查,療效確切,不良反應小,安全性高,值得臨床應用。

[關鍵詞] 間苯三酚;ERCP;麻醉

[中圖分類號] R971+.2[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-166-02

間苯三酚是非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌解痙止痛藥,能直接作用于胃腸道平滑肌,止痛效果顯著,不良反應極少[1]。目前已廣泛應用于無痛人工流產(chǎn)術、結腸鏡檢查術、輸尿管鏡檢查術等領域[2-4],顯示出良好療效,但在無痛ERCP診療術中的應用報道較少,我們對95例行ERCP檢查的患者采用了間苯三酚配伍咪唑安定-芬太尼-丙泊酚靜脈復合麻醉的方式,以力求減輕病人的痛苦,取得了良好效果,現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

本組共95例接受ERCP診治的患者,男49例,女46例。平均(59.12±13.2)歲。平均體重(59.69±5.8)kg。ASAⅠ-Ⅱ級,其中高血壓35例,冠心病39例,糖尿病15例。

1.2麻醉方法

術前禁食6-12小時,檢查前15分鐘肌注間苯三酚40mg(寧波天真藥業(yè)生產(chǎn))、地西泮5-10mg、哌替啶25-50mg,以利多卡因膠漿行咽喉表面麻醉。入室后,取左側(cè)俯臥位,開放上肢靜脈,監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。使用5#內(nèi)鏡面罩(德國VBM公司生產(chǎn))吸純氧3 min后,靜注咪達唑侖0.03-0.05mg/kg、芬太尼0.3-0.5μg/kg、丙泊酚0.5-1.5mg/kg行麻醉誘導,待患者意識消失后,開始ERCP診療術。泵入丙泊酚3.5-7.5mg/(kg·h)維持麻醉。術中麻醉轉(zhuǎn)淺時,可緩慢追加丙泊酚或芬太尼0.05mg。檢查結束后繼續(xù)面罩給氧、監(jiān)測生命體征,等待患者蘇醒。若SpO2<90%,呼吸次數(shù)<10次/min,用內(nèi)鏡面罩加壓給氧行輔助呼吸。

1.3監(jiān)測項目

分別記錄檢查前(麻醉前患者入室后靜息狀態(tài))、檢查中(十二指腸鏡進入膽總管開始操作后)的血壓(BP)、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、血氧飽和度(SpO2)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、呼吸次數(shù)(RR)變化。以呼吸頻率(RR)<12次/min,心率(HR)<50次/min,Sp02<93%及平均動脈壓(MAP)下降幅度>30%,作為循環(huán)和呼吸抑制有臨床意義的標準。

1.4操作評分

參照ERCP操作標準[5]進行評分,即插鏡順利、合作、無惡心嘔吐、無咳嗽、無呃逆、無對抗動作,符合一項即各得1分,插鏡困難、合作差、有惡心嘔吐、有咳嗽、有呃逆、有對抗動作,符合一項即各得2分。

1.5檢查中鎮(zhèn)靜、疼痛程度評分

參照RAMSAY分級法:0級為清醒;1級為困倦,但反應好;2級為入睡,但易喚醒;3級為入睡,喚醒困難,睫毛反射存在;4級為入睡,睫毛反射消失。疼痛程度分級法:沒有疼痛為0級,0分;一般疼痛為1級,2分;疼痛能忍受為2級,4分;疼痛難以忍受3級,6分;最大疼痛為4級,8分。

1.6術后疼痛評分

術畢清醒后,使用10cm線條進行視覺模擬疼痛評分(VAS)[6]:0分,無痛;1-3分,輕度疼痛;4-6分,中度疼痛;7-9分,重度疼痛;10分,劇痛。

1.7其他觀察指標

診治時間、藥物用量,并詳細記錄患者的入睡時間(給藥后始計)、呼之睜眼時間(停藥后始計)、正確應答時間,如實記錄觀察期間有無腹痛、腹脹、口干、面紅、心悸、視物模糊、排尿不暢、頭暈頭痛、過敏反應等不良反應。

1.8統(tǒng)計學處理

計量資料以均數(shù)±標準差()表示,所得數(shù)據(jù)進行t檢驗,P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及不良反應

所有患者均在3-4級鎮(zhèn)靜狀態(tài)下順利完成ERCP檢查,疼痛評分均為0-2分之間,術后疼痛評分3.8±1.3,未見任何不良反應,術后無腹痛、出血、穿孔等并發(fā)癥。檢查結束后患者均不能回憶檢查過程,感覺舒適滿意。

2.2藥物用量

診治時間(54.2±16)min;丙泊酚用量為(269.6±170.6)mg,最少70mg,最多達600mg;咪唑安定(1.61±1.09)mg,最多追加至4mg;芬太尼用量為(0.076±0.028)mg,最多0.2mg;入睡時間為(46±13)s、呼之睜眼時間為(4.8±1.7)min、正確應答時間為(8.6±3.5)min。

2.3操作過程評分

所有患者操作過程評分均≤8分,其中7分62例,6分28例,表明操作順利。

2.4血壓、呼吸次數(shù)、血氣和BIS變化

麻醉誘導后患者HR、SBP、DBP 和BIS均有不同程度下降(P<0.05),檢查中血壓、心率穩(wěn)定。麻醉后所有患者呼吸頻率均較麻醉前稍降低,但逐漸恢復至麻醉前水平,麻醉前后 RR差異無顯著性(P>0.05)?；颊邫z查前、中血氣分析均在正常范圍,血氧飽和度(SpO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)無明顯變化(P>0.05), 檢查中氧分壓(PaO2)明顯升高(P<0.01),檢查中未出現(xiàn)循環(huán)和呼吸抑制,見表1。

3討論

隨著微創(chuàng)醫(yī)學、內(nèi)鏡技術及麻醉技術的不斷發(fā)展,無痛內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查已越來越多用于臨床肝膽胰疾病的診斷及治療。將咪唑安定-芬太尼-丙泊酚順序靜脈注射,隨后以一定速度泵入丙泊酚,能獲得滿意的麻醉深度,并能保持良好的血流動力學穩(wěn)定[7];配合使用內(nèi)鏡面罩,可大大提高檢查安全性,改善患者舒適度[8]。但仍不能緩解十二指腸鏡刺激所引起的胃腸平滑肌蠕動、痙攣甚至疼痛。所以檢查前需常規(guī)的預防性使用抗膽堿藥,此類藥物在解除平滑肌痙攣的同時,會產(chǎn)生一系列抗膽堿樣副作用,引起低血壓、心率加快、心律失常等癥狀,對老年人以及心血管疾病、青光眼、前列腺肥大患者應慎用或禁用;另外也可造成腸袢的廣泛松弛冗長,增加插鏡困難的問題。

本次研究使用的間苯三酚是非抗膽堿、非罌粟堿類的平滑肌解痙藥,它可選擇性地直接松弛部分器官平滑肌細胞,這一松弛特性部分是由于對兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶的抑制[9],主要對痙攣的平滑肌產(chǎn)生作用,它的最大特點是不具有抗膽堿作用,在解除平滑肌痙攣的同時,不會產(chǎn)生一系列抗膽堿樣作用,不會引起起低血壓,心率加快,心律失常等癥狀,對心血管功能影響極小,故在常用劑量下相當安全,沒有明顯副反應[10];另一個藥理特性是,它選擇性地對痙攣的平滑肌起作用,對正常的平滑肌作用極少,可產(chǎn)生解痙效果的劑量對胃腸道、膽道括約肌的生理性收縮沒有影響,不干擾平滑肌正常的生理收縮節(jié)律性和幅度[11]。

本組臨床觀察表明,檢查前肌注間苯三酚與咪唑安定、芬太尼、丙泊酚配伍,安全系數(shù)較高,能有效緩解十二指腸鏡檢查引起的腸道痙攣,減輕腹痛,擴張腸管,利于檢查和觀察病變,無明顯不良反應,患者術中血氣分析均在正常范圍,雖然SBP,DBP和HR有一定程度下降,但都維持在正常范圍,證實間苯三酚不會加重上述靜脈麻醉藥的呼吸和循環(huán)抑制。另外,間苯三酚是一種單純性親肌性平滑肌解痙藥[12],而非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,對意識無影響。本組患者檢查結束后患者蘇醒快。本組患者均在3-4級鎮(zhèn)靜狀態(tài)和0-2分疼痛評分下順利完成ERCP檢查,無術中知曉,術后疼痛評分低、無惡心嘔吐等副作用,無心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生,增加了患者的舒適度和滿意度。

綜合本組臨床觀察,間苯三酚與靜脈麻醉藥配伍用于無痛逆行胰膽管造影(ERCP)檢查療效確切,鎮(zhèn)痛效果更好,臨床用藥安全,副反應小,值得推薦。

參考文獻:

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(收稿日期2009-10-27)