解讀歐美２型糖尿病醫(yī)療管理最新共識(shí)

易羅英　鄒大進(jìn)

近年來，隨著糖尿病治療領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)的涌現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外各大專業(yè)組織如美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）、美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)/美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACE/AACE）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（ESC/EASD）以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)等紛紛于2007～2008年間更新了2型糖尿病治療指南。近期，ADA/EASD對(duì)早前發(fā)表的《2型糖尿病醫(yī)療管理共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）進(jìn)行了更新。那么，該如何利用新《共識(shí)》來指導(dǎo)患者朋友的治療呢？帶著這些問題，記者采訪了上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任鄒大進(jìn)教授。

本刊記者：請(qǐng)問鄒教授，新《共識(shí)》對(duì)于藥物選擇的原則提出哪些新的建議？

鄒大進(jìn)教授：新版《共識(shí)》指出，對(duì)每種藥物的選擇應(yīng)該依據(jù)其降糖作用及其他特征。增加第2種降糖藥物時(shí)，也應(yīng)該考慮特殊的協(xié)同作用和其他相互作用。不同作用機(jī)制的降糖藥可能會(huì)有最大的協(xié)同作用，如胰島素+二甲雙胍的組合方案，在降糖同時(shí)對(duì)限制體重增加也有特別作用。

本刊記者：新《共識(shí)》對(duì)于2型糖尿病治療策略提出哪些建議？

鄒大進(jìn)教授：新《共識(shí)》建議將治療方案分為一級(jí)方案和二級(jí)方案兩種。

一級(jí)方案是已經(jīng)充分驗(yàn)證的核心治療策略，這是促使血糖達(dá)標(biāo)較完善、最有效和最經(jīng)濟(jì)的策略，主要分3個(gè)步驟。

步驟1：生活方式干預(yù)+二甲雙胍治療。如果患者能耐受，二甲雙胍應(yīng)當(dāng)在1～2個(gè)月增加至最大有效劑量。

步驟2：步驟1治療2～3個(gè)月，或HbA1c未達(dá)標(biāo)，或二甲雙胍禁忌或耐受不良，則考慮增加其他治療如胰島素或磺脲類。HbA1c水平高于8.5%或有高血糖繼發(fā)癥狀的患者，推薦使用胰島素，一般使用基礎(chǔ)胰島素（中效或長(zhǎng)效）。

步驟3：起始胰島素治療或使用強(qiáng)化胰島素治療，可以包括使用餐前短效或快速作用胰島素以防止餐后高血糖。一旦開始胰島素注射，應(yīng)當(dāng)停止使用胰島素促泌劑（磺脲類或格列奈類），或減量至停藥。

二級(jí)方案為未充分驗(yàn)證的治療策略，在某些特殊情況下可以選擇，例如從事危險(xiǎn)工作而極不希望發(fā)生低血糖的患者可以考慮增加依克那肽（一種新型的腸降血糖素類似物——本刊注）或吡格列酮，而不推薦使用羅格列酮。HbA1c接近靶目標(biāo)（<8.0%）并需要減輕體重的患者，可以考慮應(yīng)用依克那肽。如果上述干預(yù)措施沒有使HbA1c達(dá)標(biāo)或患者不能耐受時(shí)，可考慮增加磺脲類，或停止二級(jí)治療，并開始使用基礎(chǔ)胰島素。

這兩級(jí)治療策略并未將胰淀素類似物、α-糖苷酶抑制劑、格列奈類和二肽基肽酶-4抑制劑作為推薦用藥，新《共識(shí)》認(rèn)為，與一級(jí)和二級(jí)方案的藥物相比，它們的降糖療效略弱或相似，價(jià)格相對(duì)昂貴，臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)不足。

本刊記者：在您看來，新《共識(shí)》的觀點(diǎn)存在哪些先進(jìn)性及局限性？

鄒大進(jìn)教授：新《共識(shí)》指出，選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，權(quán)衡藥物降低HbA1c的療效、長(zhǎng)期獲益及安全性，同時(shí)還要考慮到患者的耐受性、依從性、藥物價(jià)格及藥物降糖之外的作用。這些是其積極性所在，對(duì)于2型糖尿病治療具有一定指導(dǎo)意義。

然而，新《共識(shí)》中的建議和當(dāng)前大多數(shù)權(quán)威指南的推薦有所差異，前者更趨于強(qiáng)調(diào)老藥的作用，而弱化了新藥，包括噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、格列奈類、二肽基肽酶-4抑制劑和胰高血糖素樣肽1類似物等的作用，存在一定的倒退。

此外，《共識(shí)》中的一線治療流程并沒有基于2型糖尿病的病理生理機(jī)制，也沒有針對(duì)糖尿病的核心缺陷（胰島素抵抗和β細(xì)胞功能減退），其中推薦的第2步措施（加用磺脲類或胰島素）并不能延緩或改善2型糖尿病的β細(xì)胞功能減退，同時(shí)還伴有一定的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。治療中出現(xiàn)低血糖是發(fā)生心血管事件的預(yù)測(cè)因子，因此低血糖的危害不容忽視。此外，據(jù)大量研究薈萃分析顯示，與單用雙胍類或磺脲類相比，兩者聯(lián)合用藥所引起的心血管死亡和心血管疾病住院風(fēng)險(xiǎn)更高，提示二甲雙胍和磺脲類的降糖療效雖經(jīng)長(zhǎng)期實(shí)踐所證實(shí)，但兩者聯(lián)合治療的安全性仍有待重新評(píng)價(jià)。

本刊記者：新《共識(shí)》對(duì)于2型糖尿病治療策略起著何種作用？

鄒大進(jìn)教授：共識(shí)不等同于指南。新《共識(shí)》是由7位歐美內(nèi)分泌專家基于對(duì)各種糖尿病治療藥物在2型糖尿病高血糖管理中的地位進(jìn)行討論后獲得的統(tǒng)一意見，《共識(shí)》中所涉及的內(nèi)容僅代表上述專家的個(gè)人觀點(diǎn)。而所謂“指南”是指由專業(yè)機(jī)構(gòu)組織該領(lǐng)域權(quán)威專家學(xué)者對(duì)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，并征求多方意見，結(jié)合臨床實(shí)踐而制定的，所涉及的內(nèi)容代表官方推薦意見。因此，專家“共識(shí)”雖可供臨床參考，但其地位和指南有別，不可等同或替代指南。

本刊記者：那么，什么才是真正能為我國(guó)2型糖尿病患者及醫(yī)務(wù)工作者提供指導(dǎo)性意見的“指南”呢？

鄒大進(jìn)教授：據(jù)近年調(diào)查資料顯示，我國(guó)僅有1/4患者血糖控制達(dá)標(biāo)（HbA1c<6.5%），臨床醫(yī)師如何更好地管理患者高血糖狀況迫在眉睫。在此背景下，《中國(guó)2型糖尿病防治指南》應(yīng)運(yùn)而生。該指南是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)權(quán)威內(nèi)分泌專家經(jīng)討論后共同制訂的，結(jié)合了我國(guó)糖尿病患者的特點(diǎn)，并參考了眾多國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)和研究數(shù)據(jù)。該指南提出根據(jù)患者體重來選擇治療方案，并結(jié)合各類降糖藥物的作用機(jī)制及其適用人群加以推薦。由于各國(guó)家和地區(qū)的指南主要針對(duì)本國(guó)和本地區(qū)患者的自身情況，因此《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦的治療流程（詳見知識(shí)鏈接——本刊注）更適用于我國(guó)患者，對(duì)臨床實(shí)踐更具指導(dǎo)意義。

本刊記者：患者及醫(yī)務(wù)工作者該如何看待此類“共識(shí)”及“指南”？

鄒大進(jìn)教授：對(duì)于糖尿病領(lǐng)域?qū)映霾桓F的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我國(guó)患者和臨床醫(yī)師都需要不斷更新知識(shí)，認(rèn)真思考和分析。無論是共識(shí)還是指南，都旨在為臨床實(shí)踐提供參考，我們要結(jié)合指南推薦以及患者的實(shí)際情況采取個(gè)體化治療方案，才能使患者血糖達(dá)標(biāo)并維持血糖長(zhǎng)期控制，以延緩疾病進(jìn)程，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。應(yīng)該認(rèn)真地研讀共識(shí)和指南所采納的確鑿的臨床證據(jù)，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐，而對(duì)于證據(jù)不明確的個(gè)人共識(shí)建議僅作為參考。

專家簡(jiǎn)介

鄒大進(jìn) 上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)常委，中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)學(xué)會(huì)常委，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)委員，上海市疾病控制中心慢性疾病控制專家組委員，上海市健康教育所肥胖病防治專家組副主任。

知識(shí)鏈接

2型糖尿病治療流程

（根據(jù)2007版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》）

對(duì)超重/肥胖患者：飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍，加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（二者之一）、α-糖苷酶抑制劑；加用胰島素。

對(duì)非超重患者：飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（二者之一）、α-糖苷酶抑制劑；加用胰島素。

注：超重為體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24kg/m2，肥胖為BMI≥28kg/m2。