一期后路病灶清除、椎體間植骨融合內固定治療腰骶段脊柱結核的療效

吐爾洪江·阿布都熱西提　盛偉斌　鄭新峰　金格勒　買爾旦　普拉提

【摘要】 目的 探討一期后路病灶清除、椎體間植骨融合內固定治療腰骶段脊柱結核的臨床療效。方法 對16例腰骶段脊柱結核患者采取一期后路病灶清除、椎體間植骨融合內固定術。男5例，女11例，年齡20~56歲，平均38歲。病變累及L_4/5者7例，L₅/S₁者9例。手術前、后檢查紅細胞沉降率， X線片上測量腰骶角、椎間隙高度評估結核活動、植骨融合和畸形矯正情況。術前腰骶角平均18.6°；椎間隙高度平均7.9 mm。結果 手術時間平均180 min，術中出血平均475 ml。術中無主要血管、神經損傷及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本組優(yōu)14例，良2例，優(yōu)良率為100%，16例植骨全部確定融合。術后腰骶角平均27.1°；末次隨訪平均25.9°。術后椎間隙高度平均10.6 mm，與術前比較平均撐開高度2.7 mm，末次隨訪時平均10.4 mm，丟失小于1.0 mm。術前與術后及末次隨訪結果比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。隨訪平均30個月，無結核病變復發(fā)、內固定松動、斷裂及明顯矯正度丟失等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 對腰骶段脊柱結核的患者采取一期后路病灶清除、椎體間植骨融合內固定手術是一較為有效、可行的方法。

【關鍵詞】腰骶段；脊柱結核；后路手術；內固定

お

One-stage posterior radical eradication、bone graft fusion and instrumentation in treating of the lumbosacral tuberculosis

Turghunjan?Abdurxit，SHENG Wei-bin et al.

Department of Spine Surgery, Sixth Infirmary Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830002,China

【Abstract】 Objective To investigate clinical indications of one-stage posterior radical eradication, bone graft fusion and instrumentation in treatment of the lumbosacral tuberculosis.Methods Sixteen cases with tuberculosis of the lumbosacral spine were treated by one-stage posterior radical eradication, bone graft fusion and instrumentation fixation. All patients included 5 males and 11 females, and the average age was 38 years ( range 20~56 years ). The affection segment of L_4/5was seven and L₅/S₁was nine. ESR(erythrocyte sedimentation rate)，Roentgenogram of the lumbosacral angle and intervertebral space altitude were concerned to estimate the progress of the tuberculosis activity, bone graft fusion and states of the deformity correction between the preoperative and postoperative. The average lumbosacral angle of the preoperative was 18.6°, the average intervertebral space altitude of the preoperative was 7.9 mm.Results The average operation time was 180 min. The average blood loss during the operation was 475 ml. There were not the main vessel and nerve injury and serious complications in the operation. In this study, fourteen cases was excellent and two cases was good and the fineness rate was 100%, sixteen cases were all had definitive fusion. The averagelumbosacral angle of the postoperative was 27.1°, and the average lumbosacral angle was 25.9° at the late follow-up. The average intervertebral space of the postoperative was 10.6 mm , the average altitude brace was 2.7 mm to compare with the preoperative,the average intervertevral space height was 10.4 mm at the late follow-up and the loss height smaller under 1.0 mm. We found that it had the statistical significance between preoperative and postoperative as well as late follow-up (P＜0.05).Conclusion One-stage posterior radical eradication, bone graft fusion and instrumentation in treatment of the lumbosacral tuberculosis is a feasible and an effective procedure in course of treatment.

【Key words】Lumbosacral; Spinal tuberculosis; Posterior approach operation; Internal fixation

脊柱結核的手術治療涉及病灶清除和重建穩(wěn)定型兩個方面。近年來，許多學者報道了腰骶椎(L_4/5、L₅/S₁)結核經前路病灶清除、植骨后路內固定技術，并取得了良好的效果^[1-3]。自2002年開始筆者對腰骶椎結核采用一期后路病灶清除、椎體間植骨融合經椎弓根內固定術。本研究旨在探討該手術的臨床應用指征，以期為腰骶椎結核提供新的治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2002年1月至2006年1月，對16例腰骶椎結核患者采用一期后路病灶清除、椎體間植骨融合經椎弓根內固定手術治療。其中男5例，女11例；年齡20~56歲，平均38歲。病程6~24個月，平均11個月。初次手術13例，二次手術3例。12例表現(xiàn)為持續(xù)的下腰痛，8例為下腰痛伴下肢放射痛，活動時疼痛加重，6例下肢肌力降低、痛觸覺減退。所有患者均經X線攝片，CT、MRI檢查等診斷為腰骶椎結核，主要表現(xiàn)為椎間隙變窄或消失、椎體破壞或塌陷、骶前膿腫形成、腰骶角改變及壞死物突入椎管壓迫馬尾神經。病變累及L_4/5者7例， L₅/S₁者9例。術前腰骶角為8.7°~27°，平均18.6°，椎間隙高度平均7.9 mm。紅細胞沉降率40~70 mm/h，平均55 mm/h。術后病理確診為結核。

2 治療方法

2.1 術前準備 術前常規(guī)進行血常規(guī)、紅細胞沉降率、C-反應蛋白及影像學檢查，所有患者均排除活動性及急性粟粒性肺結核。手術前需正規(guī)抗結核治療2～4周，主要是四聯(lián)用藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和鏈霉素。部分病例應用乙胺丁醇替換吡嗪酰胺。

2.2 手術方法 采用氣管插管靜脈全麻?；颊吒┡P位，取腰骶部后正中縱切口長約8~10 cm，顯露雙側椎板及關節(jié)突，在病椎置入椎弓根螺釘。因相鄰近端椎體下緣和遠端椎體上緣骨質破壞，為避免病灶內置釘，所以在置入近端椎弓根螺釘時要盡量靠上方，而置入遠端椎弓根螺釘時要盡量靠下方。將全椎板切除顯露椎管，用神經拉鉤將馬尾神經拉向一側顯露椎間隙，刮除壞死的椎間盤、領近椎體骨質破壞部分，通過此工作通道清除骶前膿腫、死骨、干酪樣壞死物及肉芽組織。病灶清除徹底后，沖洗術區(qū)，于椎體間放置鏈霉素粉劑1~2 g，用明膠海綿推入椎體前方，先取自體碎骨植入椎間隙并壓緊，然后在同一切口內髂后上棘處取適合的全厚長方形自體髂骨緊密嵌入椎體間植骨融合。安裝預彎成適當前凸（弧度為20°~30°）的連接棒或鋼板并稍縱向加壓，擰緊內固定螺釘，徹底沖洗術區(qū)，嚴格止血后，取自體碎骨植于后方打毛的關節(jié)突面植骨，然后局部放置鏈霉素粉劑1~2 g，置引流管逐層關閉切口。

2.3 術后處理 術后除觀察血壓、呼吸、脈搏等生命體征的變化及引流量外，密切注意雙下肢的感覺和運動狀況。引流管于24～72 h后拔除。1～2周內，患者在床上進行四肢功能鍛煉。復查X線片了解植骨及內固定情況決定下床活動。出院前每周復查血象、紅細胞沉降率和肝腎功能。本組患者均按時拆線出院。一般每3個月復查一次X線片直至植骨融合。術后繼續(xù)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺常規(guī)進行抗結核治療9～12個月。

3 結果

本組16例，手術時間為150~210 min，平均180 min。術中出血400 ~550 ml，平均475 ml。隨訪12~48個月，平均30個月。臨床療效評價：Kirkaldy-Willis^[4]改良評價標準本組優(yōu)14例，良2例，優(yōu)良率為100%。截至末次隨訪時無明顯脊髓神經功能異常。

3．1 影像學評價^[5、6]

根據(jù)Lee 在X線攝片上對融合的改良評價標準，本組16例植骨全部確定融合。術后 3~12個月攝 X 線平片見植骨融合，無骨質吸收、骨不連、假關節(jié)形成及內固定松動、斷裂等現(xiàn)象。隨訪結束時無明顯矯正角丟失。

圖1~2 術前X線片示L₅/S₁骨質破壞、椎間隙狹窄，腰骶角24.5°，椎間隙0.70 cm

圖3~4 術后X線片示腰骶角28.5°，椎間隙1.05 cm

圖5~7 CT示L₅/S₁骨質破壞，椎管內、骶前可見冷膿腫和死骨

圖8~9 MRI示L₅/S₁椎體信號改變，椎間隙變窄，骶前、骶管內冷膿腫

腰骶角由術前的平均18.6°（8.7°~27°）矯正為術后的平均27.1°（16.5°~40.5°），末次隨訪時平均25.9°（16°~37.5°）（圖1~9）。椎間隙高度較術前平均（7.9±0.8）mm改善為術后（10.6±0.9）mm , 平均撐開2.7 mm，末次隨訪時平均（10.4±0.8）mm, 丟失小于 1.00 mm。

4 討論

脊柱結核占骨關節(jié)結核的75%，腰骶段結核約占所有脊柱結核的2%~3%^[7]。關于腰骶段脊柱結核治療的報道較少，其手術治療效果評價的文獻更少^[8]。腰骶段是活動度由較大的腰椎前凸和無活動的骶椎后凸的轉折部位構成，軀干重量集中于該段。另外，S₁椎體上面向前傾斜， L₅椎體承受軀干重量向前下滑移的趨勢。椎間隙高度下降將導致腰椎生物力學功能的紊亂。因此，腰骶段脊柱結核的治療目的是徹底病灶清除、恢復椎體高度和腰骶角正常曲線、椎間植骨融合對抗局部剪切應力和軸向應力，維護和早期重建脊柱穩(wěn)定。

腰骶段脊柱結核治療方法的選擇是否正確對預后尤為重要。對脊柱畸形輕及膿腫范圍較小的患者，嚴格抗癆藥物治療，可不采用手術處理^[8]。其原因：①下腰椎和腰骶段脊柱結核，椎間盤和鄰近上下椎體破壞引起的后凸畸形遠比脊柱其他部位輕，尤其17歲以上成年人與兒童相比后凸畸形進行性加重通常很少^[7]。②胸椎和胸腰段結核性后凸畸形因本身的生理后凸和脊柱破壞較其他部位嚴重而較重，腰骶段因本身生理前凸和特殊的生物力學特點后凸畸形較輕，主要以軀體的垂直壓縮變形為主^[7]。對脊柱結核已出現(xiàn)明顯骨質破壞、死骨形成、流注膿腫或脊髓神經受損者，僅靠化療難以達到理想療效，手術治療仍是非常重要的治療措施。單純病灶清除加化療可達到穩(wěn)定和根治性治療結核的目的。由于病灶清除植骨術后不能有效的控制脊柱穩(wěn)定型，術后植骨塊容易吸收、下沉和滑脫，腰骶角縮小，尤其是尚未發(fā)育成熟的青少年患者容易發(fā)生^[9-10]。因此，有必要行椎體間植骨、內固定維持穩(wěn)定型。

手術入路的選擇根據(jù)患者的具體病情，實驗室檢查，影像學評價標準以及手術醫(yī)師對所采取的手術入路和方法的熟練程度綜合考慮。無論采取何種手術、植骨或內固定的運用，病灶的徹底清除是保證手術療效的關鍵因素。一期前路或分期前、后路手術存在一下不利因素：創(chuàng)傷大，耗時長，增加了患者的痛苦及術后感染等并發(fā)癥的機會。累及下腰椎的病變，尤其曾經手術過的患者，因局部粘連、解剖層次不清，操作有一定難度。而且單純前路手術固定穩(wěn)定型不如后路椎弓根固定牢固。

針對上述問題，近幾年，筆者對腰骶段脊柱結核的患者，直接采用一期后路病灶清除、椎間植骨融合及內固定術，探討該手術的可行性和應用指征。根據(jù)筆者的體會該手術具有如下優(yōu)點：①取一個切口，能夠一期完成病灶清除、椎體間植骨融合內固定、重建脊柱穩(wěn)定型，減少了手術創(chuàng)傷。②內固定器置于病灶外，可避免感染。③經椎弓根內固定，能夠有效的恢復腰骶角的正常生理曲度和椎間隙高度，減少了術后下腰痛的發(fā)生。④在同一切口內取自體髂骨做植骨，無須另取切口。