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    重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后護理

    2009-02-19 10:04:30陳淑英魏林平余冬平
    中國實用醫(yī)藥 2009年3期
    關(guān)鍵詞:氣管切開術(shù)重型顱腦損傷護理

    陳淑英 魏林平 余冬平

    【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后護理,達到預(yù)防和控制感染,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高生存率。方法 對我院神經(jīng)外科2005年12月至2008年10月收治的50例重型顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)后進行精心護理。結(jié)果 在臨床實踐中,有30例患者GCS15分,好轉(zhuǎn)17例,死亡2例,植物生存1例,其中有1例并發(fā)肺部或切口感染。結(jié)論 通過對重型顱腦損傷患者予氣管切開術(shù)后采取有效的護理措施,能預(yù)防肺部感染與并發(fā)癥發(fā)生,提高治愈率。

    【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷;氣管切開術(shù);護理

    重型顱腦損傷患者是指廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷,腦干損傷或顱內(nèi)出血,昏迷在6 h以上,GCS在3-7分者[1],其常因意識障礙,咳嗽反射減弱或喪失,吞咽反射抑制,導(dǎo)致呼吸道分泌物不能自主排除,且各種分泌物和嘔吐物易被誤吸入呼吸道,導(dǎo)致氣道受阻,引起缺氧加重腦水腫甚至窒息死亡。為了確?;颊吆粑劳〞?,改善腦缺氧,減輕腦水腫,氣管切開術(shù)的應(yīng)用最為切實可靠。但氣管切開術(shù)后的人工氣道失去正常生理功能,極易引起呼吸道并發(fā)癥,加重病情。因此,術(shù)后護理尤為重要,是搶救重型顱腦損傷患者成功的關(guān)鍵。

    1 臨床資料

    我院神經(jīng)外科2005年12月至2008年10月收治重型顱腦損傷并氣管切開術(shù)患者50例,男39例,女11例,年齡8~70歲,平均49歲,其中GCS 5~7分40例,GCS 3~5分10例。所有患者皆于入院24 h內(nèi)行氣管切開術(shù)。

    2 護理措施

    2.1 環(huán)境要求 重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后應(yīng)安置于監(jiān)護室內(nèi),室內(nèi)環(huán)境清潔、安靜、空氣清新,室溫保持在18℃~22℃,相對濕度保持50%~70%。室內(nèi)地板及用具每天用消毒水清洗,限制人員出入,用循環(huán)風(fēng)、紫外線消毒2次/d,定時監(jiān)測消毒效果。

    2.2 病情觀察 觀察有無皮下氣腫、套管脫出、術(shù)后出血、縱隔氣腫、支氣管肺炎、氣管食管瘺、呼吸停止等合并癥,并注意分泌物的性質(zhì)、顏色、量,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并及時采取標(biāo)本做好痰培養(yǎng)、藥敏試驗。

    2.3 呼吸道通暢護理

    2.3.1 專人護理 氣管切開后,套管通暢與否為治療的關(guān)鍵。 更換體位,給患者翻身時,應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大,影響通氣而致窒息,保持套管在自然正中位,以防位置不正,套管末端壓迫氣道壁,造成氣道損傷出血。脫管時會出現(xiàn)呼吸困難,或者突然發(fā)出哭聲或聲音,以棉絲放在套管口不見有氣息出入,一旦判斷為脫管時,可先試行雙手執(zhí)套管底板將套管順其竇道送回,若有阻力時,應(yīng)將套管拔掉,取床旁血管鉗沿創(chuàng)口插入,直至氣管內(nèi),并用鉗子將切口左右撐開,呼吸得以緩解,并應(yīng)迅速通知醫(yī)師,重新插入套管,插入外管時,應(yīng)將管芯放入外管中,做為導(dǎo)引。

    2.3.2 合理用氧 氧療是顱腦損傷患者常用的治療措施之一,一般視病情給氧(3~4) l/min,也可據(jù)血氧飽和度(SpO2)調(diào)整給氧流量,做到合理有效地給氧。

    2.3.3 氣道濕化 我院神經(jīng)外科采用的是無菌蒸餾水100 ml+慶大霉素8萬U+a-糜蛋白酶5 mg+地塞米松5 mg。有臨床研究證明,無菌蒸餾水濕化效果優(yōu)于生理鹽水,是因為生理鹽水進入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快,Na離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài),極易引起支氣管炎、肺水腫,不利于氣體交換,而無菌蒸餾水則可避免[2]。臨床常用濕化方式:①套管外口敷料濕化:用濕化液于雙層無菌紗布遮蓋氣管套外口處濕潤約3.0 cm×3.0 cm,隨干隨灑,予濕化吸入的氣體;②濕化液間隔注入法:用一次性注射器抽取濕化液2~3 ml后取下針頭,在患者吸氣末時沿氣管導(dǎo)管內(nèi)壁緩緩滴入,間隔時間為1次/30 min,使?jié)窕何霘夤苌钐?,提高稀釋痰液、濕化氣道、抗感染等作用;③霧化法:包括超聲波聲能霧化吸入及高流量氧氣霧化吸入[3],把濕化液轉(zhuǎn)變成細微的氣霧,依患者的病情、痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果決定吸入次數(shù),主要采用小霧量、短時間的間隔霧化法,減少感染概率。

    2.3.4 正確吸痰 適時吸痰是重型顱腦損傷氣管切開術(shù)患者清除氣道分泌物、保障呼吸道通暢、確保治療效果的關(guān)鍵。首先,吸痰前予高濃度吸氧,痰液黏稠可用霧化液注入氣管或霧化吸入,并結(jié)合翻身拍背,待痰液稀釋后再吸引,吸引負(fù)壓于33.3~40.4 KPa為宜,防止氣道粘膜損傷。其次,遵守操作規(guī)程,嚴(yán)格無菌操作。吸痰管一次一換,用一根吸痰管時應(yīng)先吸呼吸道內(nèi)痰液,再吸口、鼻腔內(nèi)分泌物,不可重復(fù)進入氣道。選擇外徑不超過氣管套內(nèi)徑1/2的吸痰管,若吸痰管過粗,產(chǎn)生素吸引負(fù)壓過大,可造成肺內(nèi)負(fù)壓,而使肺泡陷閉;若過細,吸痰不暢[4]。吸痰管應(yīng)伸入引起患者輕咳為限,邊吸引邊提旋轉(zhuǎn),當(dāng)遇到阻力時稍退回約0.5 cm后再吸引,動作迅速、輕柔、準(zhǔn)確,效果確實,在吸痰中禁止上下移動重復(fù)提插.每次吸痰時間不超過15 s,每次間隔3~5 min,吸痰后予純氧吸入約3 min,然后將吸入氧濃度調(diào)至吸痰前水平。吸痰前中后應(yīng)密切觀察患者的神志、呼吸、心率、面色的改變,進行肺部聽診,監(jiān)測血氧飽和度(SpO2),并判斷效果。

    2.4 預(yù)防感染 氣管切開術(shù)為有創(chuàng)治療,使患者呼吸道發(fā)生改變,易并發(fā)醫(yī)源性感染。在日常護理中應(yīng)注意以下幾點:①氣管內(nèi)套管每隔4~6 h消毒一次,先用雙氧水浸泡15 min后,徹底洗凈,然后用0.5%洗必泰醇浸泡15 min,最后用生理鹽水沖洗即可使用。也可先用清水及毛刷將其內(nèi)的痰液刷洗干凈,然后煮沸消毒,再放回外管內(nèi)。內(nèi)套管取出刷洗時間不宜過長,否則外管內(nèi)分泌物干結(jié),內(nèi)管不易再放入;②各種醫(yī)用導(dǎo)管、器械、霧化器、濕化瓶用后要清洗消毒,防止吸入的氣體或藥物被污染;③喉墊和固定外套的系帶應(yīng)1次/d更換,并保持切口清潔干燥。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹,每日用0.5%碘伏消毒2次;④重視醫(yī)護人員手的清潔,應(yīng)一人次一洗手、消毒,切斷傳播途徑;⑤每日給患者口腔護理2次。

    2.5 關(guān)心體貼患者,給予精神安慰,做好心理護理?;颊呓?jīng)氣管切開后不能發(fā)音,清醒者可采用書面交談或動作表示。

    3 結(jié)果

    本組50例重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者經(jīng)過精心護理,有30例患者Gcs15分,好轉(zhuǎn)17例,死亡2例,植物生存1例,其中有1例并發(fā)肺部或切口感染。我們把通過確認(rèn)的實證結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床資料,將其運用到護理操作秩序中,作為氣管切開術(shù)后患者的常規(guī)護理;通過護理專題講座等形式更新護士的臨床知識,提高醫(yī)院護理專業(yè)水平。

    4 討論

    重型顱腦損傷患者,由于機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化,免疫力下降,加上昏迷、臥床、禁食,使各種生理反射減弱或消失,特別是氣管切開術(shù)后人工氣道的建立,增加了感染機會。正確的呼吸道濕化、氧療、吸痰是氣管切開術(shù)后氣道護理的重要環(huán)節(jié),正確有效的護理能減少肺部、切口等感染的發(fā)生,提高生存率。正確的護理在臨床工作中應(yīng)給予高度的重視。

    參考文獻

    [1] 吳在德.腦損傷.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2002,12:290.

    [2] 沈琴.氣管切開術(shù)在重癥顱腦外傷患者中的應(yīng)用及護理.中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志,2006,7(3):99-101.

    [3] 陳素萍,譚麗萍.重癥顱腦外傷患者氣管切開后氣道濕化的護理進展.實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版),2006.2(2):70-80.

    [4] 王保國,周建新.實用呼吸機治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005:199-200.

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