６８例低鉀血癥的觀察和護(hù)理

孔紅娟　吳華穎　王　鶯

【關(guān)鍵詞】低鉀血癥；觀察；護(hù)理

低鉀血癥(hypoklalemia)是一種常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，是指血清鉀<3．5 mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。低鉀血癥最突出的表現(xiàn)是四肢酸軟無(wú)力，出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的松弛軟癱，尤以下肢最為明顯，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)伴有心血管系統(tǒng)的功能障礙，如胸悶、心悸，甚至可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難以及嚴(yán)重心律失常。若治療不及時(shí)可危及生命。臨床上單純的低鉀血癥的患者或其他疾病伴有低鉀血癥的患者非常多見(jiàn)。本院內(nèi)分泌科自2005年3月至2008年1月共收治低鉀血癥患者68例，現(xiàn)將觀察和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組 68例中，男46例，女22例。男C∶C女為2．09C∶C1。年齡16~70歲，平均30．2歲。

1．2 病史及誘因 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(Graves病)28例，其中男17例，女11例。平均年齡(32±5．2)歲，平均病程(24±9)個(gè)月。急性胃腸炎伴脫水16例，其中男10例，女6例。平均年齡(27±8．9)歲。原發(fā)性醛固酮增多癥9例，其中男5例，女4例。平均年齡(41±10)歲。平均病程(36±6)個(gè)月。周期性麻痹8例，均為男性。平均年齡(42±15)歲，平均病程(5±3．5)個(gè)月。糖尿病酮癥酸中毒合并低鉀血癥6例，其中男5例，女1例。1型2例，2型4例。高熱中暑者1例，男性。

1．3 主要臨床表現(xiàn) 本組中以全身及四肢肌肉無(wú)力就診者32例，不能站立不能行走者29例，伴呼吸困難者2例，呼吸肌麻痹者1例，不能翻身者3例，有消化道癥狀者(呃逆、惡心、嘔吐、腹脹等)16例，心臟早搏者5例，心動(dòng)過(guò)速者12例，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀者3例，口干、多尿、顏面發(fā)紅4例，尿潴留2例。血清鉀<2．0 mmol/L17例，3．4~2．1 mmol/L36例，4~3．5 mmol/L15例。

1．4 低鉀血癥的診斷 血清鉀濃度<3．5 mmol/L，同時(shí)伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

1．5 治療與轉(zhuǎn)歸 本組全愈59例，病情好轉(zhuǎn)9例，無(wú)一例死亡。

2 觀察與護(hù)理

2．1 補(bǔ)鉀的護(hù)理 早期快速足量補(bǔ)鉀是治療的關(guān)鍵。補(bǔ)鉀的途徑有口服補(bǔ)鉀和靜脈補(bǔ)鉀。輕者鼓勵(lì)進(jìn)食，口服鉀鹽，以氯化鉀首選，但直接口服氯化鉀對(duì)胃刺激性較大，且口感不佳?？蓪?0%氯化鉀稀釋于果汁或牛奶中餐后服^[1]，也可口服10%枸櫞酸鉀。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)嚴(yán)禁靜脈推注。靜脈補(bǔ)鉀濃度以含鉀0~40 mmol/L或氯化鉀1．5~3．0 mmol/L為宜，病情嚴(yán)重，病程長(zhǎng)者濃度可至60 mmol/L，但要在心電監(jiān)護(hù)下補(bǔ)充。輸液速度切忌過(guò)快，一般控制在不超過(guò)1 g/h，速度為30~40滴/min。速度過(guò)快，血清鉀濃度突然增高，可導(dǎo)致心臟驟停。也可根據(jù)血鉀監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)測(cè)情況調(diào)節(jié)輸液速度。每日補(bǔ)鉀總量可參照血清鉀水平大致估計(jì)補(bǔ)鉀量：輕度低鉀者，血清鉀3．0~3．5 mmol/L，可補(bǔ)鉀100 mmol/24 h(相當(dāng)于氯化鉀8．0 g)。中度低鉀者，血清鉀2．5~3．0 mmol/L，可補(bǔ)充鉀300 mmol/24 h(相當(dāng)于氯化鉀24 g)。重度低鉀者，血清鉀2．0~2．5 mmol/L，可補(bǔ)充鉀500 mmol/24 h(相當(dāng)于氯化鉀40 g，但一般每日補(bǔ)鉀不超過(guò)200 mmol/L(15 g氯化鉀)為宜。為預(yù)防高血鉀，晶體液以5%葡萄糖注射液為宜，不宜輸大量生理鹽水(除非需補(bǔ)充鈉離子)，因?yàn)檩斪⒋罅可睇}水可導(dǎo)致原尿中鈉離子濃度增高，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀離子交換量增加，鉀從尿中丟失增多，影響治療效果。在停止補(bǔ)鉀24 h后，血鉀正常，可改用口服補(bǔ)鉀(血鉀3．5 mmol/L時(shí)體內(nèi)仍缺鉀10%^[2])。

2．2 觀察患者臨床癥狀 在補(bǔ)鉀過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者肢體肌力、呼吸困難等癥狀是否改善，一般補(bǔ)鉀3 g后癥狀應(yīng)有所好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重低鉀所致的呼吸肌麻痹會(huì)危及生命，必要時(shí)要及早建立人工通道，呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)吸痰、霧化、氣管內(nèi)滴藥。低鉀血癥影響最嚴(yán)重的部位是心臟，可出現(xiàn)各種類(lèi)型的心律失常，若補(bǔ)鉀過(guò)多過(guò)快，對(duì)心臟會(huì)產(chǎn)生抑制作用，因此，對(duì)嚴(yán)重低鉀患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察低鉀引起的心電變化是否好轉(zhuǎn)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀的速度和量。如發(fā)現(xiàn)T波高尖，QRS波群增寬等高血鉀癥心電圖特征，應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀并作相應(yīng)處理。

2．3 嚴(yán)密觀察尿量 補(bǔ)鉀時(shí)必須檢查腎功能和尿量，尿量>700 ml/d或>30 ml/h時(shí)補(bǔ)鉀較安全。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)會(huì)引發(fā)急性腎功能衰竭。因此，要準(zhǔn)確記錄患者24 h尿量，每日尿量必須>700 ml,若每小時(shí)尿量<30 ml時(shí)，應(yīng)減慢補(bǔ)鉀速度，并尋找原因進(jìn)行處理。

2．4 補(bǔ)鉀時(shí)疼痛的護(hù)理 鉀離子對(duì)血管壁有強(qiáng)烈的刺激作用，使支配血管的神經(jīng)興奮，引起血管收縮甚至痙攣，致血流速度減慢，局部含鉀濃度相對(duì)較高而引起疼痛。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，要選擇周?chē)^粗大的靜脈或深靜脈置管，以減少局部刺激，避免在同一靜脈或同一部位反復(fù)穿刺^[3]。減少對(duì)血管的機(jī)械性刺激，防止靜脈炎的發(fā)生。在常規(guī)穿刺后，可將針柄逆時(shí)針?lè)D(zhuǎn)180°至對(duì)側(cè)固定^[4]，其原理是針頭斜面對(duì)向血管下壁原來(lái)，藥物流向發(fā)生改變，相對(duì)遠(yuǎn)離或避開(kāi)了對(duì)體表敏感的神經(jīng)末梢的刺激，血管下壁及深部組織敏感度差，疼痛的發(fā)生率明顯降低。在高濃度快速補(bǔ)鉀時(shí)，保持原濃度不變，開(kāi)通第二支靜脈，各以原來(lái)一半速度補(bǔ)鉀，能減少疼痛和靜脈炎的發(fā)生^[5]。輸注過(guò)程中出現(xiàn)疼痛時(shí)，可用無(wú)菌干棉簽取硝酸甘油1 ml于局部螺旋式輕輕涂擦，可松弛平滑肌，解除血管痙攣^[6]。其局部外涂通過(guò)皮膚吸收，擴(kuò)張血管，直接發(fā)揮作用。也可在補(bǔ)鉀的液體中加入10%的氯化鈉10 ml按約3/2鉀鈉比^[7]，鈉離子進(jìn)入組織后，使神經(jīng)細(xì)胞去極化，其興奮性降低，使痛閾增高，從而緩解疼痛。

2．5 靜脈炎的預(yù)防及護(hù)理 在穿刺部位放置熱水袋，給予保暖，減少血管痙攣。使血管壁擴(kuò)張，通透性增高，減少靜脈炎的癥狀及血管壁損傷，但應(yīng)注意防止?fàn)C傷。如發(fā)現(xiàn)四肢局部腫脹、疼痛，說(shuō)明液體有外滲，應(yīng)立即更換穿刺部位，局部用50%的硫酸鎂濕敷，防止局部壞死。

2．6 實(shí)驗(yàn)室檢查的監(jiān)測(cè) 應(yīng)每小時(shí)測(cè)血電解質(zhì)1次，血鉀接近3．5 mmol/L，應(yīng)改用0．3%氯化鉀靜脈輸注，血鉀接近5．0 mmol/L,應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鉀。重度低鉀可繼發(fā)代謝性堿中毒而加重低鉀血癥，應(yīng)1 h或2 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?次，及時(shí)糾正酸堿平衡。采血時(shí)要注意患者的體位，直立位可使血清鉀濃度偏高，握拳可顯著提高靜脈血鉀濃度。不能使用小口徑的針頭，運(yùn)送要及時(shí)，切忌震蕩，避免溶血。杜絕在輸鉀管道采血，預(yù)防假性高鉀血癥。

2．7 飲食護(hù)理 飲食補(bǔ)鉀是最安全的補(bǔ)鉀方法，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀高的食物，如海藻、冬瓜、西瓜、馬鈴薯、香蕉、花生、瘦肉、海帶等，大量出汗后，不要馬上飲用過(guò)量白開(kāi)水或糖水，可適量飲用果汁或淡鹽水，防止血鉀過(guò)低。

2．8 心理護(hù)理 對(duì)焦慮、緊張、恐懼的患者，要做好耐心、細(xì)致的解釋工作，給予關(guān)心、體貼、和精神上的安慰，消除其思想顧慮和悲觀情緒。在給患者補(bǔ)鉀時(shí)，要說(shuō)明補(bǔ)鉀的重要性。在給患者靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，要注意做好思想工作，解釋疼痛是用藥刺激所致取得理解和合作。在護(hù)理過(guò)程中，也要增加和家屬的心理溝通，使其更多的關(guān)愛(ài)和影響患者。增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，爭(zhēng)取早日治愈。

3 討論

低鉀血癥在臨床非常多見(jiàn)，并好發(fā)于高溫季節(jié)，以5~9月為多。所以高溫時(shí)節(jié)，要避免長(zhǎng)時(shí)間的戶(hù)外活動(dòng)，反復(fù)出汗。還應(yīng)避免各種誘發(fā)因素，如飽餐、飲酒、劇烈活動(dòng)、勞累等。呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)合并的低鉀血癥，在治療原發(fā)病的同時(shí)，積極的觀察血鉀的變化，采取及時(shí)有效的補(bǔ)鉀方法，配合有效合理的護(hù)理措施，指導(dǎo)患者正確用藥，使患者減少及預(yù)防低鉀血癥的并發(fā)癥發(fā)生，使其早日康復(fù)。

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