科學(xué)管理病歷檔案，提高病案管理效率

王　靜　鄭曉麗

[摘要] 病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,是患者在醫(yī)院就醫(yī)期間形成的全部醫(yī)療資料,它是醫(yī)院管理的重要信息,是醫(yī)療教研的重要參考,是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)。病案管理工作者必須提高認(rèn)識(shí),強(qiáng)化四個(gè)意識(shí),科學(xué)管理,提高病案管理效率,認(rèn)真做好新時(shí)期病案管理工作。

[關(guān)鍵詞] 病歷檔案;科學(xué)管理;管理效率;四個(gè)意識(shí)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-146-02

近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和信息管理技術(shù)的發(fā)展,病案管理學(xué)已成為一門(mén)新興的學(xué)科,并在實(shí)踐中有了長(zhǎng)足的發(fā)展,病案管理工作也受到了重視。對(duì)醫(yī)院管理工作來(lái)說(shuō),病案管理是一個(gè)極其重要的組成部分。病案管理工作的好壞直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作。

病歷檔案是患者在醫(yī)院就醫(yī)期間形成的全部醫(yī)療檔案,即患者就醫(yī)后由患者或家屬陳述病情、病史以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理和愈后追蹤過(guò)程中形成的全部記錄(包括各種文字、圖表,以及所有的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查的報(bào)告等),它完整地記錄了患者歷次的檢查、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程,以及與疾病有關(guān)的所有問(wèn)題。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員給患者進(jìn)行診斷和治療的記錄,是患者就醫(yī)期間身體和心理情況的真實(shí)反映,是醫(yī)院臨床、教學(xué)、研究工作的寶貴資料,是人們向疾病作斗爭(zhēng)的原始文獻(xiàn)。從一定意義上講它也是臨床醫(yī)學(xué)的法定文件。因此,加強(qiáng)病歷檔案管理,有效地保護(hù)和利用病歷檔案,為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和社會(huì)各方面服務(wù)意義重大。

1 病歷檔案是醫(yī)院管理的重要信息庫(kù)

病歷檔案是醫(yī)院最寶貴、最有特色的檔案財(cái)富。它是臨床實(shí)踐的原始記錄,是患者的保健參考資料,是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。病歷檔案記載了每個(gè)患者的疾病情況、診療方法和效果,所以它在一定程度上反映了一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展史。病歷檔案還是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。因此,可以說(shuō)病歷檔案是一個(gè)醫(yī)院最寶貴的珍藏,也是最有利用價(jià)值的檔案財(cái)富。病歷檔案,特別是罕見(jiàn)病例檔案具有重要的信息利用價(jià)值,對(duì)于類(lèi)似病案的診治具有重要的參考和指導(dǎo)作用。

2 病歷檔案是醫(yī)療教研工作的重要參考

病歷檔案對(duì)于醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)、研究都具有十分重要的意義。病歷檔案是提高醫(yī)療水平和護(hù)理水平的重要資料。對(duì)于患者診斷的確立和選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨付家獏⒖疾v檔案。一個(gè)完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑,所以它是決定診斷的關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)病歷檔案運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行分析,就能提出各種有價(jià)值的資料,來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提高醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量。

3 病歷檔案是生動(dòng)的教學(xué)示范材料

病歷檔案是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的寶貴資料。通過(guò)病歷檔案的統(tǒng)計(jì)分析,能夠找出規(guī)律,為醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究工作提供可靠依據(jù),推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。臨床醫(yī)師可根據(jù)既往某類(lèi)疾病的病歷檔案回顧性總結(jié),得出某些規(guī)律性的結(jié)論來(lái)提高臨床工作。更可有計(jì)劃地進(jìn)行一些前瞻性研究,按照一定的要求來(lái)記錄病歷檔案,從而提供研究資料,豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)寶庫(kù)。此外,通過(guò)病歷檔案的統(tǒng)計(jì)分析,可以找出各種疾病發(fā)生、發(fā)展的特點(diǎn),為采取預(yù)防措施,保障人民的健康提供依據(jù)。因此它是疾病預(yù)防工作的必要基礎(chǔ)。

4 病歷檔案是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要法律依據(jù)

一方面,病歷檔案為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展提供可靠依據(jù)。如何使保險(xiǎn)公司及被保險(xiǎn)人雙方利益均得到保證,病歷檔案便成為一個(gè)重要依據(jù),病歷檔案可以為保險(xiǎn)公司提供所有需要的真實(shí)信息,醫(yī)院病案室為保險(xiǎn)公司提供被保險(xiǎn)人的病歷檔案已成為一項(xiàng)重要工作。

另一方面,病歷檔案為解決醫(yī)療糾紛提供真實(shí)有效的依據(jù)。隨著我國(guó)法律制度的不斷完善,人們的法制觀(guān)念和自我保護(hù)意識(shí)日益加強(qiáng),表現(xiàn)出的醫(yī)患糾紛也越來(lái)越多。病歷檔案作為解決醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要依據(jù)越來(lái)越被人們所重視。病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件,必須根據(jù)病歷檔案來(lái)作檢查分析,才能推斷出責(zé)任之所在。

綜上所述,病案管理意義重大。面對(duì)新的形勢(shì)和挑戰(zhàn),多年來(lái),文登整骨醫(yī)院本著寫(xiě)好病案、管好病案、用好病案的原則,下大力度加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必須強(qiáng)化“四個(gè)意識(shí)”,更好地適應(yīng)病案管理工作的需要,適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。

一是強(qiáng)化危機(jī)意識(shí)。做為醫(yī)療事業(yè)和檔案工作組成部分的病案管理,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和各種先進(jìn)檢測(cè)儀器設(shè)備的應(yīng)用,也在經(jīng)受著時(shí)代的沖擊。面對(duì)日新月異的變化,病案管理不改革、不發(fā)展、不實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化,就會(huì)被時(shí)代所淘汰,做為病案管理工作者也將會(huì)成為歷史的罪人,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,各種新理論、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新方法的出現(xiàn),使人類(lèi)社會(huì)的許多領(lǐng)域中的傳統(tǒng)模式正在受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。因此,作為病案工作者首先要強(qiáng)化危機(jī)意識(shí),正視條件和困難,明確自己所擔(dān)負(fù)的重要責(zé)任和使命,變壓力為動(dòng)力,才能促使病案管理工作與時(shí)俱進(jìn),加快發(fā)展。

二是強(qiáng)化超前意識(shí)。近年來(lái),隨著我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)的迅猛發(fā)展,社會(huì)發(fā)展步伐加快,醫(yī)療事業(yè)與國(guó)際接軌,對(duì)病案管理提出更高的要求,面對(duì)機(jī)遇與挑戰(zhàn),病案工作者必須盡快拋棄不利于病案管理發(fā)展的傳統(tǒng)的、舊的思想觀(guān)念和工作方法,要學(xué)會(huì)用各種現(xiàn)代化的新理論、新思想武裝頭腦,要解放思想,大膽改革,要站的高、看的遠(yuǎn),把握住時(shí)代的脈搏,找準(zhǔn)病案管理的發(fā)展方向和工作重點(diǎn),進(jìn)一步強(qiáng)化超前意識(shí),來(lái)發(fā)展病案管理事業(yè)。

三是強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)。當(dāng)前擺在我們病案工作者面前的一系列問(wèn)題:如電子文件大量產(chǎn)生帶來(lái)的病案歸檔、保管、利用問(wèn)題;醫(yī)療體制改革后病案管理方式和手段如何變革的問(wèn)題;信息共享與病案提供利用手段落后的問(wèn)題,等等。要解決這些問(wèn)題,用舊的思想、舊的觀(guān)念、舊的方法是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的,這就要求我們要解放思想,更新觀(guān)念,開(kāi)拓創(chuàng)新,思想觀(guān)念要?jiǎng)?chuàng)新,工作思路要?jiǎng)?chuàng)新,管理方式也要?jiǎng)?chuàng)新,只有創(chuàng)新才會(huì)有發(fā)展,才會(huì)有病案管理的與時(shí)俱進(jìn)。

四是強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。病案工作主要有兩大任務(wù):一是病案的保管與管理;二是病案的利用服務(wù)。我們要把握時(shí)代脈搏,貼近現(xiàn)實(shí),找準(zhǔn)病案管理工作的位置,要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí),在管理好病案的同時(shí),更要注意為醫(yī)療工作服務(wù),為人民群眾健康服務(wù),為醫(yī)學(xué)研究服務(wù)。做到醫(yī)療工作開(kāi)展到哪里,病案工作就服務(wù)到哪里,人民群眾什么時(shí)候需要,我們就什么時(shí)候提供,這樣我們的工作才會(huì)得到社會(huì)的承認(rèn),才會(huì)得到應(yīng)有的理解和支持,才會(huì)與時(shí)俱進(jìn)。

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(收稿日期:2009-06-04)