關(guān)節(jié)鏡下診療膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤病八例報告

趙洪波 周宏艷 陳德生 戴士峰 李雪 張茜

. 膝關(guān)節(jié)外科 Knee surgery .

關(guān)節(jié)鏡下診療膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤病八例報告

趙洪波 周宏艷 陳德生 戴士峰 李雪 張茜

目的對 8 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血管瘤病例進行回顧性分析，探討膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血管瘤的臨床特點及關(guān)節(jié)鏡下治療體會。方法回顧性分析自 2008 年 7 月至 2013 年1 月，收治的 8 例膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤患者，男3 例，女5 例，年齡 11～39 歲，平均 24.1 歲，左膝5 例，右膝3 例。所有病例均采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。隨訪術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用改良 HSS 評分進行膝關(guān)節(jié)功能評定。結(jié)果術(shù)后 8 例均獲隨訪，隨訪 12～45 個月，平均 29 個月。術(shù)后4 周時，所有患者癥狀明顯改善或消失，較術(shù)前關(guān)節(jié)功能明顯改善，術(shù)前 HSS 評分：38±6.9，術(shù)后4 周 HSS 評分，97±1.7，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 )。術(shù)后 6 個月、1 年、2 年、4 年較術(shù)后4 周時關(guān)節(jié)功能無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者至末次復(fù)診均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論血管瘤極易漏診誤診，術(shù)前仔細查體，結(jié)合磁共振及彩超檢查有助于提高膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤的診斷準確率。關(guān)節(jié)鏡診治本病療效確切，關(guān)節(jié)功能得以早期恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)；滑膜；血管瘤；關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤臨床上少見。由于沒有特異性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生往往對此病沒有足夠的認識，從而難以作出及時準確的診斷，出現(xiàn)漏診或誤診。近年來，隨著對該疾病研究認識的不斷深入，以及磁共振和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進一步發(fā)展，使得關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血管瘤的診治水平得到了較大提高。2008 年7 月至 2013 年1 月，我們在彩超、MRI 檢查的基礎(chǔ)上，通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診治膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血管瘤8 例，取得了滿意的療效，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 8 例，男3 例，女5 例，年齡 11～39 歲，平均 24.1 歲，左膝5 例，右膝3 例，病史 11 個月至 10 年，平均 21.6 個月。

二、臨床表現(xiàn)及檢查

主要臨床表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，伴 (或不伴 ) 膝關(guān)節(jié)腫脹，股四頭肌萎縮及膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。

查體：髕上囊壓痛3 例，膝內(nèi)側(cè)股骨內(nèi)髁處壓痛3 例，髕下脂肪墊區(qū)壓痛2 例，股四頭肌萎縮8 例，浮髕試驗陽性 8 例。

輔助檢查：X 線片表現(xiàn)：8 例均未見明顯骨質(zhì)異常表現(xiàn)。8 例均行膝關(guān)節(jié) MRI 檢查，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)內(nèi)均有異常信號影。彩超：膝關(guān)節(jié)軟組織內(nèi)異常不均質(zhì)低回聲，形態(tài)尚規(guī)整，具有可壓縮性，呈靜脈血流頻譜，考慮血管瘤。

三、治療方法

患者呈仰臥位，腰麻滿意后，患肢大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪單。僅行小腿及大腿彈力帶驅(qū)血，膝關(guān)節(jié)不驅(qū)血，然后氣囊止血帶加壓。

采用關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)、前外標準入路，按順序、系統(tǒng)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)各部位，找到病灶后，用活檢鉗多點取明顯的病變組織送病理檢查。刨削器徹底切除所有病灶、病變組織及周圍受累組織。使用射頻氣化處理創(chuàng)面及徹底止血，充分沖洗關(guān)節(jié)腔后，閉合切口，棉腿加壓包扎。

結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡下見 8 例患者的關(guān)節(jié)液均略黏稠，部分滑膜增生，血管瘤呈紅色，外形似“葡萄狀”，髓核鉗鉗夾后可見流出血性液體。8 例患者均為局限型，其中3 例位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)溝，3 例位于髕上囊，2 例位于股骨髁間窩，血管瘤界限較清晰，未見明顯周圍組織受累 (圖 1～8 )。

圖1 術(shù)前 X 線片：股骨內(nèi)髁局部未見明顯異常影像圖 2～3 術(shù)前 MRI，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)溝見異常信號影，呈橢圓形，邊界較清晰，內(nèi)部呈液體信號，T1像低信號影，T2像高信號影圖4 彩超顯示：股骨內(nèi)側(cè)髁區(qū)域見不均質(zhì)低回聲區(qū)，呈靜脈血流頻譜Fig.1 The preoperative X-ray showed no obvious abnormality in the local medial condyle of the femurFig.2-3 The preoperative MRI showed abnormal signal shadow in the medial part of the knee, which was oval with clear margins. The fuid inside showed low T1signal and high T2signalFig.4 The color Doppler ultrasound detection showed an uneven and low echo zone in the medial condyle of the femur, and the vein frequency spectrum could be seen

術(shù)后行常規(guī)抗炎治療，患膝間歇冰敷。視關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜創(chuàng)面大小，術(shù)后 3～7 天開始行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。全部患者術(shù)后手術(shù)切口愈合好，無1 例關(guān)節(jié)血腫發(fā)生，逐步功能鍛煉 (踝泵、肌力、活動度等 )，術(shù)后 12 天拆線。

術(shù)后4 周、6 個月、1 年、2 年、4 年門診隨訪，平均 29 個月。術(shù)后4 周 8 例患者均癥狀消失，膝關(guān)節(jié)屈曲至少 120°，日常活動基本恢復(fù)正常，改良 HSS 評分＞95 分。術(shù)前 HSS 評分：38±6.9；術(shù)后4 周 HSS 評分：97±1.7；術(shù)后 6 個月評分：97±1.6；術(shù)后1 年 HSS 評分：98±1.3；術(shù)后2 年HSS 評分：98±1.1；術(shù)后4 年 HSS 評分：98±1.1。術(shù)后4 周時關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，有高度統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 )。術(shù)后 6 個月、1 年、2 年、4 年時關(guān)節(jié)功能較術(shù)后4 周時關(guān)節(jié)功能對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。所有患者至末次復(fù)診時，均未見復(fù)發(fā)，治療效果確切。

討 論

滑膜血管瘤通常發(fā)生于滑膜間葉組織，是一種發(fā)生在關(guān)節(jié)、滑膜囊和腱鞘滑膜的血管病變，一般認為是良性病變，分為局限型和彌散型兩種。在組織學(xué)上，Suh 等[1]把滑膜血管瘤分為毛細血管型、海綿狀型、毛細血管和海綿狀混合型、靜脈型。其中，以海綿狀血管瘤最為多見，且適合手術(shù)切除。

圖5 關(guān)節(jié)鏡下所見滑膜血管瘤，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)溝，呈“葡萄狀”，局限型，內(nèi)有血性內(nèi)容物，血管瘤與周圍組織界限較清晰圖 6 用髓核鉗鉗夾滑膜血管瘤，見流出血性液體圖 7 術(shù)后 X 線片：股骨內(nèi)髁局部未見明顯異常影像圖 8 術(shù)后 MRI：膝內(nèi)側(cè)溝異常信號影消失Fig.5 Synovial hemangioma in the medial part of the knee was shown under arthroscope, which was botryoidalis and localized, with bloody contents inside and clear boundary between hemangioma and surrounding tissuesFig.6 Synovial hemangioma was taken out by nucleus pulposus clamp, and some bloody fuid run outFig.7 The postoperative X-ray showed no obvious abnormal shadow in the local medial condyle of the femurFig.8 The postoperative MRI showed disappearance of abnormal signals in the medial part of the knee

關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血管瘤的發(fā)病率較低，其中以膝關(guān)節(jié)最多。臨床上以小兒及青少年多見[2]。膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不明原因的疼痛、伴或不伴關(guān)節(jié)腫脹。且疼痛多有固定部位，局部觸痛劇烈，呈銳痛?？砂橛嘘P(guān)節(jié)活動受限和跛行。彌散型血管瘤患者關(guān)節(jié)腫脹明顯，積血，局部皮溫升高，關(guān)節(jié)功能受限明顯。在膝關(guān)節(jié)查體時，如果出現(xiàn)某一固定位置的痛點，局部輕觸即患者感覺劇烈疼痛者，并且與膝關(guān)節(jié)常見疾病癥狀體征不對應(yīng)者，應(yīng)高度懷疑局部血管瘤可能。

由于滑膜血管瘤臨床上十分少見，加之無特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷較為困難。此病常與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、結(jié)核性滑膜炎、類風(fēng)濕性滑膜炎、血友病性滑膜炎、血管內(nèi)皮細胞瘤相混淆，容易誤診。因此臨床醫(yī)師必須提高警惕，結(jié)合臨床體征、X 線片、MRI[3]、彩超甚至膝關(guān)節(jié)穿刺檢查等綜合考慮。本病的確診最終依賴于病理檢查。

雖然 X 線片對該病的診斷無重要價值，偶可發(fā)現(xiàn)靜脈石。但是，還建議常規(guī)進行，以排除其它病變。血管瘤在磁共振表現(xiàn)上有很大差異，這是因為與其結(jié)構(gòu)相關(guān)。血管瘤內(nèi)除血管組織外，還包括各種不同的非血管性組織，如脂肪、纖維組織、肌肉、黏液基質(zhì)、含鐵血黃素、血栓甚至骨組織。病理組織成分不同，MRI 表現(xiàn)各異。但普遍呈 T1像等、低信號，T2像高信號，如在 T2加權(quán)像上看到迂曲走行的條狀低信號血管影，則血管瘤的診斷就比較可靠。當膝關(guān)節(jié) MRI 發(fā)現(xiàn)局限型 T2像高信號表現(xiàn)時，為與囊腫等疾病相鑒別，可行局部彩超檢查，血管瘤多有靜脈或動脈血流頻譜，而囊腫則沒有血流頻譜，可以鑒別。

MRI 結(jié)合彩超檢查，其靈敏性和特異性明顯優(yōu)于其它影像學(xué)檢查方法，可以對病灶準確定位、確定累及范圍、為臨床治療方案的制訂提供重要依據(jù)。

大多數(shù)學(xué)者認為，膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤病屬良性病變。當病灶反復(fù)出血及血栓形成時可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛。彌漫型更可侵襲關(guān)節(jié)周圍組織，嚴重破壞膝關(guān)節(jié)功能，故應(yīng)積極手術(shù)治療。局限型膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤手術(shù)切除預(yù)后良好；彌散型膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤則應(yīng)在徹底切除手術(shù)后，還需輔以放療。

關(guān)節(jié)鏡探查是該病一個直觀、具體、有效、微創(chuàng)的診治手段。可以全面觀察病變的位置、大小、范圍、是否累及周圍組織，具有傳統(tǒng)切開手術(shù)無法比擬的技術(shù)優(yōu)勢[4]。故考慮為血管瘤時，應(yīng)首選關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。手術(shù)開始時，患肢大腿根部上氣囊止血帶，彈力帶驅(qū)血時，僅行小腿及大腿驅(qū)血，膝關(guān)節(jié)不驅(qū)血，然后氣囊止血帶加壓。以免膝關(guān)節(jié)驅(qū)血后，血管瘤破裂或壓縮，影響術(shù)中確定病灶范圍。關(guān)節(jié)鏡下可見大小不等的紅色或藍紫色不規(guī)則迂曲血管團塊，外形似“葡萄狀”，內(nèi)可有血栓形成或靜脈石。局限型滑膜血管瘤境界清楚，好發(fā)于內(nèi)側(cè)溝及髕下脂肪墊區(qū)。彌漫型滑膜血管瘤可突破關(guān)節(jié)囊，累及周圍組織，境界不清，剖面呈暗紅色區(qū)域，呈海綿狀血管組織，并可侵襲關(guān)節(jié)軟骨，呈血管翳；關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜呈彌漫性增生，可有含鐵血黃素沉積，形似色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。通過刨削器、射頻氣化等設(shè)備能夠徹底切除滑膜血管瘤及周圍受累的滑膜組織，并有效的止血、燒灼周圍組織，使手術(shù)更加徹底，降低復(fù)發(fā)可能性[5]?；で谐疃葢?yīng)達到關(guān)節(jié)囊纖維層，切除深度必須足夠。術(shù)中應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將病灶清除徹底至無肉眼殘留，病變周圍做擴大切除；切除后用射頻氣化進行局部處理，以盡可能降低復(fù)發(fā)概率。如關(guān)節(jié)囊外組織受累廣泛，必要時可結(jié)合切開手術(shù)治療，以利于徹底切除。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下止血十分重要，否則極易導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，影響患者康復(fù)信心及關(guān)節(jié)功能。術(shù)中，可在病灶切除后，關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡入水閥門，由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)水壓逐漸下降，如有出血點，會有局部點線狀出血逐漸流出，此時再以射頻進行針對性的定點止血，效果十分確切。術(shù)后應(yīng)充分沖洗關(guān)節(jié)腔，將滑膜碎屑及壞死因子盡可能沖出，減少術(shù)后粘連及復(fù)發(fā)的可能性。術(shù)畢，應(yīng)在患肢 (棉花腿 ) 有效加壓包扎完畢后，再松止血帶。部分臨床醫(yī)師對棉花腿的加壓包扎作用理解不夠，往往忽略了這一細節(jié)，造成加壓包扎壓力不夠或壓力過大，壓力不夠易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，壓力過大影響靜脈回流，足踝腫脹明顯。需根據(jù)棉花腿的厚度具體決定繃帶加壓力度。術(shù)后開始行關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉時，關(guān)節(jié)屈伸次數(shù)不宜過多，要重視屈曲角度，而不是屈曲次數(shù)。屈曲次數(shù)過多，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹積液發(fā)生。

總之，膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤十分少見，臨床醫(yī)師對此往往認識不足，極易造成漏診、誤診。因此，對于不明原因的膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛且病史較長的患者，應(yīng)提高警惕。術(shù)前仔細查體，結(jié)合膝關(guān)節(jié) MRI及彩超檢查，以提高膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤的診斷準確率。關(guān)節(jié)鏡下廣泛切除病灶及其周圍組織是治療本病的有效方法。另外，青少年、甚至幼兒患膝關(guān)節(jié)滑膜血管瘤者亦不罕見[6-8]，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。

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(本文編輯：李貴存 )

Diagnosis and treatment of intraarticular synovial hemangioma of the knee under arthroscope: 8 cases report

ZHAO Hong-bo, ZHOU Hong-yan, CHEN De-sheng, DAI Shi-feng, LI Xue, ZHANG Qian. Department of Orthopedics, the second Hospital of Tangshan, Tangshan, Hebei, 063000, PRC

ObjectiveTo retrospectively analyze 8 cases of intraarticular synovial hemangioma of the knee and to investigate its clinical features and the experience of arthroscopic treatment.MethodsFrom July 2008 to January 2013, 8 patients with intraarticular synovial hemangioma of the knee were adopted, including3 males and5 females. Their average age was 24.1 years old (range: 11-39 years ). Lesions were found in the left knee (n=5 ) and in the right knee (n=3 ). Arthroscopic surgery was performed on all the patients. The improved Hematological Scoring System (HSS ) was used to evaluate the postoperative recovery of the knee.ResultsAll the 8 patients were followed up for an average period of 29 months (range: 12-45 months ). At4 weeks after the operation, the symptoms of all the patients were obviously relieved or disappeared, which were greatly improved when compared with that before the operation. The preoperative HSS score was 38±6.9 points, which was 97±1.7 points at4 weeks after the operation. The differences between them were statistically signifcant (P＜0.001 ). No statistically signifcant differences existed in the joint functional recovery at 6, 12, 24 and 48 months after the operation, when compared with that at4 weeks after the operation. No recurrence was found in all the patients until the latest subsequent visit. Conclusions The missed diagnosis and misdiagnosis frequently occur in the treatment of intraarticular synovial hemangioma of the knee. The diagnostic accuracy rate can be improved with careful physical examination, Magnetic Resonance Imaging (MRI ) and color Doppler ultrasound. The curative effects of arthroscopic surgery are satisfactory, and the joint function will recover earlier.

Knee joint; Synovial membrane; Hemangioma; Arthroscope

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.008

TH776.1, R738.1

063000 唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科

陳德生，Email: zhb858@sina.com

2014-02-24 )