退行性腰椎滑脫癥與峽部裂性腰椎滑脫癥患者的手術(shù)療效比較

黃衛(wèi)國(guó) 海涌

. 論著 Original article .

退行性腰椎滑脫癥與峽部裂性腰椎滑脫癥患者的手術(shù)療效比較

黃衛(wèi)國(guó) 海涌

目的比較退行性腰椎滑脫癥與峽部裂性腰椎滑脫癥兩組患者手術(shù)治療的臨床療效、安全性、有效性和術(shù)后2 年的融合率。方法2005 年1 月至 2011 年 6 月，72 例成人 II、III 度腰椎滑脫癥患者接受腰椎后路椎間植骨融合術(shù) (posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 治療的回顧性臨床研究。以腰椎滑脫的病理學(xué)改變分為退行性腰椎滑脫癥和峽部裂性腰椎滑脫癥兩組。其中退行性腰椎滑脫癥 48 例，Meyerding 分級(jí)均為 II 度滑脫；峽部裂性滑脫癥 24 例，Meyerding 分級(jí) II 度 10 例、III 度 14 例。所有患者均行減壓、復(fù)位、椎弓根螺釘固定和植骨融合術(shù)。兩組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后平均住院日和平均年齡，并分別于術(shù)前1 天、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后2 年，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scores，VAS ) 和日本骨科學(xué)會(huì) (japanese orthopaedic association，JOA ) 腰痛疾患療效評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)治療效果。根據(jù)術(shù)后1 年腰椎 X 線片和 CT 平掃＋三維重建評(píng)價(jià)腰椎融合情況。結(jié)果峽部裂性腰椎滑脫癥組平均年齡 (48.6±6.9 ) 歲，退行性腰椎滑脫癥組 (59.5±9.9 ) 歲，退行性組術(shù)中出血量 (343.3±62.4 ) ml、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間 (5.3±2.7 ) 天和術(shù)后平均住院日 (8.6±2.4 ) 天分別小于峽部裂性組 (383.8±50.7 ) ml、(7.5±2.5 ) 天、(10.2±3.8 ) 天，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )。峽部裂組手術(shù)平均時(shí)間略長(zhǎng)于退行性組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。術(shù)中兩組各有1 例硬膜撕裂，結(jié)果無(wú)差異。JOA 評(píng)分：術(shù)前1 天，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；術(shù)后1 個(gè)月，退行性組 (24.19±1.21 ) 大于峽部裂性組 (22.83±1.68 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )；術(shù)后2 年，退行性組 (25.33±1.06 ) 大于峽部裂性組(24.04±1.99 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )。VAS 評(píng)分：術(shù)前1 天，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；術(shù)后1 個(gè)月，退行性組 (1.77±0.78 ) 小于峽部裂性組 (3.00±1.02 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )；術(shù)后2 年，退行性組 (1.79±0.87 ) 小于峽部裂性組 (2.96±0.91 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )。退行性組有 20 例完全復(fù)位，27 例部分復(fù)位和1 例未復(fù)位；峽部裂組有 9 例完全復(fù)位，11 例部分復(fù)位和4 例未復(fù)位。兩組術(shù)后1 年的融合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。根據(jù) JOA 評(píng)分得出臨床療效評(píng)價(jià)，退行性組：優(yōu) 36 例，良9 例，可3 例，優(yōu)良率達(dá) 93.75%；峽部裂性組：優(yōu) 14 例，良 7 例，可3 例，優(yōu)良率達(dá) 87.5%，兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。結(jié)論峽部裂性組行 PLIF 手術(shù)治療，可以獲得與退行性組采用 PLIF 手術(shù)治療相似的安全有效的治療結(jié)果，并且退行性組具有出血少、恢復(fù)快、臨床療效更加顯著的優(yōu)點(diǎn)；兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后融合率無(wú)明顯差異。

椎間盤(pán)退行性變；脊椎滑脫；腰椎；脊柱融合術(shù)；腰椎峽部裂

腰椎滑脫癥 (Spondylolisthesis ) 是指腰椎的椎體間因各種原因造成骨性連接異常而出現(xiàn)上位椎體相對(duì)于下位椎體不同程度地移位而出現(xiàn)腰腿痛等臨床癥候群[1]。對(duì)腰椎滑脫的認(rèn)識(shí)始于 1854 年，Kilian描述并命名了這個(gè)疾病。腰椎滑脫是慢性腰腿痛的常見(jiàn)原因之一，腰椎滑脫癥常見(jiàn)的病理類(lèi)型有退行性和峽部裂性兩種，椎板減壓、固定和植骨融合是目前公認(rèn)的主要治療方法[2]。采用退行性和峽部裂性腰椎滑脫癥手術(shù)治療對(duì)比研究的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過(guò)在民航總醫(yī)院骨科和北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的成人 II、III 度退行性和峽部裂性腰椎滑脫癥患者，對(duì)兩組接受手術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行分析與比較，評(píng)價(jià)兩組手術(shù)治療的安全性、有效性和融合率，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) II～I(xiàn)II 退行性和峽部裂性腰椎滑脫癥患者，退行性腰椎滑脫癥 48 例，峽部裂性滑脫癥 24 例；(2) 首次接受手術(shù)治療的腰椎滑脫癥者；(3) 影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀、體征一致者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥者；(2) 發(fā)育不良性、創(chuàng)傷性、和病理性腰椎滑脫癥者；(3)再次手術(shù)或者返修手術(shù)者；(4) 伴有腰椎骨折、腫瘤、感染等疾患史者；(5) 影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀、體征不一致者。

2005 年1 月至 2011 年 6 月，共有 72 例納入本研究。其中，退行性腰椎滑脫癥組 48 例，男10 例，女 38 例；年齡 46～78 歲，平均 59.5 歲；L4滑脫癥 17 例，L5滑脫癥 31 例；Meyerding 分級(jí)均為 II 度滑脫癥患者。峽部裂性滑脫癥組 24 例，男8 例，女 16 例；年齡 39～70 歲，平均 48.6 歲；L4滑脫癥 9 例，L5滑脫癥 15 例；Meyerding 分級(jí) II 度腰椎滑脫癥 10 例，III 度腰椎滑脫癥 14 例。所選病例均經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療無(wú)效后入院。在兩組病例的病程和年齡上分析，退行性腰椎滑脫癥患者平均年齡較峽部裂性腰椎滑脫癥患者年齡大 11 歲，病程長(zhǎng)于峽部裂性腰椎滑脫癥約 10 年。

二、手術(shù)方法

患者采用全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空，C 型臂透視定位后，取后正中入路，顯露滑移腰椎及下位椎體的橫突和關(guān)節(jié)突。按 Weistain法在滑移腰椎兩側(cè)各置入1 枚提拉復(fù)位釘，在相鄰下位椎體兩側(cè)各置入1 枚椎弓根螺釘；全椎板減壓、擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)管，均切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)突及咬除其周?chē)錾M織，椎板減壓后徹底顯露硬膜囊、顯露椎間隙，切除椎間盤(pán)組織，松解出口神經(jīng)根和行走神經(jīng)根，處理上下軟骨終板；部分滑脫癥病例通過(guò)提拉復(fù)位釘獲得完全或者部分復(fù)位，部分滑脫癥病例還需要用小號(hào)的 Cobb’s 骨膜剝離器插入椎間隙翹起移位的椎體幫助復(fù)位。通過(guò)椎間隙植入自體碎骨，安裝 SRS 縱向連桿，在適度撐開(kāi)椎間隙的基礎(chǔ)上，然后斜向置入單枚或者兩枚椎間植骨融合器并夯實(shí)，螺釘間適度加壓固定。術(shù)前如果X 線片腰椎正側(cè)位測(cè)量發(fā)現(xiàn)患者的椎體較正常椎體大時(shí)，選用兩枚椎間融合器；在置入椎間植骨融合器時(shí)，發(fā)現(xiàn)置入兩枚椎間融合器的時(shí)間較單枚平均延長(zhǎng) 20 min，復(fù)位、植骨量相對(duì)于單枚椎間融合器無(wú)明顯差異。

三、術(shù)后處理

術(shù)后 36～48 h 拔除傷口引流管，根據(jù)傷口有無(wú)紅腫、滲出多少、有無(wú)體溫異常及持續(xù)時(shí)間及 CRP等監(jiān)測(cè)，術(shù)后適當(dāng)使用抗生素；常規(guī)使用甘露醇、地塞米松3 天。拔管后開(kāi)始行雙下肢直腿抬高鍛煉，囑患者3 周后進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，3～4 周在腰圍保護(hù)下地活動(dòng)。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者平均年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后平均住院日。并于術(shù)前1 天、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后2 年采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scores，VAS ) 和日本骨科學(xué)會(huì)(japanese orthopaedic association，JOA ) 腰痛疾患療效評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)治療效果[3]。根據(jù)術(shù)后1 年腰椎X 線片和 CT 平掃＋三維重建評(píng)價(jià)腰椎融合情況。隨訪時(shí)均拍攝站立位的 X 線腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位片，分別通過(guò)腰椎側(cè)位動(dòng)力片的測(cè)量，來(lái)確定腰椎融合的具體情況。如果 X 線片不能確定融合情況，則須行腰椎 CT 三維重建薄層掃描。植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：(1) 明確的骨小梁穿過(guò)椎間隙；(2) 側(cè)位過(guò)伸、過(guò)屈位 X 線片上融合節(jié)段間的角度變化＜4°；(3) 融合器與椎體間的界面無(wú)明顯的透光影。只有符合以上3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)者，才確認(rèn)為達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)融合[5]。為減少誤差，測(cè)量工作由同一技術(shù)人員負(fù)責(zé)。滑脫復(fù)位率，即 (術(shù)前滑脫率-術(shù)后滑脫率 ) / 術(shù)前滑脫率×100% 作為評(píng)價(jià)滑脫復(fù)位程度。

五、療效評(píng)價(jià)

采用 JOA 評(píng)分改善率 (RR )＝(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分 ) / (29-術(shù)前評(píng)分 ) ×100%。結(jié)果判定：＜25% 或者 JOA 評(píng)分低于術(shù)前為差，～50% 為可，～75% 為良，＞75% 為優(yōu)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果采用 SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。同一指標(biāo)兩組間比較采用 t 檢驗(yàn)，同一指標(biāo)組內(nèi)組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果的比較采用方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 72 例均順利完成手術(shù)。術(shù)后3 例出現(xiàn)切口邊緣發(fā)黑、滲出、結(jié)痂，經(jīng)換藥后愈合，其余69 例切口均一期愈合拆線。3 例出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、排尿無(wú)力等馬尾神經(jīng)癥狀，經(jīng)治療，術(shù)后 1～3 個(gè)月恢復(fù)；2 例術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂，均在術(shù)中進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏。

峽部裂性組平均年齡較退行性組年輕近 11 歲；退行性組術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后平均住院日明顯優(yōu)于峽部裂性組，兩組以上各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )。峽部裂組平均手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于退行性組，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) (表1)。兩組分別于術(shù)前1 天、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后2 年隨訪時(shí)的 VAS 和 JOA 功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)與比較。JOA 評(píng)分，術(shù)前1 天兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后2 年兩組分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 ) (表2)；VAS 評(píng)分，術(shù)前1 天兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后2 年兩組分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 ) (表3)，(圖 1～4 )。

圖1 患者，女，56 歲 a：術(shù)前 X 線側(cè)位示 L4椎體 II 度滑脫；b：術(shù)后 X 線側(cè)位示腰椎滑脫部分復(fù)位圖2 患者，女，62 歲 a：術(shù)前 X 線側(cè)位示 L5椎體 II 度滑脫；b：術(shù)后 X 線側(cè)位示腰椎滑脫完全復(fù)位圖3 患者，女，53 歲 a：術(shù)前 X 線側(cè)位示 L5椎體 III 度滑脫；b：術(shù)后 X 線側(cè)位示腰椎滑脫完全復(fù)位圖4 患者，女，55 歲 a：術(shù)前 X 線側(cè)位示 L5椎體 III 度滑脫；b：術(shù)后 X 線側(cè)位示腰椎滑脫部分復(fù)位Fig.1 Yongxin Cao, female, 56 years a: L4of the Grade II spondylolisthesis of the lateral radiograph of the preoperative and postoperative; b: Shown that partial reduction of the lateral radiograph postoperative of the spondylolisthesisFig.2 YanRong Shi, female, 62 years a: L5of the grade II spondylolisthesis of the lateral radiograph of the preoperative and postoperative; b: Shown that of the lateral radiograph postoperative of the spondylolisthesisFig.3 Female ,53 years a: L5of the Grade III spondylolisthesis of the lateral radiograph of the preoperative and postoperative; b: Shown that reduction of the lateral radiograph postoperative of the spondylolisthesisFig.4 Female, 55 years a: L5of the Grade III spondylolisthesis of the lateral radiograph of the preoperative and postoperative; b: Shown that partial reduction of the lateral radiograph postoperative of the spondylolisthesis

退行性組完全復(fù)位 20 例，部分復(fù)位 27 例，未復(fù)位1 例。峽部裂組完全復(fù)位 9 例，其中 II 度2 例，III 度 7 例；部分復(fù)位 11 例，其中 II 度 6 例，III 度5 例；未復(fù)位4 例，其中 II 度2 例，III 度2 例。

術(shù)后1 年，退行性組完全融合 47 例，融合率98%；峽部裂性組完全融合 23 例，融合率 97%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況 (±s)Tab.1 Two groups of patients perioperative situation (±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況 (±s)Tab.1 Two groups of patients perioperative situation (±s)

組別 術(shù)后下地時(shí)間 (天 ) 術(shù)后平均住院日 (天 ) 平均年齡 (歲 ) 術(shù)中出血量 (ml ) 手術(shù)時(shí)間 (min )退行性腰椎滑脫癥 5.3±2.7 8.6±2.4 59.5±9.9 343.3±62.4 126.3±16.0峽部裂性腰椎滑脫癥 7.5±2.5 10.2±3.8 48.6±6.9 383.8±50.7 128.3±14.3 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腰痛、腿痛 JOA 評(píng)分 (±s)Tab.2 Two group of patients different time points suffering back pain, leg pain JOA score (±s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腰痛、腿痛 JOA 評(píng)分 (±s)Tab.2 Two group of patients different time points suffering back pain, leg pain JOA score (±s)

組別 術(shù)前1 天 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后2 年退行性腰椎滑脫癥 15.42±1.32 24.19±1.21 25.33±1.06峽部裂性腰椎滑脫癥 14.88±1.42 22.83±1.68 24.04±1.99 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腰痛、腿痛 VAS 評(píng)分 (±s)Tab.3 Two group of patients different time points suffering back pain, leg pain JOA score (±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腰痛、腿痛 VAS 評(píng)分 (±s)Tab.3 Two group of patients different time points suffering back pain, leg pain JOA score (±s)

組別 術(shù)前1 天 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后2 年退行性腰椎滑脫癥 7.48±1.27 1.77±0.78 1.79±0.87峽部裂性腰椎滑脫癥 7.00±1.22 3.00±1.02 2.96±0.91 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

根據(jù) JOA 評(píng)分得出臨床療效評(píng)價(jià)，退行性組：優(yōu) 36 例，良 9 例，可3 例，優(yōu)良率達(dá) 93.75%；峽部裂性組：優(yōu) 14 例，良 7 例，可3 例，優(yōu)良率達(dá)87.5%，兩組優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。

討 論

腰椎滑脫是腰腿痛的常見(jiàn)原因之一。對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效或者效果欠佳者，多數(shù)學(xué)者主張采取手術(shù)治療，以恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性和腰骶部的生理前凸角，解除椎管及神經(jīng)根管的狹窄，消除或者明顯改善癥狀，結(jié)合植骨融合內(nèi)固定，重建腰椎的正常生理曲度。

從本組病例的不同病理特點(diǎn)來(lái)分析，峽部裂性腰椎滑脫癥的主要病理改變是：峽部裂缺損區(qū)域瘢痕形成，椎體與上關(guān)節(jié)突向前滑脫，導(dǎo)致椎弓根分離或者異常活動(dòng)；退行性腰椎滑脫癥的病理改變主要是椎間盤(pán)退變、狹窄以及突出，關(guān)節(jié)突增生肥大，椎間孔變小及側(cè)隱窩狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)根卡壓癥狀；椎弓椎板完整而前后縱韌帶松弛，導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性明顯下降所致。從兩組術(shù)前資料分析發(fā)現(xiàn)，峽部裂性腰椎滑脫癥組診治年齡較退行性腰椎滑脫癥組平均年輕近 11 歲，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )；女性發(fā)病比例明顯高于男性，由于總體病例樣本量較少而未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

如何解除或者明顯改善患者術(shù)后的臨床癥狀，是我們共同關(guān)注的問(wèn)題。雖然退行性和峽部裂性腰椎滑脫癥病理改變有所不同，手術(shù)方式有腰椎后路椎間植骨融合術(shù) (posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 和腰椎經(jīng)椎間孔植骨融合術(shù) (TLIF ) 等，但是PLIF 能顯著增加脊柱后方的穩(wěn)定性，結(jié)合椎間植骨融合恢復(fù)脊柱的前中柱，符合 Denis 三柱理論，使脊柱獲得前、中、后三柱穩(wěn)定性。行 PLIF 手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底地行椎板減壓，同時(shí)切除增生肥大的關(guān)節(jié)突，行神經(jīng)管和神經(jīng)根管的充分減壓和腰椎滑脫椎體周?chē)某浞炙山?，為椎體間撐開(kāi)復(fù)位及植骨打下了良好的基礎(chǔ)，也是術(shù)后恢復(fù)腰椎失狀位平衡的關(guān)鍵所在，為患者術(shù)后解除或者明顯改善癥狀提供條件。術(shù)中椎間充分足量的植骨加單枚或者兩枚植骨融合器 (Cage ) 的使用，起到對(duì)腰椎前中柱的支撐作用，才能夠有效地防止 Cage 的下沉、移位和松動(dòng)，可以較好地恢復(fù)椎間高度。加上后柱椎弓根螺釘?shù)膹埩ё饔?，同時(shí)恢復(fù)了脊柱的三柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)， 應(yīng)力重新分布至后柱，椎管容積相對(duì)增大，起到了對(duì)神經(jīng)根明顯的減壓作用，因此腰骶角得以恢復(fù)，使滑脫的腰椎得到完全或者部分復(fù)位。行椎間置入 Cage 的過(guò)程中，有神經(jīng)根損傷等風(fēng)險(xiǎn)，以及 Cage 置入位置不佳等不足，因此要求我們?cè)谑中g(shù)操作時(shí)要格外地仔細(xì)，而對(duì)于 Cage 的位置，術(shù)中可通過(guò)使用 C 型臂透視及時(shí)調(diào)整?；颊咝g(shù)后還須行胸腰圍支具保護(hù)3 個(gè)月，因此內(nèi)固定器械的應(yīng)用是滑脫椎體復(fù)位并維持穩(wěn)定的必要手段，植骨融合是保持腰椎長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)鍵[6]。本組峽部裂組 24 例接受 PLIF；退行性腰椎滑脫癥 48 例也接受 PLIF。在兩組術(shù)后的隨訪中，下肢神經(jīng)根癥狀、腰骶部疼痛和部分患者鞍區(qū)麻木等癥狀均較術(shù)前癥狀明顯改善。

從退行性組與峽部裂組術(shù)中對(duì)增生肥大的關(guān)節(jié)突處理和椎板減壓椎弓根管松解與峽部裂組比較來(lái)分析，由于峽部裂性滑脫峽部骨質(zhì)缺損，術(shù)中須對(duì)其進(jìn)行復(fù)位植骨融合修復(fù)等處理，使得峽部裂組術(shù)中出血量明顯較退行性腰椎滑脫癥組多 50～120 ml，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )；同時(shí)發(fā)現(xiàn)峽部裂組較退行性組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 10～30 min，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

關(guān)于滑脫椎體是否需要復(fù)位及復(fù)位程度如何，目前仍存有爭(zhēng)議。Poussa 等[7]認(rèn)為，對(duì)腰椎滑脫進(jìn)行原位融合效果令人滿意，相反復(fù)位會(huì)帶來(lái)許多并發(fā)癥。但多數(shù)學(xué)者都主張應(yīng)用脊柱矯形內(nèi)固定系統(tǒng)或其他方法盡量復(fù)位滑脫椎體，滑脫椎體的解剖復(fù)位能恢復(fù)腰骶椎序列，增大復(fù)位后的椎體間接觸面積，有利于椎體間的植骨融合，從而明顯改善術(shù)后臨床癥狀[2,8-9]。張忠民等[10]認(rèn)為，復(fù)位還可以改善腰骶段后凸畸形，改善姿勢(shì)和外形，有利于恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)，從而明顯改善術(shù)后癥狀。而滑脫的手術(shù)治療不僅在于擴(kuò)大椎管的失狀徑容積，同時(shí)還可以恢復(fù)椎間高度及穩(wěn)定椎節(jié)。劉玉增等[11]認(rèn)為，有限復(fù)位不僅明顯恢復(fù)腰椎生理曲度和生物學(xué)力線，尤其在 L4～L5椎間隙；結(jié)合有效椎間融合，有助于減少不融合發(fā)生率；后方適度加壓，可以減小神經(jīng)根張力，從而改善和解除癥狀。張偉等[12]認(rèn)為，矯正腰骶段后凸畸形、恢復(fù)滑脫椎間隙的高度、重建符合生理要求的生物力學(xué)內(nèi)環(huán)境更重要，而復(fù)位組與未復(fù)位組術(shù)后無(wú)顯著性差異。由于兩組間 II、III 分布不均，故未做復(fù)位程度間的比較。本組 72 例中5 例未獲得復(fù)位，分析其原因是多方面的，有患者病程長(zhǎng)，峽部裂處增生明顯和周?chē)M織結(jié)構(gòu)松解不徹底等原因。

然而，有研究表明，腰椎退行性滑脫癥和峽部裂性滑脫癥患者具有相同的骨盆形態(tài)，由于兩組病因?qū)W不同及代償機(jī)制存在差異，兩者表現(xiàn)出不同的脊柱失狀面形態(tài)，腰椎峽部裂性滑脫癥表現(xiàn)出更大的胸椎后凸角 (thoracic kyphosis，TK )、腰椎前凸角(lumber lordosis，LL ) 和滑脫角，退行性腰椎滑脫癥更易出現(xiàn)軀干前傾，即失狀面軸向垂直距離 (sagittal vertical axis，SVA )[13]。這表明，腰椎滑脫癥術(shù)后失狀位平衡也是影響患者臨床療效的一個(gè)重要因素。因此，我們提倡盡可能地進(jìn)行滑脫椎體的復(fù)位，以恢復(fù)腰椎的生理前凸角，這有利于提高腰椎的穩(wěn)定性和改善臨床療效。

綜上所述，退行性和峽部裂性腰椎滑脫癥術(shù)后臨床療效影響因素較多。與患者的年齡、腰椎滑脫的病變程度、滑脫的時(shí)間、退行性和峽部裂性各自的病理特點(diǎn)、手術(shù)中椎管和神經(jīng)根管的徹底減壓和松解、復(fù)位以及植骨融合固定等因素相關(guān)。

本組中峽部裂組較退行性組年輕近 11 歲，術(shù)中出血量較多，術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間晚、術(shù)后平均住院日長(zhǎng)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后2 年隨訪 JOA 和 VAS 評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，且退行性組較峽部裂性組術(shù)后臨床療效改善更加顯著。因此我們認(rèn)為：峽部裂性組行 PLIF 手術(shù)治療，可以獲得與退行性組采用 PLIF 手術(shù)治療相似的安全有效的治療結(jié)果，并且退行性組具有出血少、恢復(fù)快、臨床療效更加顯著的優(yōu)點(diǎn)；兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究為回顧性研究，所收集的病例資料為 72 例，樣本量相對(duì)不足，希望在未來(lái)的研究中增加樣本總量，盡可能減少誤差。

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(本文編輯：馬超 代琴 )

Comparison of the surgical results in the patients with degenerative spondylolisthesis and isthmic spondylolisthesis

HUANG Wei-guo, HAI Yong. Department of Orthopedics, Civil Aviation General Hospital, Clinical Medical College of Civil Aviation, Peking University, Beijing, 100123, PRC

ObjectiveTo compare the clinical results in the surgical treatment of degenerative spondylolisthesis and isthmic spondylolisthesis, regarding the safety, curative effects and fusion rate at2 years after the operation.MethodsA retrospective study was performed on 72 adult patients with grade II-III spondylolisthesis who underwent posterior lumbar interbody fusion (PLIF ) from January 2005 to June 2011. All the patients were divided into2 groups based on the pathological changes of lumbar spondylolisthesis, including the degenerative spondylolisthesis group (n=48 ) and the isthmic spondylolisthesis group (n=24 ). According to the Meyerding grading system for spondylolisthesis, there were 48 cases of grade II in the degenerative spondylolisthesis group and 10 cases of grade II and 14 cases of grade III in the isthmic spondylolisthesis group. All the patients underwentdecompression, reduction, pedicle screw fxation and spinal fusion. The differences in the preoperative general data between the2 groups were not statistically significant (P＞0.05 ). The operation time, intraoperative blood loss, postoperative ambulation time, postoperative average length of stay and average age were compared between the2 groups. The curative outcomes were evaluated based on the Visual Analogue Scale (VAS ) and Japanese Orthopedic Association (JOA ) assessment criteria for back pain at1 day before the surgery and1 month and2 years after the surgery. The lumbar fusion was observed by the X-ray and 3-dimensional reconstruction of CT scan at1 year after the surgery.ResultsThe average age of the isthmic spondylolisthesis group was (48.6±6.9 ) years old, who was younger than (59.5±9.9 ) years old of the degenerative spondylolisthesis group. The intraoperative blood loss, postoperative ambulation time and postoperative average length of stay were (343.3±62.4 ) ml, 5.3±2.7d and (8.6±2.4 ) d in the degenerative spondylolisthesis group, which were all less than (383.8±50.7 ) ml, (7.5±2.5 ) d and (10.2±3.8 ) d in the isthmic spondylolisthesis group. The differences between them were statistically signifcant (P＜0.01 ). The average operation time in the isthmic spondylolisthesis group was slightly longer than that in the degenerative spondylolisthesis group, with no statistically signifcant differences between them (P＞0.05 ). In each group there was1 patient with dural laceration, and the results were not statistically different. The differences in the JOA score were not statistically signifcant between the2 groups at1 day before the surgery (P＞0.05 ). The JOA score was (24.19±1.21 ) points in the degenerative spondylolisthesis group at1 month after the operation, which was larger than (22.83±1.68 ) points in the isthmic spondylolisthesis group, and the differences between them were statistically different (P＜0.01 ). The JOA score was (25.33±1.06 ) points in the degenerative spondylolisthesis group at2 years after the operation, which was larger than (24.04±1.99 ) points in the isthmic spondylolisthesis group, and the differences between them were statistically different (P＜0.01 ). The differences in the VAS score were not statistically significant between the2 groups at1 day before the surgery (P＞0.05 ). The VAS score was (1.77±0.78 ) points in the degenerative spondylolisthesis group at1 month after the operation, which was larger than (3.00±1.02 ) points in the isthmic spondylolisthesis group, and the differences between them were statistically different (P＜0.01 ). The VAS score was (1.79±0.87 ) points in the degenerative spondylolisthesis group at2 years after the operation, which was larger than (2.96±0.91 ) points in the isthmic spondylolisthesis group, and the differences between them were statistically different (P＜0.01 ). Complete reduction was achieved in 20 cases, partial reduction in 27 cases and no reduction in1 case in the degenerative spondylolisthesis group. While in the degenerative spondylolisthesis group, complete reduction was obtained in 9 cases, partial reduction in 11 cases and no reduction in4 cases. The differences in the fusion rate at1 year after the surgery were not statistically signifcant between the2 groups (P＞0.05 ). Based on the JOA score, there were 36 excellent cases, 9 good cases and3 fair cases in the degenerative spondylolisthesis group and the excellent and good rate was 93.75%. While in the isthmic spondylolisthesis group, there were 14 excellent cases, 7 good cases and3 fair cases and the excellent and good rate was 87.5%. The differences in the excellent and good rate between the2 groups were statistically significant (P＜0.05 ).ConclusionsThe safe and effective curative outcomes can be obtained in the isthmic spondylolisthesis group with the treatment of PLIF, which are just similar to that in the degenerative spondylolisthesis group with the treatment of PLIF. However, there will be less bleeding, faster recovery and more satisfactory clinical results in the degenerative spondylolisthesis group. No obvious differences exist in the operation time and postoperative fusion rate between the2 groups.

Intervertebral disc degeneration; Spondylolysis; Lumbar vertebrae; Spinal fusion; Lumber spondyloschisis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.013

R681.5

100123 北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院民航總醫(yī)院骨科；100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科

2014-01-10 )