以吞咽困難為主要表現(xiàn)的彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥一例報(bào)告

陽普山 張超 何文天用 王德利 吳劍宏 阮狄克

. 病例報(bào)告 Case report .

以吞咽困難為主要表現(xiàn)的彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥一例報(bào)告

臨床資料

患者，男，70 歲，主訴吞咽不適感伴頸部酸痛2 年，加重1 個月入院?；颊哂? 年前自感吞咽硬食時咽部不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃食管鏡檢查，未見明顯陽性結(jié)果。于同期出現(xiàn)頸部酸痛感，偶有雙側(cè)手指指端麻木感，無明顯上肢放射痛及“踩棉花感”?；颊哂谌朐呵? 個月吞咽不適感明顯加重，進(jìn)食時出現(xiàn)食物咽部“停留”感，僅能進(jìn)軟食或流食。遂就診于我院門診，行頸椎 X 線檢查示 C2～6多節(jié)段融合，C2～6前方巨大骨贅形成。門診以“食管型頸椎病”收入院?；颊呒韧? 型糖尿病史 10 余年，應(yīng)用胰島素治療；既往高血壓病史4 年余，血壓控制可。查體：患者頸部外觀未見明顯異常，囑患者做吞咽動作，輕壓甲狀軟骨可誘發(fā)明顯咽部不適。頸椎無明顯壓痛，雙上肢肌力及感覺正常，上肢腱反射正常，Hoffman征 (- )。余查體未見明顯陽性體征。輔助檢查：頸椎側(cè)位X 線示 (圖 1a ) ：頸椎前方 C2～6“流注樣”骨化影，諸椎間盤高度未見明顯改變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)未見明顯異常。CT示 (圖 1b )： C2～6椎體前方連續(xù)但不規(guī)則高密度骨化影。骨化物在 C4椎體前方突出最明顯，壓迫前方軟組織。頸椎 MRI 示 (圖 1c )：頸椎前方-氣管后緣 C2～T1異常信號；未見明顯椎管狹窄及脊髓壓迫。

圖1 a：術(shù)前頸椎 X 線片：頸椎前方 C2～6“流注樣”骨化影，諸椎間盤高度未見明顯改變；b：術(shù)前頸椎 CT：顯示 C2～6多個椎體前方巨大骨橋形成，向前方突出，擠壓椎體前方軟組織結(jié)構(gòu)；c：術(shù)前頸椎核磁：核磁 T2相顯示 C2～6椎體前方骨質(zhì)樣高信號，未見明顯椎管狹窄及脊髓壓迫；d：術(shù)后頸椎 X 線片：術(shù)后患者頸椎側(cè)位片顯示頸椎前方增生的骨質(zhì)完整切除Fig.1 a: The preoperative X-ray showed fowing ossifcation along the anterior aspect of the cervical vertebrae from C2to C6, without obvious changes in the hight of the vertebral discs; b: The preoperative CT showed continuous but irregular fowing hyperostosis alongside the anterior aspect of the whole cervical vertebrae as well as local ossifcation of the posterior longitudinal ligament from C2to C6; c: The preoperative T2-weighted image showed sclerotin-like high signals in the anterior aspect of the cervical vertebrae from C2to C6, without obvious spinal stenosis or spinal cord compression; d: The postoperative lateral X-ray showed the complete resection of hyperplasia in the anterior aspect of the cervical vertebrae

診斷：綜上影像學(xué)特點(diǎn)，該患者符合 Resnick 等[1]提出的彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥 (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH ) 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

治療：患者頸椎前方骨化物巨大，壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難癥狀，常規(guī)保守治無法解除壓迫。因此行頸椎前入路椎體前方骨化物切除手術(shù)。切除組織送組織學(xué)檢測(圖2)：送檢組織以骨組織為主，其內(nèi)包含少量非特異性炎癥細(xì)胞 (淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及巨噬細(xì)胞 )。術(shù)后1 周，患者自覺仍存輕度吞咽困難 (考慮與術(shù)中食管受刺激相關(guān) ) 但漸進(jìn)性減輕，術(shù)后 X 線復(fù)查示 (圖 1d )：頸椎椎體前方骨贅完整切除。術(shù)后第3 周患者已無明顯吞咽困難出院。術(shù)后半年隨訪，患者吞咽正常，可正常進(jìn)食，其頸部酸痛感較術(shù)前亦有明顯改善。

圖2 以骨組織為主，其內(nèi)包含少量非特異性炎癥細(xì)胞 (淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及巨噬細(xì)胞 ) (HE ×100 )Fig.2 The staining was performed mainly in resected bone tissues, in which some nonspecific inflammatory cells were involved, such as lymphocytes, plasma cells and macrophages (HE ×100 )

討 論

DISH 是一種好發(fā)于中老年人，以廣泛骨質(zhì)增生，韌帶及肌腱鈣化或骨化為特征的疾病，以脊柱病變最為常見，亦可累及脊柱外四肢骨。該病在臨床上并不罕見，但因大部分患者無嚴(yán)重的臨床癥狀而被診斷為脊柱退行性疾病。古生物病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，DISH 并非是在近代才出現(xiàn)的一種疾病。考古學(xué)家在古埃及法老 Ramesses II[2]發(fā)現(xiàn) DISH 改變，也在公元 6 世紀(jì)的古意大利人[3]的骨骼殘骸上就發(fā)現(xiàn)了 DISH 的病理改變。古人類學(xué)家發(fā)現(xiàn)生活在距今約 5000 年前的尼安得塔人的骨骼標(biāo)本亦表現(xiàn)出 DISH樣改變[4]。盡管該病由來已久，但該疾病一直未得到人們的廣泛認(rèn)知。由于對該病認(rèn)識不一致，曾經(jīng)命名較混亂，出現(xiàn)了如“念珠樣骨肥厚”、“脊柱蠟油樣骨病”等命名。直到 1950 年，F(xiàn)orestier 等[5]才對 DISH 進(jìn)行了全面系統(tǒng)的描述，并將其命名為“老年性強(qiáng)直性骨肥大”，但在此后人們更習(xí)慣稱該病為 Forestier’s 病。隨著人們對該疾病的認(rèn)識的深入，Resnick 等[6]于 20 世紀(jì) 70 年代提出以“DISH”命名該疾病，并提出了相應(yīng)的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，DISH 的命名逐步被人們接受并趨于統(tǒng)一。以下將對DISH 的臨床特點(diǎn)及治療等進(jìn)行綜述，以加深我們對該病的認(rèn)識。

一、臨床特點(diǎn)

1. 病因?qū)W：該疾病目前病因?qū)W尚未明確。代謝異常、內(nèi)分泌異常[7]、遺傳學(xué)及飲食因素[8]可能在其發(fā)生存在一定相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn) DISH 患者常合并其它疾病，如高血壓、2 型糖尿病[9]、肥胖、高尿酸血癥[7]。因此推測上訴因素可能在 DISH 發(fā)生中起某些作用。也有文獻(xiàn)報(bào)道椎體局部的血供改變可能是 DISH 發(fā)病的誘因[10]。國內(nèi)有學(xué)者通過基因多態(tài)性分析發(fā)現(xiàn)多個信號通路 (MAPK 通路、Wnt 通路、TGF-β 通路等 ) 與 DISH 骨化有關(guān)[11]。國外亦有學(xué)者報(bào)道經(jīng)典的 Wnt 通路在 DISH 的成骨作用中可能起重要作用。該通路中一個重要的阻斷因子 DKK-1 低表達(dá)可導(dǎo)致明顯新骨形成，而 DKK-1 高表達(dá)則導(dǎo)致明顯骨溶解。測量外周循環(huán)中 DKK-1 的濃度發(fā)現(xiàn) DISH 患者外周循環(huán)濃度發(fā)現(xiàn)比正常人群明顯降低。提示該因子低表達(dá)可能在其廣泛的新骨形成中起了重要作用[12]。綜上所述，DISH 是一種目前病因不明，多種代謝異常疾病可能在其發(fā)病中起作用，而 DKK-1 因子的低表達(dá)可能是導(dǎo)致該病廣泛新骨形成的原因之一。

2. 發(fā)病率：不同地區(qū) DISH 的發(fā)病率差異巨大。一項(xiàng)來自芬蘭的人口發(fā)病率調(diào)查顯示男性發(fā)病率為 7%，而女性發(fā)病率僅為 3%[13]。而一項(xiàng)來自韓國的人口發(fā)病率顯示該國人群發(fā)病率僅為 4% 左右[14]。Weinfeld 等[15]調(diào)查了美國兩個大都市的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)美國發(fā)病率顯著高于其它地方，男性發(fā)病率高達(dá) 25%，女性高達(dá) 15%。另一項(xiàng)針對匈牙利首都的大規(guī)模調(diào)查顯示，男女發(fā)病率分別為 27.3% 和12.8%[16]。上述研究者均發(fā)現(xiàn)人群發(fā)病率隨年齡增長而增長，且男性發(fā)病率均明顯高于女性。國內(nèi)目前尚缺乏大規(guī)模人群發(fā)病率調(diào)查研究，但一項(xiàng)來自江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究顯示該病好發(fā)于 50 歲以上人群，發(fā)病率同樣隨年齡增長而升高[17]。以上數(shù)據(jù)可以得出，歐美人群發(fā)病率明顯高于亞洲人群。發(fā)病率的地域差異可能與人群遺傳學(xué)不同有關(guān)，同時與不同區(qū)域人群飲食及環(huán)境因素差異可能亦存在某些聯(lián)系。

3. 臨床表現(xiàn)：大部分 DISH 患者臨床癥狀輕微，僅表現(xiàn)為頸部及腰背部酸痛感，無需特殊處理或治療[18]。大部分患者僅于臨床就診攝 X 線片意外發(fā)現(xiàn)。很多學(xué)者認(rèn)為DISH 患者腰背部疼痛發(fā)生率比正常人更高，但 Schlapbach等[19]的一項(xiàng)基于病例對照研究發(fā)現(xiàn) DISH 組與正常人組腰背部疼痛發(fā)病率并無明顯差異。盡管大部分 DISH 患者臨床癥狀輕微，但亦不乏 DISH 導(dǎo)致嚴(yán)重臨床癥狀的病例報(bào)道，其臨床癥狀主要與患者骨贅形成的部位及大小相關(guān)。如新骨形成于頸椎導(dǎo)致壓迫食管、氣道[20]而出現(xiàn)相應(yīng)的吞咽困難或呼吸困難需要手術(shù)治療的病例。亦有作者報(bào)道骨贅形成于外周關(guān)節(jié)而導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛需行手術(shù)切除的病例，如 Gregory 等[21]報(bào)道了骨贅發(fā)生于肘關(guān)節(jié)而導(dǎo)致嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)疼痛的病例。更有學(xué)者報(bào)道 DISH 患者在輕度創(chuàng)傷下即發(fā)生脊柱骨折，并更容易伴發(fā)脊柱不穩(wěn)而導(dǎo)致脊髓損傷導(dǎo)致截癱[22]。由此可以看出，盡管大部分 DISH 患者臨床癥狀輕微，無需特殊處理，但對于一些因骨贅部位特殊而產(chǎn)生嚴(yán)重臨床癥狀的患者，需及時手術(shù)治療。因此，DISH 患者不能簡單應(yīng)用“脊柱退行性改變”加以診斷而延誤診治。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前 DISH 的診斷主要基于影像學(xué)。基于該病廣泛的韌帶、肌腱骨化的病理基礎(chǔ)可以有相對特異的表現(xiàn)。Resnick 于 1976 年[1]首次提出該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 至少沿相鄰4 個椎體的前外側(cè)緣有連續(xù)性骨化，伴有或不伴有椎體與椎間盤交界處局部突出的骨贅；(2) 受累椎體的椎間隙寬度正常，無明顯椎間盤退變表現(xiàn)；(3) 椎間小關(guān)及骶髂關(guān)節(jié)無明顯關(guān)節(jié)面侵蝕、硬化或骨性強(qiáng)直。其中 2、3 條診斷標(biāo)準(zhǔn)為排除退行性變及強(qiáng)直性脊柱炎對該病診斷的干擾。學(xué)者 Arlet 等[23]認(rèn)為，Resnick 診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，可能導(dǎo)致部分早期 DISH 患者被漏診，因此提出以 3個椎體前外側(cè)緣骨化即可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到該病同時多存在脊柱外表現(xiàn)[6]，Utsinger 等[24]建議將 X 線顯示的外周骨贅形成也納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出2 個椎體前方骨贅形成并伴有對稱性外周關(guān)節(jié)明顯骨刺形成即可診斷 DISH。最近 Mader 等[25]希望征集不同專家意見以得到一個新的DISH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，但卻沒有得到回應(yīng)。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但 Resnick 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前為應(yīng)用最為廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、治療

1. 保守治療：大部分 DISH 患者臨床癥狀輕微，平時僅表現(xiàn)為頸部及腰背部酸痛感，無需特殊處理。有學(xué)者認(rèn)為 DISH 患者溫和的疼痛癥狀通常通過口服非甾體類抗炎藥可以予以緩解[26]。Utsinger 等[27]證明低中強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥結(jié)合局部熱敷可以緩解 DISH 患者疼痛癥狀。另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)手法按摩及針灸亦可明顯減輕患者臨床癥狀[28-29]。亦有學(xué)者提出 DISH 患者可以通過運(yùn)動治療明顯增加脊柱活動度，改善脊柱僵直及緩解腰背部疼痛癥狀[30]。上訴治療均以緩解癥狀為目的，目前尚無藥物能抑制或逆轉(zhuǎn)該病的自然進(jìn)程。

2. 手術(shù)治療：對于部分因特殊部位骨贅形成產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀的患者，保守治療通常無效，須行手術(shù)治療。如 DISH 患者因頸椎巨大骨贅壓迫前方食管、氣管而產(chǎn)生吞咽或呼吸困難，該類患者須及時行骨贅切除以解除壓迫癥狀[31]。另外，值得注意的是部分 DISH 患者在輕度創(chuàng)傷下即發(fā)生脊柱骨折并伴發(fā)脊柱不穩(wěn)而導(dǎo)致脊髓損傷。對于該類患者，須及時行手術(shù)治療，以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[32]。因此 DISH 需早期診斷，并對該類患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)，并控制與其發(fā)病相關(guān)疾病，減緩疾病進(jìn)程。對于一些嚴(yán)重脊柱改變的患者，更需告知其可能因微小創(chuàng)傷導(dǎo)致脊柱骨折的危險性，避免延誤診治。

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(本文編輯：馬超 )

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis with dysphagia as the main manifestation:1 case report

YANG Pu-sha ZHANG Chao, HE Qing, WEN Tian-yong, WANG De-li, WU Jian-hong, RUAN Di-ke. Department of Orthopedics, Navy General Hospital of CPLA, Beijing, 100048, PRC

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH ), also called Forestier’s disease, is characterized by calcifcation and ossifcation of ligaments and soft tissues, and its pathology is still uncertain. Most of the patients with DISH do not have serious clinical symptoms. Dysphagia caused by calcifcation or ossifcation in the cervical spine is a rare occurrence. A patient with DISH who had severe dysphagia due to ossifcation in the cervical spine was treated recently, whose clinical data was reported as following.

Hyperostogeny; Deglutition disorders; Neck pain; Ossifcation heterotopic

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.016

R681.5

100048 北京，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院骨科

阮狄克，Email: ruandikengh@163.com

2013-07-23 )