超聲內(nèi)鏡在胰腺假性囊腫治療中的進(jìn)展

孫利慧 王新 張筱茵

1第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（西安 710032）；2南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科（廣東深圳 518000）

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocysts，PPC）是胰管損傷，胰液外漏并積聚于胰腺及周圍，由肉芽組織及纖維組織形成囊壁包裹而成，內(nèi)無上皮細(xì)胞相襯，故稱為假性囊腫，多由急慢性胰腺炎、胰腺外傷、胰腺手術(shù)等引起。15%～25%的急性胰腺炎可并發(fā)PPC，20%～40%的慢性胰腺炎可并發(fā)PPC［1］。臨床表現(xiàn)與囊腫的大小、部位和并發(fā)癥有關(guān)，可無癥狀，也可出現(xiàn)腹痛、腹脹、納差以及出血、破裂、感染、門脈高壓、胃腸道梗阻、膽道梗阻等并發(fā)癥相關(guān)的癥狀。當(dāng)囊腫較小且無癥狀時可保守治療，但當(dāng)癥狀明顯、囊腫較大或短期內(nèi)快速增大，以及出現(xiàn)并發(fā)癥時，則需要及時治療。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)，尤其是超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）的發(fā)展，EUS引導(dǎo)下引流已廣泛應(yīng)用于PPC治療中。本文就EUS在PPC治療中的治療時機(jī)、適應(yīng)證、支架選擇、并發(fā)癥及處理等方面的進(jìn)展作一綜述。

1 引流時機(jī)及適應(yīng)證

1.1 囊腫形成時間EUS引導(dǎo)下引流術(shù)已成為PPC的主要治療方法之一，但引流時機(jī)尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為，PPC形成4周時可行EUS引導(dǎo)下引流。但多認(rèn)為PPC在4周內(nèi)有自行吸收的可能，且囊壁尚不成熟，引流可增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險；而PPC形成6周時自行吸收的可能性小，且囊壁成熟，引流效果最好。國外開展了一項前瞻性研究［2］，對有癥狀的PPC患者進(jìn)行連續(xù)超聲檢查，顯示隨著囊腫形成時間的延長，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸上升而自行吸收率逐漸下降，囊腫形成時間在6、12周內(nèi)和超過13周的自行吸收率分別為40%、10%和0%，而并發(fā)癥發(fā)生率分別為20%、46%和75%，因此認(rèn)為囊腫形成6周是引流的最佳時機(jī)。國內(nèi)學(xué)者董彬等［3］的結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

1.2 囊腫直徑通常認(rèn)為囊腫＞6 cm是引流的適應(yīng)證，此時自行吸收率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，而囊腫＜4 cm是自行吸收的預(yù)測因素。國內(nèi)有學(xué)者也認(rèn)為＜4 cm的囊腫自行吸收率可達(dá)90%，而＞6 cm的囊腫僅為20%。YEO等［4］研究發(fā)現(xiàn)，囊腫大小與手術(shù)治療的必要性相關(guān)，＞6 cm的囊腫和＜6 cm的囊腫中需要外科干預(yù)的比例分別為67%和40%。而NGUGEN等［5］認(rèn)為囊腫是否＞6 cm與自行吸收、外科干預(yù)及并發(fā)癥等無明顯關(guān)系。因此，是否行EUS引流與PPC直徑無絕對關(guān)系。

1.3 適應(yīng)證及禁忌證盡管目前存在諸多爭議，但通常認(rèn)為EUS引流的適應(yīng)證如下：（1）囊腫直徑在6 cm以上或短期內(nèi)迅速增大；（2）囊腫形成時間超過6周（或囊壁完全成熟）；（3）癥狀明顯或出現(xiàn)感染、出血、破裂、門脈高壓、胃腸道梗阻、膽道梗阻等并發(fā)癥。

除此之外，EUS引流還可用于無腔內(nèi)隆起性病變以及囊液含有壞死物質(zhì)的患者。KAHALEH等［6］在一項99例PPC患者的前瞻性研究中比較了傳統(tǒng)內(nèi)鏡引流和EUS引流的療效，有隆起且無門脈高壓的患者行傳統(tǒng)內(nèi)鏡引流，余患者行EUS引流，結(jié)果兩組的臨床成功率及并發(fā)癥發(fā)生率均沒有差別。另一項前瞻性隨機(jī)研究［7］表明，EUS組的技術(shù)成功率（100%）明顯高于非EUS組（33%），隨后非EUS組中10例患者（9例無隆起性病變和1例穿刺中出現(xiàn)嚴(yán)重出血）均成功行EUS引流。上述研究均間接表明不適合行傳統(tǒng)內(nèi)鏡引流的患者仍可行EUS引流。另外，囊內(nèi)壞死物質(zhì)的存在與復(fù)發(fā)率相關(guān)，對于含有壞死物質(zhì)的PPC患者，可行EUS引導(dǎo)下內(nèi)外聯(lián)合引流。SIDDIQUI等［8］對含有壞死物質(zhì)的PPC患者進(jìn)行研究，比較單獨(dú)支架置入和支架聯(lián)合鼻囊管引流兩組的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示后者的短期臨床成功率是前者的3倍，前者的囊腫吸收率低于后者，而梗阻率高于后者。另外，對于含有壞死物質(zhì)的患者還可行內(nèi)鏡下壞死物質(zhì)清理術(shù)。

EUS引導(dǎo)下PPC引流的禁忌證包括：囊性腫瘤、合并假性動脈瘤、與消化道壁之間的距離＞1 cm、凝血功能障礙和不能耐受麻醉的患者?？傊?，為了更加有效的引流，操作前需充分了解囊壁厚度、形成時間、囊腫直徑、是否存在并發(fā)癥，評估患者一般狀況以及對麻醉手術(shù)的耐受情況等。

2 操作方法

目前有兩種操作方法：“一步法”和“兩步法”。“一步法”：（1）插入治療型EUS，判斷囊腫位置、大小、囊壁厚度、與周圍組織毗鄰及血管分布情況，在避開血管且囊壁與消化道壁間的距離≤1 cm的部位選擇穿刺點(diǎn)；（2）在EUS引導(dǎo)下將穿刺針透過消化道壁穿刺囊腫，接負(fù)壓注射器抽吸適量囊液；（3）沿著穿刺針插入導(dǎo)絲，盡量使導(dǎo)絲在囊腔內(nèi)有一定盤旋，拔出穿刺針，使用球囊擴(kuò)張穿刺道至8～10 mm；（4）沿導(dǎo)絲置入支架和（或）鼻囊管?！皟刹椒ā保翰迦朐\斷性EUS，顯示囊腫位置、大小、血管分布情況，選擇合適的穿剌點(diǎn)；將穿刺針縮入外鞘內(nèi)，插入EUS管道，伸出針尖，將穿刺針穿入囊腔內(nèi)。如果穿刺困難，可使用高頻電切；將導(dǎo)絲沿著穿刺針插入囊腫內(nèi)，進(jìn)一步將外鞘刺入囊腔，依次拔出穿刺針、外鞘及EUS；送入治療型內(nèi)鏡，沿導(dǎo)絲將支架或鼻囊管管插入囊腫。所得囊液送檢，行生化、淀粉酶、脂肪酶、病原菌涂片和培養(yǎng)及藥敏試驗等檢查。現(xiàn)有“一步法”的交換設(shè)備（Navix）被用于EUS引流中［9］，因此，目前多采用“一步法”引流。

3 支架的選擇

3.1 支架類型目前用于EUS引導(dǎo)下PPC引流的支架包括雙豬尾塑料支架、全覆膜自膨式金屬支架（FCSEMS）和新型金屬支架（Nagi支架和Axios支架）。1998年初次報道了塑料支架用于PPC引流，多項研究顯示，EUS引導(dǎo)下塑料支架引流PPC的技術(shù)成功率為86%～98%［10-13］，臨床成功率為84%～98%［11-12，14］，不良事件發(fā)生率為 5%～31%［11-12，15］。由于塑料支架直徑較小，容易導(dǎo)致支架堵塞，需要再次治療，而置入多個支架可以降低堵塞率［16］。對于較小的囊腫（＜10 cm），EUS引導(dǎo)下置入2個塑料支架是有效的，而另一項針對巨大PPC患者的研究［17］顯示，2個塑料支架不是對所有患者均有效，且置入多個支架從技術(shù)來說是有難度的，而且是耗時的。

隨后FCSEMS用于PPC治療中，其較塑料支架直徑大，支架堵塞發(fā)生率降低，另外放置FCSEMS只需一步，操作時間較置入多個塑料支架明顯縮短。然而，支架移位及對囊壁和消化道壁的損傷從而導(dǎo)致的出血是FCSEMS較常見的并發(fā)癥。PENN等［18］的研究評估EUS引導(dǎo)下置入FCSEMS治療PPC患者的療效，結(jié)果顯示技術(shù)成功率為100%，臨床成功率為85%，支架移位率為15%，其中2例需要外科手術(shù)。另一項研究［19］評估FCSEMS在18例PPC患者中的作用，其中臨床成功率為78%，外科干預(yù)率達(dá)16%。

最近，一種雙蘑菇頭金屬支架（Axios支架）被用于PPC引流。其呈杠鈴狀，兩邊的凸緣結(jié)構(gòu)可以預(yù)防支架移位，目前有直徑為10和15 mm的兩種規(guī)格。其直徑較大可以更好的引流，同時還可行內(nèi)鏡下壞死物質(zhì)清理術(shù)。2012年ITOI等［20］首次在一項回顧性研究中評估了該支架在15例PPC患者中的療效，技術(shù)成功率和臨床成功率均為100%，僅1例患者（6.6%）出現(xiàn)支架移位，中位隨訪11個月后無囊腫復(fù)發(fā)。隨后的一些研究［21-22］也證實(shí)了該支架的療效。SHAH等［23］在一項多中心前瞻性研究中評估Axios支架在PPC治療中的結(jié)局，結(jié)果顯示技術(shù)成功率和臨床成功率分別為91%和93%，以及11例患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)。結(jié)果表明，Axios支架是有優(yōu)勢的，技術(shù)成功率和臨床成功率均超過90%，而且還可行內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)。該支架已于2013年獲得FDA批準(zhǔn)用于PPC引流。

另一種新型SEMS（Nagi支架）也已用于PPC治療中，其兩端的結(jié)構(gòu)可以防止支架移位和組織損傷。DHIR等［24］進(jìn)行了一項單中心前瞻性研究，評估其在47例有癥狀PPC患者中的療效，結(jié)果顯示技術(shù)成功率和臨床成功率較高，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.6%。一項澳大利亞的多中心研究［25］顯示，技術(shù)成功率為98%，早期臨床成功率為77%，早期并發(fā)癥發(fā)生率為21.1%和遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率為18.4%。總之，金屬支架在PPC引流中的技術(shù)成功率為86%～100%，臨床成功率為 77%～100%［12-13，18-20，22-28］，不良事件發(fā)生率為 0～24%［12，20，28-29］。

不同研究對塑料支架及金屬支架在PPC中的療效評價各異，一項納入230例PPC患者的研究［12］發(fā)現(xiàn)，塑料支架組和金屬支架組在技術(shù)成功率方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異（92%vs.98%），隨訪12個月發(fā)現(xiàn)，前者的囊腫吸收率低于后者（89%vs.98%），且前者并發(fā)癥發(fā)生率是后者的2.9倍。而一項納入17項研究［30］的薈萃分析認(rèn)為，塑料支架與金屬支架在PPC引流中的短期及長期臨床結(jié)局沒有差異。然而，不同支架類型之間是否有差異，仍有待進(jìn)一步研究。

3.2 支架直徑姚仁玲等［31］比較了7F與10F雙豬尾塑料支架在PPC中的療效，結(jié)果顯示與7F支架組相比，10F支架組囊腫吸收較快，住院時間短，而兩組的感染率和復(fù)發(fā)率相近。BANG等［14］比較了7F與10F塑料支架在非復(fù)雜性PPC中的療效，顯示支架特征與治療成功率無關(guān)。

4 支架或鼻囊管拔除指針

支架置入后，囊腫通常會快速縮小，但目前還沒有關(guān)于何時拔除支架或鼻囊管的共識。引流時間需根據(jù)囊腫的吸收情況、液化程度及感染等情況決定。引流時間過短容易導(dǎo)致引流不充分，復(fù)發(fā)率高，而引流時間過長，可能造成引流口延遲愈合或不愈合。CAHEN等［32］認(rèn)為支架放置＞6周是獲得臨床成功的獨(dú)立預(yù)測因素。ARVANITAKIS等［33］也認(rèn)為延長支架放置時間可降低復(fù)發(fā)率，支架移除組復(fù)發(fā)率為38.4%，而未移除支架組中沒有復(fù)發(fā)。相反，DHIR等［24］認(rèn)為使用FCSEMS 3周后取出支架是安全有效的。一般情況下，豬尾型支架的放置時間不宜超過12周，但也有報道［34］稱，雙豬尾支架可放置1年以上。

5 相關(guān)并發(fā)癥及處理方案

并發(fā)癥是引流中需要關(guān)注的問題，及時發(fā)現(xiàn)并恰當(dāng)處理是非常的重要。（1）出血是最常見的并發(fā)癥。盡管使用EUS引導(dǎo)，仍有1%～2%的患者出血［35］，可即時出現(xiàn)也可延遲出現(xiàn)。出血原因有很多，包括門脈高壓曲張靜脈破裂、誤穿血管或假性動脈瘤及支架損傷囊壁或消化道壁的血管等。操作中少量出血較常見，可內(nèi)鏡下止血，若出現(xiàn)嚴(yán)重出血（如穿刺到脾動脈或假性動脈瘤），多需外科治療或動脈栓塞。出血不僅增加了輸血幾率，也增加了急診外科手術(shù)的概率，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做到術(shù)前詳細(xì)評估，術(shù)中細(xì)心操作，術(shù)后密切監(jiān)測。（2）囊液黏稠和含有壞死物質(zhì)是感染的主要原因。不論是囊內(nèi)感染還是全身感染，均應(yīng)積極使用廣譜高效抗生素［36］，并根據(jù)囊液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，還可聯(lián)合經(jīng)鼻囊管甲硝唑沖洗，若無效，則考慮外科手術(shù)。（3）穿孔是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前較少見，多發(fā)生于囊壁與消化道壁之間距離較大時。若出現(xiàn)穿孔，首先內(nèi)鏡下將支架取出，鈦夾夾畢或縫合瘺口，無效時行外科手術(shù)。（4）堵塞的危險因素包括囊液黏稠、含有壞死物質(zhì)及支架直徑偏小等。發(fā)現(xiàn)支架堵塞時，可反復(fù)行內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)，還需使用抗生素，因為多半合并感染。另外，若在引流前發(fā)現(xiàn)囊液黏稠或含有壞死物質(zhì)時，可選擇支架聯(lián)合鼻囊管引流，經(jīng)鼻囊管灌洗，降低囊液黏稠度，從而減少堵塞的發(fā)生。（5）傳統(tǒng)金屬支架容易造成支架移位，隨著新型支架的出現(xiàn)，如Axios支架，其兩端的凸緣結(jié)構(gòu)可以防止支架移位，若證實(shí)支架移位，可內(nèi)鏡下調(diào)整或更換支架。

6 結(jié)語

目前對于PPC患者如何選擇最佳治療方案仍缺乏指南。多項研究表明EUS引流PPC的療效顯著且安全性好，是一項非常好的技術(shù)，因此被廣泛的運(yùn)用于PPC治療中。與置入塑料支架相比，使用金屬支架，尤其是新型金屬支架的臨床成功率似乎更高，但不同研究對塑料支架及金屬支架的PPC引流效果評價各異，而且引流時機(jī)及引流持續(xù)時間尚無定論，仍有待進(jìn)一步研究。

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