超聲在診斷節(jié)育器異位宮外中的應用價值

苑會晶，郭良云，胡萍

（1.江西省婦幼保健院產(chǎn)科；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院,南昌330006）

放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是國內(nèi)育齡期婦女的主要避孕措施， 中國是世界上使用IUD 最多的國家，約有1 億多的婦女使用IUD，占全世界使用總數(shù)的80%[1]。宮內(nèi)IUD 可導致子宮出血、感染、穿孔及IUD 異位等并發(fā)癥， 其中IUD 異位于宮外是放置節(jié)育器最嚴重的并發(fā)癥之一，可引起臟器損傷、穿孔、梗阻及結(jié)石等較為嚴重的疾病[2]，因此早期診斷及早期治療具有重要的臨床意義。 本研究回顧性分析24 例IUD 異位于宮外的超聲聲像圖特點，探討超聲在診斷IUD 異位宮外中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009 年1 月-2019 年1 月在南昌大學第二附屬醫(yī)院行超聲檢查及手術(shù)證實的IUD 異位宮外患者24 例，年齡27-71 歲，平均（36.41±11.74）歲；24 例患者共置入IUD 26 枚，14 例為T 型，12 例為O 型；放置時間3-41 年，平均（9.3±3.7）年。 納入標準：所有患者均在南昌大學第二附屬醫(yī)院行婦科超聲檢查及手術(shù)治療， 有完整超聲檢查及手術(shù)資料。 15 例臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛或不適，2 例表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿，2 例表現(xiàn)為解膿血便，2 例表現(xiàn)為腹痛、腹脹及嘔吐，3 例無明顯不適在體檢時發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22 型、Philips HD7 型、西門子Sequoia512 型及GE E8 型超聲診斷儀，腹部探頭頻率1.0～5.0 MHz，陰道探頭頻率4.0～10.0MHz。 患者取仰臥位，充分暴露下腹部，適當充盈膀胱，探頭置于下腹部行縱向、橫向及斜向等多方位掃查。 陰道檢查時先排空膀胱，探頭套避孕套，患者取截石位，墊高臀部，在探頭頂端涂一次性無菌耦合劑，緩慢送至陰道后穹隆。 常規(guī)觀察子宮及卵巢大小、 形態(tài)、 內(nèi)部回聲及宮內(nèi)IUD 等情況，再依次仔細尋找子宮直腸窩、直腸、子宮角、膀胱及腹腔內(nèi)IUD 情況， 發(fā)現(xiàn)異位IUD 后記錄其類型、大小、形態(tài)、位置及其與周圍組織的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 24 例患者手術(shù)取出IUD 26 枚，包括宮外IUD 24 枚及宮內(nèi)IUD 2 枚。 24 枚宮外IUD的分布位置:子宮直腸窩10 枚(圖1)；腹腔內(nèi)5 枚(圖2)，其中2 枚異位于腸管間，2 枚異位于小腸引起腸管狹窄，腸管擴張、積液積氣，1 枚嵌于腹壁肌層；4 枚異位于子宮角并局部包裹形成(圖3);2 枚異位膀胱并形成膀胱結(jié)石(圖4)；2 枚異位于直腸嵌入直腸前壁(圖5);1 枚異位子宮膀胱窩；另外2例患者同時合并宮內(nèi)IUD。 24 枚宮外IUD 中包括T 型13 枚及O 型11 枚，IUD 類型與異位部位見表1。

表1 異位宮外IUD 的部位與類型

圖1 異位于子宮直腸窩的O 型IUD。A 縱切面子宮直腸窩見半環(huán)形強回聲(箭頭)；B.橫切面表現(xiàn)為兩個相距30mm 的點狀強回聲，后伴彗星尾征(箭頭)。CX：子宮頸

圖2 異位于腹腔的O 型IUD。A 縱切面腹腔內(nèi)見寬約25mm 的環(huán)形強回聲(箭頭)；B 橫切面表現(xiàn)為兩個相距25mm 的點狀強回聲，后伴彗星尾征(箭頭)。UT：子宮；BL：膀胱

圖3 異位于子宮角的T 型IUD。左側(cè)子宮角見點狀強回聲，后伴彗星尾征(箭頭)。UT：子宮

圖4 A 異位于膀胱的T 型IUD 并膀胱穿孔及結(jié)石形成。表現(xiàn)為節(jié)育器一端嵌入膀胱壁，一端位于膀胱腔內(nèi)（細箭頭)，節(jié)育器上團狀強回聲，后伴聲影(粗箭頭)。B 異位于膀胱的O 型IUD 并結(jié)石形成。表現(xiàn)為膀胱一側(cè)壁上環(huán)形強回聲內(nèi)團狀強回聲，后伴聲影，呈“花籃征”。BL：膀胱

2.2 超聲診斷符合率 24 例患者中21 例超聲所見與手術(shù)結(jié)果完全符合， 超聲診斷符合率87.5%；3例出現(xiàn)漏診，漏診率12.5%，漏診病例均異位于腹腔，其中2 例異位于腹腔腸管間，另1 例異位于腸管內(nèi)合并腸道梗阻。 其中異位于子宮直腸窩、膀胱及子宮角等近子宮壁處的19 例患者超聲診斷結(jié)果與手術(shù)所見完全相同，診斷符合率100%；而遠離子宮壁處的5 例腹腔內(nèi)IUD 異位只有2 例超聲所見與手術(shù)結(jié)果相符，診斷符合率40%。

3 討論

3.1 節(jié)育器異位宮外的類型及臨床表現(xiàn) IUD 的正常位置在宮腔內(nèi)，上端位于子宮底部，任何原因?qū)е翴UD 偏離宮腔內(nèi)的正常位置稱為異位。 通常根據(jù)IUD 與子宮的位置關(guān)系把節(jié)育器異位分為3類：⑴不全異位，IUD 部分嵌入子宮肌層。⑵完全異位,IUD 完全嵌入子宮肌層。 ⑶異位于宮外，IUD 完全穿透子宮漿膜層，處于盆腔或腹腔中。 IUD 異位于宮外較為少見， 占節(jié)育器異位的1.2%[3]，IUD 可向前異位于膀胱及子宮膀胱窩， 向后異位于子宮直腸窩及直腸， 向上異位于腹腔及向子宮兩側(cè)異位于子宮角。文獻報道[4]IUD 向前異位于膀胱最常見（53.1%），其后依次為向后異位（23.3%）、向上異位（18.7%）及向兩側(cè)宮角異位（4.9%）。 本研究中向后異位最常見（50%），其次為向上異位（20.8%）及向兩側(cè)宮角異位（16.7%）,而向前異位最少見（12.5%），可能與IUD 異位于膀胱癥狀明顯，診斷相對較為容易， 大部分病例在地方醫(yī)院已經(jīng)診斷和治療有關(guān)。 IUD 種類多樣，按形狀包括O 型、T 型、宮型、V 型及鏈條狀等，但異位于宮外的IUD 絕大多數(shù)為T 型及O 型，本研究中24 枚全部為O 型及T型IUD， 其中T 型13 枚 （54.2%），O 型11 枚（45.8%），與文獻報道一致[5]。 其原因為：⑴T 型IUD 形狀特殊，縱臂較長，橫臂較短，極易嵌頓并形成慢性切割； ⑵O 型IUD 是傳統(tǒng)的節(jié)育器， 應用時間長，價格便宜，節(jié)育效果較好，是廣大育齡婦女尤其是農(nóng)村婦女的首要選擇。 節(jié)育器異位宮外的患者大多數(shù)表現(xiàn)為下腹部隱痛不適， 異位于膀胱時表現(xiàn)為尿頻、尿急及尿痛等膀胱刺激癥，異位于腸道時表現(xiàn)為大便形狀的改變及解膿血便， 合并腸道梗阻時可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、嘔吐及停止排便排氣等急腹癥表現(xiàn)。

圖5 異位于直腸的T 型IUD，宮內(nèi)及宮外同時存在IUD。A 表現(xiàn)長約20mm 的條形強回聲，一端嵌入直腸壁（長箭頭），一端位于盆腔內(nèi)（短箭頭)；B 橫切面表現(xiàn)點狀強回聲，后伴彗星尾征(箭頭)；C 宮內(nèi)及宮外節(jié)育器回聲（箭頭）。BL：膀胱；UT：子宮

圖6 異位于腹腔的O 型IUD并腸道梗阻CT 圖像，腹腔內(nèi)環(huán)形高密度影（箭頭）及腸管擴張積液

3.2 節(jié)育器異位子宮外的超聲表現(xiàn) 直接征象：有放置宮內(nèi)IUD 史， 宮內(nèi)未見IUD 回聲， 子宮直腸窩、 膀胱、 子宮角或腹腔等宮外部位可見IUD 回聲；節(jié)育器超聲特征：O 型IUD 縱切面表現(xiàn)為環(huán)形或半環(huán)形強回聲，橫切面為兩個相距25-35mm 的點狀強回聲，后伴彗星尾征（圖1,2）；T 型IUD 縱切面表現(xiàn)為長約20-30mm 的條形強回聲，后伴彗星尾征， 橫切面表現(xiàn)為點狀強回聲， 后伴彗星尾征（圖5）；膀胱或腸道穿孔：表現(xiàn)為IUD 部分嵌入膀胱或腸壁，一端位于膀胱或腸道，另一端位于盆腔或腹腔（圖4，5）；合并膀胱結(jié)石：表現(xiàn)為膀胱一側(cè)壁上可見環(huán)形強回聲或條形強回聲， 局部附著團狀強回聲，后伴聲影，不隨體位改變移動；O 型IUD合并結(jié)石時可呈典型的“花籃征”（圖4）；合并腸梗阻：表現(xiàn)IUD 近段腸管蠕動增強、擴張及積氣積液（圖6）；多節(jié)育器：非常少見，多有2 次以上的IUD放置史， 表現(xiàn)為宮內(nèi)及宮外均可見IUD 回聲 （圖5）。

3.3 節(jié)育器異位宮外的漏診原因 IUD 異位于子宮直腸窩、膀胱及子宮角等近子宮壁處具有膀胱、子宮及卵巢等較為良好的透聲窗，超聲容易發(fā)現(xiàn)，而異位于腹腔等遠離子宮壁處易受腸氣干擾、透聲差，容易漏診；本研究中近子宮壁處的19 例患者超聲診斷結(jié)果與手術(shù)所見完全相同， 診斷符合率100%；而遠離子宮壁處的5 例腹腔內(nèi)IUD 異位只有2 例超聲所見與手術(shù)結(jié)果相符， 診斷符合率僅40%， 說明超聲在近子宮壁處宮外IUD 異位診斷中具有重要的價值， 而對于遠離子宮壁的腹腔IUD 異位診斷較為困難。另外以下幾點也是節(jié)育器異位宮外的漏診原因： 宮內(nèi)及宮外同時存在IUD,宮內(nèi)IUD 的存在容易忽視腹腔內(nèi)IUD 的診斷。 本研究中2 例患者有2 次宮內(nèi)節(jié)育器置入病史，宮內(nèi)及宮外同時存在IUD,其中1 例漏診，因此詳細的病史詢問能夠為宮外IUD 異位的診斷提供重要的線索； 患者年齡大，IUD 放置時間長， 容易忽視IUD 宮外異位的診斷； 本研究中1 例72 歲的老年患者，置入IUD 40 多年，平時無任何臨床癥狀，子宮內(nèi)未見IUD 回聲， 在行X 檢查時意外發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)IUD 存在， 因此IUD 置入術(shù)后應定期復查婦科超聲以明確IUD 的位置；宮內(nèi)未見IUD 時，應依次仔細掃查膀胱、子宮直腸窩、子宮角及腹腔等部位有無IUD 的存在， 發(fā)現(xiàn)異常情況應及時處理以免造成不必要的損害；合并腸道梗阻，腸道梗阻時腸管擴張，腸道積氣積液，透聲條件差，腹腔范圍廣，尋找IUD 節(jié)育困難， 本研究中有1 例患者以腸道梗阻就診，超聲檢查出現(xiàn)漏診，CT 檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)圓形IUD（圖6），因此對于懷疑腹腔IUD 異位導致的腸道梗阻應該聯(lián)合X 線或CT 檢查，并對比其檢查結(jié)果進行仔細探查。

總之， 超聲在診斷IUD 異位宮外中具有重要的臨床價值，可準確診斷子宮直腸窩、子宮角、直腸及膀胱等近子宮壁處節(jié)育器異位， 并明確IUD的位置、類型、與周圍組織的關(guān)系及其并發(fā)癥等情況， 有助于及時發(fā)現(xiàn)和處理宮內(nèi)節(jié)育器放置后出現(xiàn)的異常情況， 并對宮內(nèi)節(jié)育器的異位做出快速處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生[6]。 但對于遠離子宮壁的腹腔內(nèi)節(jié)育器異位診斷較為困難。IUD 異位于宮外較為少見[7]，本研究病例數(shù)有限，對于如何提高腹腔內(nèi)IUD 異位的診斷準確率仍需要今后更多的病例經(jīng)驗總結(jié)。