PPD 在學校師生肺結(jié)核篩查的結(jié)果分析

歐書強，鄧勇，李潤萍，王艷華，鐘杰，李朝亮，陶學萍，沈云輝

（1.江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng)337000；2.江西省萍鄉(xiāng)市疾病預防控制中心，萍鄉(xiāng)337000；3.江西省萍鄉(xiāng)市安源區(qū)健康教育中心，萍鄉(xiāng)3370004；4.江西省萍鄉(xiāng)市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)衛(wèi)計委，萍鄉(xiāng)337000）

目前學校肺結(jié)核疫情引起了政府、 學校、學生、家長、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的多方關(guān)注，到底學校結(jié)核分枝桿菌感染的情況如何， 有何特點， 如何防治，都有待進一步了解。2018 年秋季本地某中學出現(xiàn)了肺結(jié)核的聚集性病例，在衛(wèi)生健康、教育等行政部門領(lǐng)導下，疾控中心、定點醫(yī)院介入，除處理好現(xiàn)患病例外，還通過PPD 實驗、接觸史、癥狀篩查等進行全校普查， 發(fā)現(xiàn)了學校結(jié)核分枝桿菌感染的現(xiàn)狀以及特點， 本研究通過重點分析PPD 篩查在學校肺結(jié)核分枝桿菌感染防控中的意義，為學校結(jié)核病防控提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 萍鄉(xiāng)市某中學是一所完全中學，位于萍鄉(xiāng)市城區(qū)，面向全市招生，設(shè)有初中、高中兩個中學部，全校共有師生3154 人。 教室分布：高三年級單獨一棟教學樓，其余年級在另外的教學樓。住宿情況：部分住宿，住宿多數(shù)按班級同住,少數(shù)不同班級混?。淮蠖鄶?shù)走讀。 在發(fā)現(xiàn)1 例確診肺結(jié)核病例后對全校進行普查最終篩查出13 例新的肺結(jié)核病例，全部為高三學生，罹患率3.61%。病例分散在一棟教學樓的高三年級6 個班； 走讀生與住宿生中均有病例，5 例住宿病例分散在5 個寢室；痰抗酸染色陽性1 例, 經(jīng)纖支鏡刷洗液檢測TB DNA 陽性2 例。

1.2 方法 對該中學的2954 名師生 （占實有人數(shù)的93.65%），進行接觸史與發(fā)熱、咳嗽咳痰等癥狀初篩。對有密切接觸史和/或狀者進一步進行PPD、痰TBDNA、TSPOT 等檢查，按照中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會WS288-2017<<肺結(jié)核診斷>>標準1 進行診斷。 對沒有密切接觸史與癥狀者進行PPD 試驗篩查， 試劑采用 國藥準字S10960019， 北京祥瑞生物制品公司生產(chǎn)的結(jié)核菌素純蛋白衍生物注射液，規(guī)格50iu/ml.支，5 支/盒。由專業(yè)護士進行皮試，取PPD 皮試液0.1ml 在橈側(cè)皮試點進行皮內(nèi)注射，72h 統(tǒng)一由專業(yè)醫(yī)護人員觀察皮丘直徑和反應，學生皮丘直徑≥15mm 和/或有水皰、 教師皮丘直徑≥20mm 和/或有水皰為強陽性。 然后統(tǒng)計各年級、教師的篩查人數(shù)、性別、強陽性人數(shù)， 對PPD 強陽性師生性別、 教師與各年級PPD 強陽性率、PPD 強陽性教師所教學生的PPD強陽性率進行比較，并進行卡方檢驗，計算P 值。

2 結(jié)果

2.1 教師與各年級學生強陽性情況 在篩查的師生中有PPD 強陽性師生116 人， 陽性率3.926%。強陽性率依次為教師9.03%、 九年級學生6.22%、七年級學生4.8%、高三年級學生3.8%、高一年級學生2.81%、高二年級學生2.51%、八年級學生0.88%。 具體見表1。

表1 某中學PPD 實驗篩查結(jié)果

2.2 肺結(jié)核病例中的PPD 強陽性率與T-SPOT 陽性率結(jié)果比較 對7 例同時具有PPD 與T-SPOT結(jié)果的肺結(jié)病例中的PPD 強陽性率與T-SPOT 陽性率進行比較無差異。 見表2。

表2 肺結(jié)核病例的PPD 強陽性率與T-SPOT 陽性率Fisher 精確檢驗比較表(n)

2.3 教師PPD 強陽性率與各年級學生強陽性率比較 教師、九年級學生、七年級學生PPD 強陽性率較高， 教師與九年級學生、 七年級學生比較無差異，與其他年級學生比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 教師PPD 強陽性率與各年級學生PPD 強陽性率比較

2.4 PPD 強陽性男女性別比較 PPD 強陽性女生比率明顯高于男生，兩者比較有顯著差異。見表4。

2.5 PPD 強陽性教師所教學生的PPD 強陽性率與PPD 非強陽性教師所教學生的PPD 強陽性率比較PPD 強陽性教師所教學生的PPD 強陽性率明顯高于PPD 非強陽性教師所教學生的PPD 強陽性率。 見表5。

表4 學生和教師男女PPD 陽性率情況

表5 PPD 強陽性率與非強陽性教師所教學生PPD 強陽性比較

3 討論

我國是個肺結(jié)核高負擔國家,尤其是合并艾滋病、糖尿病[1-3]等疾病患者更加容易合并肺結(jié)核，學校肺結(jié)核患病率曾經(jīng)較社會人群更低,趙淑娟等報告2008-2012 年間北京市大興區(qū)學生肺結(jié)核發(fā)病率較一般人群低，而且逐年降低[4]，且多是散發(fā)病例，沒有引起足夠警惕。 但自2017 年湖南省桃江縣學校肺結(jié)核疫情發(fā)生后， 部分省市也陸續(xù)發(fā)生了學校肺結(jié)核疫情[5,6]，引起了政府、疾控中心、學校、醫(yī)療機構(gòu)的高度重視。

從本市某中學高三年級學生PPD 篩查結(jié)果看，14 例PPD 強陽性學生中, 發(fā)現(xiàn)5 例肺結(jié)核患者，占PPD 強陽性學生的35.71%，比率較高；并對確診肺結(jié)核患者同宿舍的學生進行更為詳細的檢查，目前尚未發(fā)現(xiàn)感染肺結(jié)核者。 將均有結(jié)果的患者PPD、TSPOT 進行比較， 其中PPD 強陽性5 例，PPD 陰性2 例，T-SPOT 均陽性7 例,使用Fisher 精確檢驗，P 值：0.192，沒有差異，提示PPD 實驗在篩查結(jié)核分枝桿菌感染者時是有效輔助診斷方法，可以作為肺結(jié)核流行病學調(diào)查、 學校體檢篩查等簡易手段，通過篩查可以及時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病例，從而有效控制肺結(jié)核在學校的傳播,避免疫情發(fā)生。

雖然高三年級PPD 強陽性的學生比率不高，但是肺結(jié)核惟患率高，呈聚集現(xiàn)象。 在張敦熔主編的《現(xiàn)代結(jié)核病學》的結(jié)核病控制章節(jié)就結(jié)核分枝桿菌感染與發(fā)病論述了結(jié)核菌毒力強， 機體的T細胞功能下降時發(fā)病， 這證明高三年級學生的T細胞功能確實有下降，抗衡不了結(jié)核菌的毒力，使得結(jié)核病發(fā)生。 熊漢鵬等主編的《結(jié)核病學》有關(guān)結(jié)核病免疫學診斷章節(jié)中提到： 結(jié)核病免疫特征總的來說是細胞免疫功能低下， 致敏T 細胞產(chǎn)生淋巴因子少， 解釋了高三學生PPD 強陽性率反而更低的原因：淋巴因子減少，與PPD 的免疫反應減弱，導致血管通透性減小，單核細胞在 結(jié)核菌素注射部位浸潤、積聚減弱，產(chǎn)生硬結(jié)反應弱或者無。

教師由于一般教多個班級， 而本次篩查出菌陽的學生分散在高三的各個班級， 因此在不同班級講課時接觸結(jié)核桿菌的概率就更大， 從而導致PPD 強陽性率最高。 如果教師感染了結(jié)核分枝桿菌沒有發(fā)病而堅持上課， 不斷講課會排除大量含結(jié)核分枝桿菌的微滴核被學生吸入， 進一步使得學生感染結(jié)核分枝桿菌。

從PPD 強陽性學生的性別比較來看， 女生明顯多于男生，兩者比較，P 為0.000，有顯著差異，這跟首發(fā)病例為女生，女生接觸更為密切，感染結(jié)核分枝桿菌者沒有癥狀，進一步更大范圍接觸女生，造成更多女生感染。

通過對該中學2954 名師生的PPD 實驗篩查發(fā)現(xiàn)教師的PPD 強陽性率最高， 其次是九年級學生、 七年級學生的PPD 強陽性率較高， 教師PPD強陽性率與九年級學生、 七年級學生PPD 強陽性率比較無差異， 但與多數(shù)年級學生PPD 強陽性率比較有顯著差異，這如何解釋，還有待進一步觀察研究。