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    終末期腎病患者腹膜透析后血清瘦素、超敏C 反應(yīng)蛋白水平和機(jī)體脂肪含量改變*

    2020-03-27 11:17:14葉瑾方衛(wèi)東曾國(guó)勇
    江西醫(yī)藥 2020年3期
    關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng)狀況腎臟腎病

    葉瑾,方衛(wèi)東,曾國(guó)勇

    (江西省贛州市人民醫(yī)院,贛州341000)

    ESRD 是一種嚴(yán)重的腎臟疾病,臨床會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血、疲勞、高血壓等癥狀[1,2]。 ESRD 患者的腎功能會(huì)受到極大的影響, 目前最主要的治療方法是血液凈化和腎臟移植術(shù)[3,4]。但由于我國(guó)的腎源緊張,加之腎臟移植手術(shù)費(fèi)用昂貴,PD、HD 成為治療ESRD 的主要方法。HD 利用彌散在對(duì)流作用,通過(guò)血液透析機(jī)來(lái)清除血液中的毒性物質(zhì)、 多余的水分。 HD 能部分代替腎功能,清除血液中的有害物質(zhì),糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂,維持酸堿平衡,從而維持患者生命,提高生存質(zhì)量[5,6]。PD 是把一根管子置入病人的腹腔內(nèi), 從管子外端注入特殊的腹膜透析液到腹腔內(nèi)與血液進(jìn)行交換來(lái)清除毒素。 依靠PD 清除體內(nèi)毒素,脫去多余水分,糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,達(dá)到血液凈化的目的,讓病人的生活質(zhì)量得到保證[7]。 本文觀察ESRD 患者PD 后LEP、hs-CRP 水平和BFM 改變?cè)u(píng)估PD 的可靠性。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2017 年5 月-2019 年4 月我院ESRD 開(kāi)始行PD 或HD 的患者42 例, 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(21 例)和觀察組(21 例)。其中對(duì)照組男13 例,女8 例;年齡29~67 歲,平均年齡(45.61±3.28)歲;類型:高血壓腎病4 例,慢性腎小球腎炎腎病11 例,糖尿病腎病6 例。觀察組男14 例,女7 例;年齡30-69 歲,平均年齡(46.29±3.76)歲;類型:高血壓腎病3 例,慢性腎小球腎炎腎病12 例,糖尿病腎病6 例。兩組一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著)[8]: ⑴有或無(wú)慢性腎臟病史; ⑵腎小球?yàn)V過(guò)率或eGFR<15ml/min/1.73m2,殘余腎功能每周Kt/V<2.0。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴經(jīng)我院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn);⑵患者及家屬簽署知情同意書(shū);⑶行PD 或HD治療,并同意進(jìn)行脂肪CT 掃描;⑷符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴年齡<20 歲者; ⑵即使進(jìn)行透析治療預(yù)期生存期仍<6 個(gè)月者; ⑶明顯的肝腎或心功能衰竭、意識(shí)障礙者;⑷并發(fā)腫瘤、嚴(yán)重感染、其它自身免疫性疾病;⑸近期有明顯外傷及手術(shù)史。

    1.5 方法 仔細(xì)詢問(wèn)并記錄基礎(chǔ)資料如年齡、性別、體重、腎臟疾病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心血管疾?。òü谛牟?、充血性心衰、卒中、周圍血管疾?。?、吸煙、飲酒。 對(duì)照組患者稱重、抽水,給患者行造瘺手術(shù), 透析機(jī)設(shè)置好透水量并接好管子,開(kāi)始透析。 觀察組患者先行局部麻醉,取患者仰臥位, 在恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)偏右處將皮膚切開(kāi)0.5-1cm 并切開(kāi)腹膜, 將透析管送至膀胱直腸窩處。在皮下、肌層外,離切口2-3cm,作一皮下隧道,將透析管穿出腹壁,分別固定好兩個(gè)滌綸絨套環(huán),關(guān)閉腹壁。

    1.6 觀察指標(biāo) ⑴在治療前后采用ELISA 方法檢測(cè)血清hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ、LEP、ADPN 水平;⑵營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估采用以下四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分:0-2分:體重喪失程度,食欲減退程度,皮下脂肪和肌肉容量;:1-2 分:重度營(yíng)養(yǎng)不良;3-5 分:輕中度營(yíng)養(yǎng)不良;6-8 分:正常營(yíng)養(yǎng);⑶治療前后行腹部CT掃描測(cè)量BFM:采取仰臥位,雙上肢放置于頭頂,層厚為12mm, 曝光時(shí)間3-11s, 球管放射線量1.12msV。通過(guò)計(jì)算機(jī)后期處理計(jì)算出腹壁厚度及內(nèi)臟厚度。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0 分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t 檢驗(yàn),P<0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 比較兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平治療前兩組hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平均顯著降低,觀察組降低更多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    2.2 比較兩組治療前后LEP、ADPN、BFM 變化 治療前后兩組ADPN 的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05); 治療前兩組BFM、LEP 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組BFM、LEP 均降低且觀察組降低更多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    2.3 比較兩組治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分 治療前兩組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

    3 討論

    表1 比較兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平(n,±s)

    表1 比較兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平(n,±s)

    注:與治療前比較aP<0.05,bP<0.05

    組別 n hs-CRP(mg/L)治療前 治療后IL-6(pg/ml)治療前 治療后TNF-ɑ(ng/mL)治療前 治療后對(duì)照組觀察組t p 21 21 14.29±1.58 14.22±1.54 0.145 0.885 10.29±1.23a 8.14±0.79ab 6.740 0.000 41.26±4.83 42.01±4.12-0.541 0.591 38.21±3.96a 34.22±3.21ab 4.486 0.000 45.97±4.71 46.08±4.61-0.076 0.939 41.29±4.86a 37.51±3.28ab 2.954 0.005

    表2 比較兩組治療前后LEP、ADPN、BFM 變化(n,x±s)

    表3 比較兩組治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分

    腎臟疾病一旦發(fā)展到了終末期, 就會(huì)失去排毒排水的能力, 這時(shí)可借助透析的方法來(lái)排毒排水[9,10]。HD 和PD 都是ESRD 的替代療法,兩者利用相同的工作原理替代部分腎臟功能來(lái)清洗腎臟。只不過(guò)HD 是直接將血液導(dǎo)出利用透析機(jī)替代腎臟功能,PD 是利用覆蓋在腹腔內(nèi)壁及臟層上的薄膜替代腎臟功能[11,12]。

    BFM 是人體含有脂肪的總量, 反映人體內(nèi)脂肪含量的多少。 隨著PD 的開(kāi)展, 人們發(fā)現(xiàn)ESRD患者的機(jī)體脂肪量會(huì)逐漸增加。 有研究顯示,脂肪組織是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和代謝的內(nèi)分泌器官,過(guò)量的脂肪堆積會(huì)引起肥胖導(dǎo)致一系列疾病[13]。內(nèi)臟脂肪量的逐漸堆積會(huì)分泌各種各樣的細(xì)胞因子,從而可能降低患者生存率。 從這個(gè)角度來(lái)說(shuō),內(nèi)臟脂肪量的改變是一個(gè)預(yù)測(cè)腹膜透析患者生存率的可靠的指標(biāo)[14]。 本文兩組患者治療前BFM 無(wú)顯著差異,治療后兩組BFM 均降低且觀察組降低更多,表明PD 可有效改善患者BFM,提高生存率。

    LEP 和ADPN 是分別具有致動(dòng)脈粥樣硬化和抗動(dòng)脈粥樣化特性的脂肪因子[15,16]。 ADPN 占血漿總蛋白的0.01%,能抑制肝臟的糖生成,是機(jī)體的脂質(zhì)代謝和血糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中的重要調(diào)節(jié)因子。 ADPN 主要在腎臟降解和排出,與腎功能呈反比,可以減輕炎癥反應(yīng)和血管損害[17]。 LEP 作用于下丘腦的代謝調(diào)節(jié)中樞抑制食欲, 減少能量攝取從而抑制脂肪合成。LEP 主要功能是對(duì)能量平衡及體重進(jìn)行調(diào)節(jié), 其水平升高與人體脂肪重量成正比。 LEP 還參與了能量平衡的調(diào)節(jié),LEP 水平增高是尿毒癥患者腎功能衰竭的危險(xiǎn)標(biāo)志物[18]。治療前后兩組ADPN 無(wú)顯著差異,表明HD、PD 都不能改善患者ADPN 水平。 治療后兩組LEP 均降低且觀察組降低更多,表明PD 較HD 能更好地清除患者體內(nèi)LEP。

    CRP 是一種炎癥反映的時(shí)相蛋白, 其水平與冠脈、 腦動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈粥樣硬化的存在和嚴(yán)重性有明顯相關(guān)性, 同時(shí)ADPN 水平的下降與CRP升高有關(guān),對(duì)行PD 的患者是一個(gè)重要的、獨(dú)立的心血管事件和生存的預(yù)測(cè)因子[19]。慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)的提出使ESRD 患者的炎癥反應(yīng)受到重視,ESRD 患者體內(nèi)hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平會(huì)顯著高于正常值,可作為反應(yīng)ESRD 患者機(jī)體炎癥狀態(tài)水平[20]。 表1 顯示治療后兩組hs-CRP、IL-6、TNFɑ 水平均顯著降低,觀察組降低更多,表明PD 可有效改善ESRD 患者體內(nèi)hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平,減輕炎癥反應(yīng)。 微炎癥還與ESRD 患者的常見(jiàn)并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān), 炎癥因子會(huì)抑制合成代謝從而抑制食欲致患者營(yíng)養(yǎng)不良[21,22]。 本文采用四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分, 治療后觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分高于對(duì)照組,表明PD 可有效改善ESRD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

    綜上,PD 和HD 是目前治療ESRD 的常用方法,PD 較之HD 在改善患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ、LEP、營(yíng)養(yǎng)狀況方面更具優(yōu)勢(shì),但兩種方法對(duì)于ADPN 水平都沒(méi)起到改善作用。

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