B超定位穿刺聯(lián)合輸尿管鏡治療尿道損傷的應(yīng)用價(jià)值

戴銀燕 趙崢嶸

（1廣東省清遠(yuǎn)市慢性病防治醫(yī)院 清遠(yuǎn)511518；2廣東省清遠(yuǎn)市連南瑤族自治縣人民醫(yī)院 連南513300）

尿道損傷是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)損傷，多發(fā)生于男性青壯年時(shí)期，占全部患者的97%以上[1]。男性尿道解剖學(xué)構(gòu)造特殊，由生殖膈分為前后兩部分，前尿道即海綿體尿道，以球部損傷多見(jiàn)，后尿道包括前列腺部和膜部，多由骨盆骨折所致。尿道損傷后若未及時(shí)治療，可對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。尿道會(huì)師術(shù)是臨床治療尿道損傷的常用手段，但開(kāi)放性尿道吻合術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡逐漸在尿道疾病的臨床治療中廣泛應(yīng)用[2]。本文旨在探討B(tài)超定位穿刺聯(lián)合輸尿管鏡治療尿道損傷的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月～2017年10月收治的尿道損傷患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各20例。研究組年齡29～48歲，平均年齡（38.22±8.41）歲；致傷原因：騎跨傷3例，擠壓傷16例，醫(yī)源性損傷1例；疾病類(lèi)型：前尿道損傷11例，后尿道損傷9例。對(duì)照組年齡30～52歲，平均年齡（41.43±8.94）歲；致傷原因：騎跨傷4例，擠壓傷14例，醫(yī)源性損傷2例；疾病類(lèi)型：前尿道損傷8例，后尿道損傷12例。兩組患者年齡、致傷原因、疾病類(lèi)型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為男性，且有明確外傷史；（2）存在排尿困難、尿痛、尿急和尿道外口溢血等臨床癥狀；（3）門(mén)診診斷性導(dǎo)尿失敗，具備手術(shù)指征；（4）患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性尿道損傷者；（2）嚴(yán)重骨盆骨折伴有移位者；（3）合并有肝、腎、脾、胃等腹腔內(nèi)臟器損傷者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 行開(kāi)放性尿道吻合術(shù)。硬膜外麻醉，取截石位，下腹部正中切口，顯露膀胱并切開(kāi)，吸盡其內(nèi)尿液。經(jīng)尿道內(nèi)口向尿道遠(yuǎn)端插入導(dǎo)尿管，顯露尿道近側(cè)斷端。作會(huì)陰部倒U形切口，暴露尿道球海綿體肌，縱行切開(kāi)球海綿體肌，顯露尿道損傷部位，經(jīng)尿道外口插入導(dǎo)尿管，找到尿道遠(yuǎn)側(cè)斷端，并將導(dǎo)尿管拖入尿道及膀胱。兩側(cè)尿道斷端各游離出1 cm，修剪平整，用腸線間斷縫合尿管，留置恥骨后引流管及膀胱造瘺管，常規(guī)縫合腹部及會(huì)陰部各層切口。術(shù)后保持導(dǎo)尿管及引流管通暢，并常規(guī)予以抗生素靜滴，術(shù)后5～7 d拔除引流管，術(shù)后4～8周拔除導(dǎo)尿管，若排尿通暢，可拔除膀胱造瘺管。排尿不暢者定期做尿道擴(kuò)張。

1.3.2 研究組 行B超定位穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)。全麻后取截石位，行B超探查，了解膀胱、前列腺以及周邊腹腔內(nèi)臟器情況，選擇膀胱高位穿刺，建立通道。使用筋膜擴(kuò)張器將穿刺口擴(kuò)張至F16大小，置入輸尿管鏡，探查膀胱。找到尿道內(nèi)口后，通過(guò)輸尿管鏡向后尿道探入F5輸尿管導(dǎo)管3～5 cm，固定導(dǎo)管后退鏡。將輸尿管鏡經(jīng)尿道外口進(jìn)入尿道，探查尿道遠(yuǎn)端斷裂口，找到F5輸尿管導(dǎo)管，用取石鉗將其拉出尿道外口。剪除F5輸尿管導(dǎo)管頭端，并置入斑馬導(dǎo)絲，撤除F5輸尿管導(dǎo)管。取F22三腔導(dǎo)尿管，剪除頭端，將斑馬導(dǎo)絲引入三腔尿管內(nèi)，在斑馬導(dǎo)絲牽引下將F22三腔導(dǎo)尿管推入膀胱，確認(rèn)后拔出斑馬導(dǎo)絲，尿管氣囊注水30 ml。用紗布將尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)，并在膀胱造瘺口留置F16尿管4～8周。

1.4 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、住院天數(shù)等手術(shù)治療情況；（2）比較兩組治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：尿道出血、尿潴留、排尿困難等臨床癥狀完全消失，最大尿流率（MFR）≥15 ml/s；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀顯著改善，10 ml/s≤MFR＜15 ml/s；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)改善，甚至加重，MFR＜10 ml/s?？傆行?痊愈+好轉(zhuǎn)。（3）比較兩組術(shù)后出血、尿瘺、尿道狹窄、尿失禁、勃起障礙等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院天數(shù)均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組膀胱沖洗時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

膀胱沖洗時(shí)間（d）組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院天數(shù)（d）對(duì)照組研究組20 20 tP 52.13±8.46 25.09±6.74 11.18 0.00 91.19±22.74 21.31±18.80 10.59 0.00 1.12±0.47 1.23±0.69 0.59 0.56 9.74±1.23 6.51±0.75 10.03 0.00

2.2 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組尿道狹窄、尿失禁、勃起障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后出血、尿瘺發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

男性尿道損傷可分為前尿道損傷和后尿道損傷兩種類(lèi)型，前者主要由跨騎傷和擠壓傷引起，后者多由骨盆骨折所致，可合并膀胱損傷[3]。尿道損傷臨床主要表現(xiàn)為尿道溢血、疼痛、排尿困難和尿潴留等，部分患者可伴有皮下瘀血甚至休克，若早期損傷處理不當(dāng)，可引起感染、尿失禁、尿道狹窄以及勃起障礙等，甚至出現(xiàn)尿毒癥和敗血癥。手術(shù)是目前治療尿道損傷的主要方式，傳統(tǒng)開(kāi)放性尿道吻合術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)野清晰，但該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷面積大，術(shù)中出血量多，且術(shù)后尿道狹窄及勃起障礙發(fā)生率高。

近年來(lái)，以B超定位穿刺聯(lián)合輸尿管鏡尿道會(huì)師術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)，已逐漸在尿道損傷的臨床治療中廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)開(kāi)放性尿道吻合術(shù)比較而言，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）穿刺在B超下進(jìn)行，手術(shù)在直視下進(jìn)行，有助于醫(yī)師在術(shù)中精準(zhǔn)操作，且創(chuàng)傷較小，可有效避免再次損傷尿道，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后迅速恢復(fù)；（2）手術(shù)成功率較高，大多數(shù)患者均可Ⅰ期恢復(fù)尿道的連續(xù)性；（3）有效減輕對(duì)支配陰莖勃起的血管與神經(jīng)的再損傷，減少勃起障礙的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量；（4）可有效減少尿瘺、尿失禁、尿道狹窄等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，亦不影響Ⅱ期手術(shù)的進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明B超定位穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)的治療效果明顯優(yōu)于開(kāi)放性尿道吻合術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為[6～7]，開(kāi)放性吻合術(shù)術(shù)后尿道狹窄和勃起障礙等并發(fā)癥居高不下，與手術(shù)過(guò)程中的各種器械損傷密切相關(guān)，如切口暴露尿道時(shí)損傷支配陰莖勃起的血管與神經(jīng)，導(dǎo)致勃起障礙；導(dǎo)入導(dǎo)管時(shí)加重了尿道損傷，使尿道結(jié)構(gòu)破壞，引起術(shù)后尿道狹窄。本研究結(jié)果還顯示，研究組尿道狹窄、尿失禁、勃起障礙等術(shù)后并發(fā)癥均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明B超定位穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。綜上所述，B超定位穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道損傷效果確切，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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