標(biāo)準(zhǔn)化傷員在軍校戰(zhàn)傷救護(hù)綜合演練中的應(yīng)用

朱思悅，王毅欣，黃燕，李爽，陳楚琳，桂莉

(第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院 野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)教研室，上海 200433)

標(biāo)準(zhǔn)化傷員(standardized wounded soldier，SWS)是標(biāo)準(zhǔn)化患者概念的延伸和拓展，可定義為經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠逼真、反復(fù)、恒定地模擬仿真實(shí)戰(zhàn)傷傷員或近似情形的健康人[1]。戰(zhàn)傷救治是軍事醫(yī)學(xué)研究的主要內(nèi)容之一，戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練是保證和提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救治能力的主要手段[2]。標(biāo)準(zhǔn)化患者廣泛用于國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教育和護(hù)理教育中[3]，但在軍事領(lǐng)域的應(yīng)用較為少見。有研究[4]顯示，SWS的出現(xiàn)可有效防止訓(xùn)練和實(shí)戰(zhàn)脫節(jié)，這種新穎的訓(xùn)練方式能使醫(yī)療隊(duì)員全身心投入到訓(xùn)練中去，更客觀有效地促進(jìn)訓(xùn)練內(nèi)涵質(zhì)量的提高。2017年3月起，我校開始著手培養(yǎng)第一批標(biāo)準(zhǔn)化傷員，并嘗試將其引入戰(zhàn)傷救護(hù)訓(xùn)練中，配合參訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行綜合演練，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 參加SWS社團(tuán)的首批12名本科學(xué)員。完成所有課程培訓(xùn)后，SWS被應(yīng)用于戰(zhàn)傷救護(hù)綜合演練中，作為案例設(shè)定的傷員配合參訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行模擬救護(hù)訓(xùn)練。

1.2 調(diào)查對(duì)象 選擇SWS的直接使用者、參加我校第一屆戰(zhàn)傷救護(hù)大賽培訓(xùn)的73名在校學(xué)員(本科學(xué)員72名，博士研究生1名)作為本研究的調(diào)查對(duì)象。參訓(xùn)學(xué)員來自不同專業(yè)，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)23名，海軍臨床專業(yè)11名，麻醉專業(yè)2名，其余非臨床專業(yè)如護(hù)理、中醫(yī)等專業(yè)學(xué)員共37名。男生50名，占68.5%；女生23名，占31.5%；有24名學(xué)員來自于部隊(duì)，占32.9%；平均年齡(21.1±2.16)歲。73名學(xué)員來自不同的年級(jí)，大一學(xué)員18名，大二學(xué)員31名，大三學(xué)員23名，博一學(xué)員1名。

1.3 方法

1.3.1 綜合演練的案例設(shè)計(jì) 授課團(tuán)隊(duì)召開教學(xué)準(zhǔn)備會(huì)，集體設(shè)計(jì)教學(xué)案例。傷情類型方面，綜合外軍實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和我軍多次非戰(zhàn)爭災(zāi)害救援實(shí)例[5]，制定了手榴彈炸傷、眼腹部槍彈傷、火球燒傷、腹部貫通傷、四肢離斷、骨折等10個(gè)戰(zhàn)場綜合情境，以考查SWS表現(xiàn)的癥狀、體征以及使用傷口模型的正確性。傷情背景方面，設(shè)置了火線救護(hù)、戰(zhàn)術(shù)區(qū)域和戰(zhàn)術(shù)后送三個(gè)階段的傷情，考驗(yàn)SWS在不同環(huán)境的轉(zhuǎn)換中如何保持連續(xù)而穩(wěn)定的表演。傷情變化方面，對(duì)每種傷情都設(shè)計(jì)了動(dòng)態(tài)遞進(jìn)的發(fā)展過程，考查SWS對(duì)傷情演變的理解和靈活應(yīng)對(duì)能力。如傷情卡A：火線區(qū)域階段，傷員被手榴彈炸傷，先出現(xiàn)短暫暈厥，逐漸蘇醒后因左大腿發(fā)生了離斷傷而疼痛難忍，呼叫支援。經(jīng)緊急止血并轉(zhuǎn)運(yùn)至戰(zhàn)術(shù)區(qū)域后，因出血過多繼而出現(xiàn)臉色蒼白，呼吸頻率下降(7～8次/min)，肢體濕冷等一系列休克的先兆表現(xiàn)，意識(shí)逐漸模糊，最終昏迷。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)化傷員的篩選和培訓(xùn) 專家小組先期圍繞表演能力、自我介紹和特效化妝三個(gè)方面，對(duì)報(bào)名參加SWS社團(tuán)選拔的學(xué)員進(jìn)行了初選。經(jīng)過集體打分并遵循優(yōu)先錄取有表演經(jīng)歷者的原則，篩選出首批12名學(xué)員進(jìn)行了為期三個(gè)月的SWS系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)共設(shè)戰(zhàn)傷救護(hù)理論、戰(zhàn)傷特效化妝和戰(zhàn)傷情景表演(包括兩次綜合模擬演練)3個(gè)模塊。課程按照先理論、后實(shí)踐，先基礎(chǔ)、后綜合的原則進(jìn)行[6]。第1個(gè)月統(tǒng)一理論學(xué)習(xí)，后2個(gè)月進(jìn)行化妝和表演的培訓(xùn)，包括針對(duì)綜合演練10個(gè)案例的集中表演練習(xí)，最后SWS配合參訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行綜合演練。

1.3.3 綜合演練的具體實(shí)施 (1)構(gòu)建訓(xùn)練場景：綜合演練在大操場進(jìn)行，由5名教員組織實(shí)施。首先通過藍(lán)牙音響播放炮火聲和投放煙霧彈來營造實(shí)戰(zhàn)氛圍，大輪胎和隔離網(wǎng)則充當(dāng)土堆和掩體。救護(hù)裝備如止血帶、卷式夾板、三角巾等統(tǒng)一放于急救包內(nèi)由學(xué)員隨身攜帶。無創(chuàng)操作均在SWS身上完成，其余侵入性操作均在模型上完成。參訓(xùn)學(xué)員若處置不當(dāng)或超出救治時(shí)限，帶教教員會(huì)用噴壺向?qū)W員身上噴水，以增加緊迫感和危機(jī)感。(2)綜合演練：共有73名學(xué)員參加，為保證效果，采取分組實(shí)施的方式，將參訓(xùn)學(xué)員分為6組，每組10～15人，2人配合對(duì)一名SWS進(jìn)行救護(hù)。參訓(xùn)學(xué)員手持模擬槍，匍匐抵達(dá)傷員所處位置，根據(jù)SWS的表演、化妝并結(jié)合傷情卡判斷傷員目前情況，對(duì)SWS實(shí)施緊急救護(hù)操作后，再將其搬運(yùn)至戰(zhàn)術(shù)區(qū)域(掩體后)繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)救護(hù)。(3)評(píng)價(jià)與反饋：每名教員負(fù)責(zé)一組學(xué)員的全程考查?？己私Y(jié)束后，教員根據(jù)每名參訓(xùn)學(xué)員的操作技能、溝通技巧、反應(yīng)能力等方面打分，同時(shí)SWS根據(jù)演練中的感受和體驗(yàn)對(duì)參訓(xùn)學(xué)員給予反饋。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化傷員應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 采用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)參加綜合演練的學(xué)員進(jìn)行SWS應(yīng)用效果調(diào)查，使用李克特五級(jí)評(píng)分法評(píng)分。問卷內(nèi)容包括5部分：(1)一般資料，如性別、年齡、是否來自部隊(duì)、專業(yè)和年級(jí)；(2)對(duì)SWS的認(rèn)知和使用情況；(3)SWS應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，共16個(gè)條目，旨在了解學(xué)員對(duì)SWS理論、化妝、表演和訓(xùn)練總體效果的看法；(4)對(duì)SWS印象最深刻的地方；(5)對(duì)SWS的建議和改進(jìn)意見。考核結(jié)束后發(fā)放問卷，共發(fā)放75份，回收有效問卷73份，有效回收率97.3%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel表錄入數(shù)據(jù)，IBM SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化傷員的知曉度和使用率 73名參訓(xùn)學(xué)員中只有28名(38.4%)知道SWS的概念，大部分學(xué)員(93.2%)從未使用過SWS，只有5名學(xué)員曾于全軍勇士杯比武、部隊(duì)衛(wèi)勤演習(xí)、健康評(píng)估中問診標(biāo)準(zhǔn)化患者的情況下接觸過標(biāo)準(zhǔn)化傷員。

2.2 SWS應(yīng)用于戰(zhàn)傷救治綜合演練的單項(xiàng)評(píng)價(jià)以及總體效果 研究結(jié)果顯示各項(xiàng)目的贊同率均達(dá)90%以上。其中，98.6%的學(xué)員認(rèn)為SWS表現(xiàn)出的癥狀和體征與傷情卡相符合；97.3%的學(xué)員認(rèn)為SWS妝容逼真，傷情還原度高；95.9%的學(xué)員表示喜歡使用標(biāo)準(zhǔn)化傷員配合訓(xùn)練的這種形式。SWS整體表現(xiàn)的平均分為(8.78±0.87)分(滿分10分)。具體見表1、2。

表1 參訓(xùn)學(xué)員對(duì)SWS應(yīng)用效果的單項(xiàng)評(píng)價(jià)(N=73)

表2 參訓(xùn)學(xué)員對(duì)SWS應(yīng)用效果的綜合評(píng)價(jià)(N=73)

2.3 學(xué)員對(duì)SWS印象最深刻的地方 在開放性問題中，學(xué)員感覺SWS“聲音逼真，聽起來真的要死了一樣”、“細(xì)節(jié)問題表達(dá)的特別好，在我不小心碰到他傷口的時(shí)候他能及時(shí)做出反應(yīng)”、“語言生動(dòng)，表演到位，能夠表現(xiàn)出受傷的疼痛難忍?！薄拔覐奈匆娺^如此認(rèn)真的演員，尊重自己傷員的角色，讓我的學(xué)習(xí)能有這么大的進(jìn)步”。

2.4 學(xué)員對(duì)SWS的意見和建議 學(xué)員提出“部分SWS表演浮夸”、“語言表達(dá)需要改進(jìn)”、“傷員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)”、“因?yàn)槲冶巢黄饋硭?，她就不顧傷情配合我，跳到我背上”、“可以不用提供任何幫助，如扶起時(shí)”、“訓(xùn)練過程中傷員不應(yīng)與救護(hù)員對(duì)話”、并給出了“強(qiáng)化自救意識(shí)”，“增加反饋能力的培訓(xùn)”的建議。

3 討論

3.1 SWS在軍隊(duì)?wèi)?zhàn)創(chuàng)傷訓(xùn)練中應(yīng)推廣使用 SWS服務(wù)于我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練的時(shí)間較短，本次調(diào)查中只有38.4%的學(xué)員知道SWS的概念，93.2%的學(xué)員從未使用過SWS，這說明各部隊(duì)院校還未充分認(rèn)識(shí)到SWS的優(yōu)勢，以致其知曉度和使用范圍受限。本研究結(jié)果顯示，SWS給學(xué)員帶來了視聽覺的雙重沖擊，學(xué)員普遍認(rèn)可并喜愛SWS配合訓(xùn)練的這種教學(xué)方式。與模擬人相比，SWS具有先天的真實(shí)感和不可取代的溝通功能，為參訓(xùn)者進(jìn)行雙向交流和人性關(guān)懷提供平臺(tái)[7]。且研究表明，SWS具有有效檢驗(yàn)傷情判斷和處理能力，實(shí)現(xiàn)教考分離，是救援培訓(xùn)考核的有益補(bǔ)充[8]。指導(dǎo)者可控制模擬患者的條件，意味著練習(xí)的水平和復(fù)雜程度可以與學(xué)生的學(xué)習(xí)水平相匹配[9]。此外，SWS既是服務(wù)者也是受益者，在與其他人建立聯(lián)系的同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)換位體驗(yàn)，從而更深入地達(dá)到課程的未來期望[10]。綜合本次研究結(jié)果和SWS的種種優(yōu)勢，提示SWS在戰(zhàn)傷訓(xùn)練中具有較好的適用性，應(yīng)積極探索和實(shí)踐SWS在軍事領(lǐng)域中的推廣和應(yīng)用，以提高戰(zhàn)創(chuàng)傷訓(xùn)練的整體效果。

3.2 SWS的應(yīng)用有利于考查學(xué)員戰(zhàn)傷救治的整體觀 本研究發(fā)現(xiàn)，98.6%的學(xué)員表示SWS的應(yīng)用能夠促進(jìn)其對(duì)戰(zhàn)傷救治知識(shí)的理解和轉(zhuǎn)化。研究[11]顯示，應(yīng)用SWS能全面客觀地考查參訓(xùn)者的應(yīng)變能力、愛傷觀念、戰(zhàn)救知識(shí)和技能，彌補(bǔ)和平時(shí)期對(duì)戰(zhàn)時(shí)傷員理解的局限性，對(duì)提高人際間的溝通能力、自信心和模擬案例的整體真實(shí)度等方面均有所幫助。與SWS的配合訓(xùn)練中，學(xué)員除了要熟練、正確地完成操作，還要在溝通時(shí)仔細(xì)觀察傷員語言和非語言的行為、搬運(yùn)轉(zhuǎn)送時(shí)要綜合考慮局部傷情和整體傷勢之間的關(guān)系。與有血有肉有感情的“傷員”接觸及互動(dòng)，不僅考驗(yàn)了學(xué)員多項(xiàng)技能的綜合運(yùn)用能力、培養(yǎng)學(xué)員戰(zhàn)傷救治的整體觀，還使學(xué)員在此過程中體會(huì)到自身的價(jià)值。因此，該訓(xùn)練方法無論是對(duì)職業(yè)情感和態(tài)度的形成，還是人文關(guān)懷意識(shí)的培養(yǎng)都是有益的[12]。

3.3 SWS的保密意識(shí)、反饋能力需要進(jìn)一步提高 與其他項(xiàng)目相比，具有保密意識(shí)，不會(huì)協(xié)助救護(hù)員進(jìn)行救治這一項(xiàng)，學(xué)員的贊同率稍低(86.3%)。學(xué)員認(rèn)為傷員被扶起時(shí)不應(yīng)對(duì)救護(hù)員提供任何幫助，也不應(yīng)在訓(xùn)練過程中與救護(hù)員對(duì)話等建議反映出部分SWS的保密意識(shí)不強(qiáng)。提高SWS的客觀性、公正性，避免對(duì)救護(hù)員做出協(xié)助性行為，保證救護(hù)員獨(dú)立評(píng)估并做出應(yīng)對(duì)[13]是下一步培訓(xùn)的重點(diǎn)。此外，實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)目前尚無設(shè)立反饋教學(xué)模塊，導(dǎo)致SWS反饋內(nèi)容有限，反饋能力欠缺的現(xiàn)狀，目前只能進(jìn)行感受和溝通方面的評(píng)價(jià)。下一步亟需開設(shè)反饋模塊培訓(xùn)，通過系統(tǒng)的培訓(xùn)使SWS“評(píng)估者”和“指導(dǎo)者”的角色落到實(shí)處，能夠根據(jù)自己的感覺和觀察獨(dú)立進(jìn)行判斷，按照既定的評(píng)分項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參訓(xùn)隊(duì)員給予公平客觀的評(píng)價(jià)[4]。

3.4 SWS培訓(xùn)應(yīng)注意的問題 本次應(yīng)用于綜合演練的SWS進(jìn)行了系統(tǒng)完整的課程培訓(xùn)，但參訓(xùn)學(xué)員仍提出部分傷員表演浮夸、模擬傷情設(shè)置較單一、傷員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)等問題，對(duì)于培訓(xùn)條件也提出救護(hù)器材理想化、模擬場地不夠逼真等意見，下一步培訓(xùn)中可考慮作以下調(diào)整：(1)增加SWS對(duì)表演把控力的訓(xùn)練，重點(diǎn)關(guān)注如何控制情感輸出。(2)完善案例設(shè)計(jì)，考慮將傷情傷勢進(jìn)行多重組合，使模擬案例更加豐富化。(3)增加傷員自救、抵抗、不合作等表演內(nèi)容。訓(xùn)練場地器材方面，增加煙霧彈、水球等增效道具的使用，盡可能為學(xué)員還原真實(shí)形象的戰(zhàn)場環(huán)境。