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    基于“肺開竅于鼻”探討寒鼽

    2025-03-30 00:00:00李林美谷峰
    云南中醫(yī)中藥雜志 2025年3期
    關(guān)鍵詞:過敏性鼻炎變應(yīng)性鼻炎黃帝內(nèi)經(jīng)

    摘要:鼻為呼吸之門戶,與肺相連,是肺與外界相通的重要通道,同時也是外邪侵襲肺臟的主要途徑,《素問·金匱真言論》言:“開竅于鼻,藏精于肺”,鼻部的癥狀與肺休戚相關(guān)。而鼻鼽是以鼻部癥狀為主的疾病,其發(fā)病與肺的功能失調(diào)密不可分。且寒邪在其發(fā)病中占有重要地位,寒性鼻鼽在臨床上極其常見,所以對寒性鼻鼽的系統(tǒng)剖析格外重要?;凇胺伍_竅于鼻”理論闡釋了鼻鼽因寒傷肺而發(fā)于鼻的發(fā)病機理,并對寒性鼻鼽進行了主癥辨析,探討其各主癥的演變機制,以及本病的臨床治療。寒為陰邪,專傷陽氣,寒邪致鼽主要是由寒傷衛(wèi)陽破壞人體防御機制、陽虛生飲上犯鼻竅與脾、腎陽失煦而肺寒不溫三方面形成。

    關(guān)鍵詞:鼻鼽;過敏性鼻炎;變應(yīng)性鼻炎;寒邪;黃帝內(nèi)經(jīng)

    中圖分類號:R765.21文獻標志碼:A文章編號:1007-2349(2025)03-0021-04

    “鼻鼽”即現(xiàn)代醫(yī)學的變應(yīng)性鼻炎[1],又稱過敏性鼻炎,是人體在接觸變應(yīng)原后主要由免疫球蛋白E介導的組胺炎癥介質(zhì)釋放導致,以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、流清水樣涕、鼻塞、嗅覺障礙等為主癥的疾病,具有發(fā)作突然、遷延難愈、病情易反復(fù)的特點[2]。鼻鼽的發(fā)病率逐年升高,且患者群體已呈現(xiàn)明顯低齡化,這與我們的自然環(huán)境、生活習慣及社會環(huán)境的變化密切相關(guān)[3]。在西醫(yī)治療中,通常使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、脫敏療法以及外科治療等方式,這些方法雖然在一定程度上能夠起到治療作用,但往往會伴隨著不良反應(yīng),并且療效難以確保,容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[4]。然而中醫(yī)藥可治療變應(yīng)性鼻炎的各個階段,對患者進行辨證施治,治病求本,不僅臨床療效顯著,且安全性較高、毒副作用較少[5]。

    經(jīng)文獻學研究調(diào)查[6],“鼻鼽”的記載源于西周《禮記·月令》:“季秋行夏令,則其國大水,冬藏殃敗,民多鼽嚏”,正式命名于《素問·脈解》:“陽明并于上,上者則孫絡(luò)太陰也,故頭痛、鼻鼽、腹腫也”,其理論發(fā)展貫穿整個中醫(yī)史。本病的病因分為外因與內(nèi)因,外因即風寒、火熱之邪等,內(nèi)因則主要與肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。肺虛衛(wèi)外不固,脾虛土不生金,腎虛金水不生,故而發(fā)為鼻鼽[7]。肺開竅于鼻,鼻部癥狀與肺的病變息息相關(guān)。中醫(yī)理論認為五臟是一個整體,其在生理上有著千絲萬縷的聯(lián)系,在病理方面也相互影響,鼻鼽的內(nèi)因雖責于肺、脾、腎三臟,但可歸結(jié)于脾、腎病變最終影響了肺的正常生理功能而表現(xiàn)出鼻部的異常癥狀。

    1“肺開竅于鼻”理論

    “肺開竅于鼻”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中關(guān)于鼻與肺的官竅與臟腑之絡(luò)屬關(guān)系的闡述頗為詳盡,《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“肺主鼻……在竅為鼻”,又有《靈樞·五閱五使》云:“鼻者,肺之官也”,為后世“肺鼻理論”的形成奠定了基礎(chǔ)[8]。肺主氣司呼吸,鼻為呼吸之道,是肺與外界相通的孔竅,又因肺的經(jīng)脈與鼻相連,故而形成“肺開竅于鼻”理論。

    《靈樞·本臟》言:“視其外應(yīng),以知其內(nèi)臟,則知所病矣”,所以通觀察人體外部形態(tài)上的表現(xiàn),可以獲取內(nèi)在臟器的狀況信息,以便了解臟器是否存在病變。肺竅開于鼻,故通過對鼻部的征象進行觀察,從而測知肺臟的情況,反之,當肺病變時,鼻部亦會出現(xiàn)異常征象,正如《靈樞·本神》載:“肺氣虛則鼻塞不利”。肺與鼻的聯(lián)系緊密,發(fā)病時癥狀往往相兼出現(xiàn)。

    2寒為鼻鼽的主要病因

    鼻鼽的發(fā)病可由寒邪而致,且基于臨床數(shù)據(jù)的挖掘統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[9],該病多因外感寒邪而發(fā),中藥治療也以溫性藥物為主?!峨s病源流犀燭·鼻病源流》載:“鼻鼽者,鼻流清涕不止,出肺經(jīng)受寒而成也”;又如《辨證錄·卷三》:“人有鼻流清涕,經(jīng)年不愈,是肺氣虛寒,非腦漏也”等,諸多論述皆表明寒邪是鼻鼽發(fā)病的常見病因。鼻鼽的病性多為“本虛標實”或“虛實錯雜”,外寒侵襲肺臟時,肺主皮毛,肺虛則腠理疏松,難御外邪,內(nèi)寒與外邪相合而發(fā)為鼻鼽;且根據(jù)“五臟一體觀”,若脾、腎陽氣不足,不僅會引起本臟的生理功能失調(diào),還會對肺陽產(chǎn)生影響,從而影響到肺的生理功能[10],最終導致鼻鼽。

    2.1寒傷肺衛(wèi) 難御外邪《素問·生氣通天論》言:“陽者,衛(wèi)外而為固也”。通常情況下,疾病的轉(zhuǎn)歸演變主要取決于人體的正氣是否充足,而這種防衛(wèi)功能主要取決于陽氣的盛衰[11]。又言:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”,陽氣對人體的重要性毋庸贅述,陽氣的推動和氣化作用與機體功能的正常運行密切相關(guān)[12],而衛(wèi)氣是陽氣的一部分,又稱之為衛(wèi)陽。

    根據(jù)“衛(wèi)出三焦”理論:先天衛(wèi)氣根源于下焦,原始衛(wèi)氣從腎陽而出,在中焦經(jīng)脾胃運化得水谷精微充養(yǎng),而后經(jīng)上焦肺之宣發(fā)而布散于全身各處[13-14],由此可見,肺、脾、腎的作用是衛(wèi)氣生成、輸布的關(guān)鍵環(huán)節(jié),衛(wèi)氣生成之后需要依賴肺的宣發(fā)肅降功能輸送至全身各處。

    寒為陰邪,最易傷陽,且肺為嬌臟主表,外寒侵襲時從皮毛、口鼻而入,首先犯肺。寒邪襲肺時不僅直接引起肺失宣肅,導致肺氣失利而清竅不通,出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀;并且寒主收引,寒邪外侵可致使經(jīng)絡(luò)不通而引發(fā)鼻塞,如《景岳全書·鼻證》中曰:“凡由風寒而鼻塞者,以寒閉腠理,則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼽嚏”的論述;同時寒傷肺陽致使衛(wèi)氣布散不利,防御力降低,無法抵御外邪而易感或加重鼻鼽。若寒邪直中脾、腎,便會直接影響衛(wèi)陽的生成,影響防御功能而致鼽。

    2.2陽虛化飲 水濕聚肺“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”(《素問·經(jīng)脈別論》),肺、脾、腎三臟與津液運行密切相關(guān)?!毒霸廊珪るs證謨》云:“寒氣在臟者,以陽氣虛也”,若肺、脾、腎三臟陽氣不足,則水液運化失司,飲邪內(nèi)生,水飲留伏于肺,而出現(xiàn)一系列鼻部癥狀,是鼻鼽的重要內(nèi)因[15]。

    脾胃為后天之本,氣血生化之源,主運化,《難經(jīng)·四十九難》曰:“形寒飲冷則傷肺”,《靈樞·百病始生》中言:“重寒傷肺”,外感寒邪與寒冷飲食均能傷肺,而寒冷食物入胃,直接損傷脾胃陽氣而運化失司,不能有效發(fā)揮吸收、傳輸水液的功能,致使水飲內(nèi)留,停于中焦,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦”,水飲之邪還可循經(jīng)上犯于肺,影響肺的生理功能。并且脾陽虛日久,還可對肺陽造成影響,肺陽不足,便難以將津液化開,導致津液停滯在肺部形成痰飲之邪而致鼽。而且飲為陰邪,易傷陽氣,水飲之邪停于肺則肺陽更耗[16],形成不良循環(huán)。

    2.3腎陽失煦 肺寒不溫腎為先天之本,腎陽為諸陽之本,各臟腑陽氣均是以腎陽為基礎(chǔ)的。肺屬金,腎屬水,金水相生,當腎陽充沛時,能夠沿著經(jīng)脈向上溫暖肺臟,這樣可以幫助肺部陽氣充足,從而保障肺臟正常發(fā)揮生理功能。若腎陽虛衰,溫煦失司,不能蒸騰氣化水液,或是不能溫煦肺陽影響津液布散,亦或不能溫煦脾陽,均會導致水飲停聚,停聚于鼻竅則會引起鼻塞流涕。

    3寒鼽主癥辨析

    以下是就寒邪引發(fā)的鼻鼽的癥狀進行分析,包括鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞和嗅覺障礙的主要癥狀機理。

    3.1鼻癢風為百病之長,常與他邪相協(xié)侵襲人體,與寒邪相合最為常見?!鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》言:“虛邪之中人也……寒則真氣去,去則虛,虛則寒搏于皮膚之間。其氣外發(fā),腠理開,毫毛搖,氣往來行,則為癢”,可見風寒之邪搏結(jié)于鼻腔粘膜是鼻癢的主要原因。風為賊邪,逢虛則入,鼻竅為九竅之一,是人體與外界的溝通之道為虛處,易受外邪侵襲,并且鼻為陽竅,風為陽邪先襲陽位,故更易受風寒邪氣侵襲。

    3.2噴嚏噴嚏的發(fā)生機制有三:一是,“嚏,鼻中因癢而氣噴作于聲也”(《素問玄機原病式·六氣為病》),因風寒之邪搏結(jié)于鼻粘膜導致鼻癢而噴嚏;二是由于衛(wèi)表不固,寒邪乘虛而入,上犯鼻竅,并束于皮毛之間,所以陽氣無處發(fā)散,則上沖鼻竅,噴而為嚏[17];三是由于腎陽虛,《素問·宣明五氣論》有言:“腎為欠,為嚏”;《素問經(jīng)注節(jié)解·卷之二》中注:腎乃寒水,氣易冰凝,腎為肺子,上達于母,則發(fā)而為嚏,不獨外寒風寒為嚏也”。腎陽虛則固攝封藏納氣的功能失常,這時氣逆于上可見噴嚏頻作[18]。

    3.3流清水樣涕《素問玄機原病式·六氣為病》言:“鼽者,鼻出清涕也”,可見流清水樣涕是鼻鼽的主要臨床表現(xiàn)之一?!爸T病水液,澄澈清冷,皆屬于寒”(《素問·至真要大論》),寒盛則水液清晰,因此流清水樣涕主要是由外寒侵肺或腎陽虛不能固攝津液所致,《醫(yī)法圓通·卷一》中對此進行了詳細的論述:“從外感而致者,感受外來之客邪,客于肺經(jīng),閉其清道,肺氣不得下降,清涕是出……從內(nèi)傷而得者,由心肺之陽不足,不能統(tǒng)攝津液……腎絡(luò)通于肺,腎陽衰而陰寒內(nèi)生,不能收束津液,而清涕亦出”。

    3.4鼻塞《諸病源候論·鼻窒塞氣息不通候》載:“肺氣通于鼻。其臟為風冷所傷,故鼻氣不宣利,壅塞成”,鼻塞多由風寒之邪所致,若風寒襲肺,寒主收引,極易導致氣血津液流通不暢,津液停聚,則壅滯不暢,故鼻竅不通而鼻塞。亦有《素問·生氣通天論篇》載:“陽不勝其陰,則五臟氣爭,九竅不通”,其指出陽氣不足時,陰寒內(nèi)生,水飲停滯并聚集,上而侵襲鼻竅,從而導致鼻竅不通[18]。

    3.5嗅覺障礙《靈樞·脈度》曰:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知香臭矣”,指出嗅覺的靈敏程度,與肺氣通利與否有關(guān)。肺氣調(diào)和,肺氣宣發(fā)肅降功能正常,鼻竅才能同通利,發(fā)揮其正常的嗅覺功能,若受寒邪侵襲,致使肺失宣肅,則會出現(xiàn)嗅覺減退的癥狀?!鹅`樞·邪氣臟腑病形》有言:“其血氣皆上于面而走空竅……其宗氣上出于鼻而為嗅”,人的十二經(jīng)脈和三百六十五絡(luò)脈的氣血精微物質(zhì),全都上注于頭面部,而入于各個孔竅之中,上出于鼻,使鼻能有嗅覺。脾為后天之本,氣血生化之源,具有運化水谷精微的重要作用,《素問·玉機真臟論》曰:“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”,若脾陽不振,運化失司,水谷精微無法上輸于肺,導致不能濡養(yǎng)鼻竅而出現(xiàn)嗅覺障礙。

    4治療

    根據(jù)上述發(fā)病機制,分別從寒傷衛(wèi)陽、內(nèi)寒化生水飲與肺失溫煦三方面治療,運用散寒外、溫內(nèi)陽的方法來增強人體抵御邪氣的能力,從而預(yù)防鼻鼽的頻繁發(fā)作[16]?!端貑枴ぴu熱病論》言:“邪之所湊,其氣必虛”,正虛為本、外邪為標是鼻鼽的基本病機,臨床上當以扶正祛邪為基本治療原則[19]。吳擁軍教授等[20]認為肺虛而衛(wèi)表不固致使風寒易襲,肺失宣肅是鼻鼽的主要病機,常以辛夷散為基礎(chǔ)方,隨證加減,可有效改善鼻部及全身癥狀。袁臻等[21]運用具有補益肺氣、調(diào)和營衛(wèi)、散寒散邪之功的桂枝加黃芪湯,治療肺氣虛外感寒證患者效果顯著。張健萱[22]等以“陽虛感寒,寒飲內(nèi)?!睘榛静C,提出“以飲論治”,采取益氣溫陽化飲的治療方法,以益肺衛(wèi)之氣為核心,既散外寒又溫補脾腎之陽,全面改善肺、脾、腎虛損的狀態(tài),從而達到衛(wèi)氣充盛,身體強健的狀態(tài),不受邪擾[23],選擇小青龍湯、麻黃細辛附子湯合玉屏風散為治療此類型鼻鼽的基本方。肖伊等[24]在臨床中,用溫補腎陽合益氣固表法治療腎陽虛型變應(yīng)性鼻炎患者152例,具有顯著的治療效果,并且對臨床癥狀、舌苔、脈象等有改善作用。麻黃附子細辛湯合腎四味湯此兩種方藥合用,共奏益氣溫陽、攝涕止鼽之功效,鄧秀娟等[25]實驗證明合方可能通過多靶點發(fā)揮作用,可明顯減輕變應(yīng)性鼻炎大鼠的癥狀和鼻黏膜組織病變。

    5討論

    根據(jù)流行病學調(diào)查顯示,全球約有10%~25%的人口飽受該病困擾[26],給患者的生活帶來了許多不良影響,因此關(guān)于有效治療鼻鼽的問題至關(guān)重要。肺為嬌臟,外寒侵襲或是陽氣虛弱都會對肺的功能造成影響,只有肺的功能正常才能有效的宣發(fā)衛(wèi)氣,固護肌表,進而保持防御功能正常運作,否則腠理疏松,衛(wèi)表不固,當外寒侵襲肺衛(wèi)時,肺不能正常的宣發(fā)肅降,又因為肺開竅于鼻,而出現(xiàn)鼻塞、流涕等鼻部癥狀,引發(fā)鼻鼽?!端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”,中醫(yī)學非常重視人體的正氣,強調(diào)人體的正氣在發(fā)病中的主導地位。只有正氣充足,才能有效抵御外邪入侵,寒傷衛(wèi)陽而削弱正氣是導致鼻鼽發(fā)病的重要環(huán)節(jié),因此對寒性鼻鼽的理論探討和臨床研究十分必要。此外,如果寒性鼻鼽長期未得到治愈而氣機不暢,也可能轉(zhuǎn)化為熱性鼻鼽,因此在臨床診療中應(yīng)該進行仔細全面的辨證施治,萬不可以偏概全。

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