不同干預(yù)方式對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的研究進展

摘要：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療各種終末期骨關(guān)節(jié)炎最佳選擇，盡管膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟，但是術(shù)后患者多有不同程度的疼痛，疼痛嚴(yán)重影響著患者術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量和滿意度。早期關(guān)于術(shù)后疼痛重點關(guān)注于術(shù)后疼痛原因分析和疼痛處理策略；其中多模式鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是術(shù)后緩解疼痛最佳方案，然而，這些方法的效果并不總是理想，特別是在一些高風(fēng)險患者中。從快速康復(fù)理念、祖國醫(yī)學(xué)、睡眠質(zhì)量管理對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響進行綜述，以探究關(guān)節(jié)置換術(shù)后控制疼痛的最佳選擇方案并展望未來的研究方向。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)置換；快速康復(fù)；祖國醫(yī)學(xué)；睡眠質(zhì)量

中圖分類號：R274文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2025）03-0091-04

Progress in the Study of Different Interventions for Postoperative Pain after Knee Arthroplasty

【Abstract】Knee arthroplasty is currently the best option for treating various end-stage osteoarthritis. Despite the maturity of surgical techniques， postoperative pain remains different levels of pain， severely affecting rehabilitation， quality of life and satisfaction of patients. Early research on postoperative pain focused on analyzing its causes and pain management strategies， with multimodal analgesia being considered the best approach. However， the results are not always ideal， particularly in high-risk patients. This review explores the impact of rapid recovery， traditional Chinese medicine and sleep quality management on postoperative pain after knee arthroplasty to identify the optimal pain control strategy and future research directions.

【Key words】Knee Arthroplasty; Rapid Recovery; Traditional Chinese Medicine; Sleep Quality

隨著年齡的增長骨關(guān)節(jié)炎成為影響中老年人活動的重要誘因，骨關(guān)節(jié)炎多見于65歲以上老年人，隨著醫(yī)療水平的逐步提高、壽命的延長，骨關(guān)節(jié)炎的患病率也逐年提高，據(jù)報道在2017年全球骨關(guān)節(jié)炎患者近5億人。骨關(guān)節(jié)炎最常累及部位為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等，多表現(xiàn)為慢性疼痛、關(guān)節(jié)變形、影像學(xué)關(guān)節(jié)間隙狹窄等，治療方法包括低強度有氧運動、針灸、口服藥物等，但上述治療方法不能有效地減緩骨關(guān)節(jié)炎的進展和關(guān)節(jié)軟骨的逆轉(zhuǎn)。隨著我國老齡化的加快、壽命的延長、肥胖人群的增多關(guān)節(jié)置換術(shù)也成為了終末期骨關(guān)節(jié)炎首選治療方案［1］關(guān)節(jié)置換術(shù)同時也是治療嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)置換在緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和提高患者生活質(zhì)量方面具有顯著效果。盡管關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其手術(shù)效果明顯［2］但是關(guān)節(jié)置換術(shù)對機體有一定的創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛控制依舊不理想。疼痛不僅會影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、也會增加患者術(shù)后器官負擔(dān)、增加術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率、影響患者情緒狀態(tài)、可能延長患者住院時間，增加住院費用［3］。對于圍手術(shù)期關(guān)節(jié)置換患者疼痛管理主要有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛等管理方案，其中多模式鎮(zhèn)痛可以減少阿片類藥物使用劑量和阿片類藥物引起的惡心、呼吸抑制、尿潴留、嘔吐等副作用在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。因此本綜述的目的是探討目前不同方式干預(yù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的研究進展。

1快速康復(fù)理念對關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響

1997年，Kehelt首次提出快速康復(fù)理念，快速康復(fù)理念在骨科領(lǐng)域不僅縮短了患者住院時間也提高了患者的滿意度。隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，控制術(shù)后疼痛已成為當(dāng)前研究的重點。疼痛控制的改善與恢復(fù)時間的縮短相關(guān)，包括住院時間縮短、康復(fù)速度加快等。關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛是影響康復(fù)的重要因素不僅影響早期術(shù)后的康復(fù)并且有發(fā)展成為慢性疼痛困擾終身嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在曹富雨研究中分為ERAS方案組和對照組，ERAS方案組在術(shù)中于膝關(guān)節(jié)囊周圍及切口周圍注射雞尾酒混合鎮(zhèn)痛藥物并聯(lián)合應(yīng)用單次股神經(jīng)阻滯，縫合完關(guān)節(jié)囊后向關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1.4 g局部止血。術(shù)后第二天起，ERAS組在醫(yī)師指導(dǎo)下進行膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練并鼓勵患者盡早在輔助器材下下地活動。在本研究中對比傳統(tǒng)的康復(fù)方案，ERAS方案顯著改善膝關(guān)節(jié)功能［5］。冰敷療法是一種多模式的鎮(zhèn)痛治療方法，常用于輔助治療。在李倩倩研究中對照組給予間歇性冰敷護理治療，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)前引導(dǎo)患者床上大小便、呼吸訓(xùn)練，上肢功能鍛煉等。研究結(jié)果提示快速康復(fù)理念結(jié)合冰敷治療鎮(zhèn)痛效果更明顯，有助于提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，未增加發(fā)熱，術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后加重了患者的疼痛，疼痛使患者對康復(fù)訓(xùn)練的依從性變差。臨床實踐表明進行康復(fù)訓(xùn)練時不僅要注重術(shù)后的訓(xùn)練和治療更要注重術(shù)前的生理機能的訓(xùn)練。在趙宗敏［6］研究中對照組采取常規(guī)治療術(shù)后膝進行制動處理和止痛，試驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施圍手術(shù)期系統(tǒng)康復(fù)治療。術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練主要讓患者對大腿外展集群訓(xùn)練、股二頭肌訓(xùn)練、臀大肌訓(xùn)練、小腿三頭肌訓(xùn)練，腹式呼吸訓(xùn)練和抗阻呼吸訓(xùn)練。術(shù)后指導(dǎo)患者進行全面的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果表明圍手術(shù)期康復(fù)治療可明顯減輕患者的術(shù)后疼痛，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度和傷口愈合速度提升。相關(guān)研究表明早期的功能鍛煉可以改善患膝局部的血液循化，增強肌肉力量、預(yù)防粘連及萎縮，開展股四頭肌和腘繩肌的肌力訓(xùn)練有利于術(shù)后維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在楊葉香［7］研究中通過對膝關(guān)節(jié)置換的病人手術(shù)當(dāng)天麻醉以后指導(dǎo)進行股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練（靜態(tài)性肌肉收縮）并主動或被動活動踝關(guān)節(jié)，術(shù)后按照康復(fù)訓(xùn)練計劃進行。結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡早開展康復(fù)治療可減輕患膝關(guān)節(jié)粘連疼痛改善關(guān)節(jié)的活動度，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2祖國醫(yī)學(xué)同關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響

關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有創(chuàng)治療，患者可表現(xiàn)為嚴(yán)重的圍手術(shù)期疼痛。目前認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)的疼痛主要由于手術(shù)部位組織損傷引起，術(shù)后疼痛是關(guān)節(jié)置換后最常見的問題，因此術(shù)后疼痛仍舊為當(dāng)前面臨的重大問題之一。在一項圍手術(shù)期耳穴治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛有效的系統(tǒng)研究中發(fā)現(xiàn)耳穴可以改善患者局部區(qū)域疼痛閾值、增加內(nèi)啡肽分泌和血清素產(chǎn)生，從而抑制疼痛信息的傳遞和疼痛感知。許多研究學(xué)者認(rèn)為冷療可以通過多途徑多因素的方式來減輕病人關(guān)節(jié)部位的疼痛，在沈養(yǎng)生的研究中通過冷療序貫中藥熏蒸同中醫(yī)點穴法結(jié)合使其整個康復(fù)治療進展加快［8］。在唐春陽［9］研究中將2組患者術(shù)后給與相同的基礎(chǔ)治療，其中實驗組在基礎(chǔ)治療上加中藥熏蒸治療。實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸可使藥物吸收加快、炎癥物質(zhì)吸收加快有效降低了患者血清炎癥因子水平，改善關(guān)節(jié)疼痛促進膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。蒙醫(yī)認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)含有的“協(xié)日烏素”和“巴達干”能使關(guān)節(jié)保持潤滑，使其關(guān)節(jié)屈伸功能保持正?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明蒙藥熏洗可以改善局部血液淋巴循環(huán)有效緩解痛疼，避免術(shù)后形成瘢痕組織和粘連影響關(guān)節(jié)活動度同時也為患者提供了美觀［10］。在張露萌［11］研究中通過蒙藥五味潤僵湯熏洗患肢使藥直達病處促“協(xié)日烏素”結(jié)果顯示可有效緩解患肢的痛疼腫脹來改善膝關(guān)節(jié)功能。

針刺作為中國傳統(tǒng)治療方法作用于相關(guān)腧穴通過經(jīng)絡(luò)傳感效應(yīng)來促進機體神經(jīng)體液共同調(diào)節(jié)達到局部的活血祛瘀消腫的功效。在李婉露［12］研究中針灸聯(lián)合CPM機，針灸選穴采取循經(jīng)遠端取穴和辨證選穴，從而起到補肝腎活血化瘀消腫止痛的作用，而CPM機被動訓(xùn)練可以減輕周圍組織粘連加快關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶軟組織的恢復(fù)。研究結(jié)果顯示針刺聯(lián)合CPM機有效緩解患者的疼痛不適感從而改善膝關(guān)節(jié)屈伸度。

相關(guān)研究表明耳穴療法可以降低促炎細胞因子和腫瘤細胞壞死因子從而緩解慢性疼痛類疾病，其作用機制可能是通過神經(jīng)免疫信號傳導(dǎo)形成的。在一項研究中發(fā)現(xiàn)耳穴療法可以阻斷促炎細胞因子或釋放抗炎細胞因子，從而導(dǎo)致疼痛的緩解。在一項薈萃分析中表明耳穴療法可以降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛評分和芬太尼的用量，但不能降低術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

現(xiàn)代研究表明推拿可以促進血液循環(huán)減少局部致痛因子的堆積緩解肌肉僵硬改善伸膝肌肉力量。在徐家旋［13］研究中對照組采用功能鍛煉實驗組在對照組的基礎(chǔ)上采用均衡手法拿捏揉按膝關(guān)節(jié)周圍肌肉彈撥韌帶。結(jié)果表明可能通過均衡手法減少了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥因子的釋放緩解了在鍛煉過程因疼痛產(chǎn)生的恐懼心理促進了功能恢復(fù)。在付婷婷研究中對照組采用常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療實驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用鄭氏推拿，結(jié)果表明采用推拿手法可以幫助患者身心放松解除了機體的應(yīng)激狀態(tài)疼痛也有利于后期的康復(fù)。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者易出現(xiàn)疼痛和患膝無力等癥狀，常用的鎮(zhèn)痛方法是股神經(jīng)阻滯麻醉。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)進行股神經(jīng)阻滯麻醉使其股四頭肌肌力下降。肌肉無力或肌肉萎縮在中醫(yī)中與脾胃密切相關(guān)，研究表明艾灸能有效減輕炎癥反應(yīng)，提高痛閾值，治療選取足陽明經(jīng)腧穴進行艾灸，結(jié)果表明艾灸可有效減輕患膝靜息痛及運動痛提高下肢肌力［14］。在苑家敏［15］研究中要求膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行功能鍛煉同時觀察組輔以艾灸治療，由于患者在術(shù)后出現(xiàn)疼痛日常功能鍛煉依從性差，逐漸肌力下降形成中醫(yī)“萎證”在黃帝內(nèi)經(jīng)里面提到治痿獨取陽明是也，在研究中取其陽明經(jīng)相關(guān)穴位進行艾灸治療有效促進了膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)改善疼痛及神經(jīng)功能的恢復(fù)，對水腫的減輕也具有積極作用。

骨關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)學(xué)痹癥范疇，多因年老體虛邪氣侵襲機體導(dǎo)致氣血筋脈痹阻不通。研究表明獨活寄生湯可明顯抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠足跖的腫脹，抑制毛細血管的通透性，在周承亮研究中根據(jù)“久病入血、痰瘀互結(jié)”的病機使用獨活寄生湯加減可明顯減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛［16］。關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有創(chuàng)操作一定程度上加重了氣滯血瘀，在伍冬慶［17］研究中對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)推拿和舒筋活血湯結(jié)果顯示觀察組的最大伸值角度和最大屈曲角度、HSS評分和心理狀態(tài)指標(biāo)均明顯高于對照組，說明疏經(jīng)活血湯聯(lián)合中醫(yī)推拿對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后改善患膝活動度和功能方面具有顯著優(yōu)勢，改善患者心理及生理功能具有非常積極作用。

3睡眠質(zhì)量管理同關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛影響

相關(guān)研究表明疼痛可能與睡眠質(zhì)量受損有關(guān)。正常的睡眠周期對患者的生理心理具有重要作用，有利于病人疾病的恢復(fù)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙患者痛覺敏感度升高、疼痛閾值下降、機體免疫力降低、內(nèi)分泌功能紊亂等［18］。大多數(shù)老年患者因圍手術(shù)期焦慮、壓力、疼痛等原因在關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在睡眠障礙的病人多達60%。中老年人術(shù)后睡眠障礙已成為臨床常見問題。笨二氮卓類藥物為骨科常用鎮(zhèn)靜類藥物，在關(guān)節(jié)置換中使用鎮(zhèn)靜劑類藥物占比80%左右。但苯二氮卓類藥物術(shù)后通常出現(xiàn)譫妄、呼吸暫停等風(fēng)險。在一項研究中采用了安全性更高的瑞馬唑侖，瑞馬唑侖是苯二氮卓類藥物家族的一種新型藥物，具有超短的半衰期，更好地恢復(fù)意識和精神運動表現(xiàn)方面保留了顯著優(yōu)勢。研究表明，與使用右美托咪定治療的患者相比，瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜（保持在BIS 70-80）并未顯著改善接受椎管內(nèi)麻醉下全關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者的術(shù)后睡眠質(zhì)量。但瑞馬唑侖被證明對老年人在靜脈麻醉期間的中度鎮(zhèn)靜是有效和安全的。睡眠障礙不僅導(dǎo)致痛覺過敏同時干擾了鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果，在方英磊［18］的研究中實驗組采用唑吡坦來干預(yù)患者的睡眠，結(jié)果表明實驗組患者住院天數(shù)和屈膝需要天數(shù)均有所減少，充足的睡眠減少了病人的焦慮減輕了睡眠與痛疼之間的惡性循環(huán)。該研究有一定的局限性對于特定的病人比如抑郁癥患者有待進一步的研究。文獻報道慢性疼痛通常與睡眠質(zhì)量差有關(guān)而睡眠質(zhì)量差又會延長疼痛的持續(xù)時間，在齊崢嶸的研究中結(jié)果提示：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎晚期患者關(guān)節(jié)痛是睡眠質(zhì)量下降的主要原因，研究結(jié)果表明短期使用地西泮可以有效改善圍手術(shù)期患者的睡眠質(zhì)量，提高患者的睡眠質(zhì)量可以緩解患者的術(shù)后早期疼痛及膝關(guān)節(jié)功能評分。

睡眠是一種自然反復(fù)出現(xiàn)的一種身心狀態(tài)，正常的睡眠具有顯著的晝夜節(jié)律和周期，但是手術(shù)后患者經(jīng)常出現(xiàn)睡眠障礙，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后睡眠障礙與患者年齡、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)中創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、術(shù)后疼痛管理、術(shù)后環(huán)境因素等密切相關(guān)，因此改善術(shù)后患者睡眠障礙減少術(shù)后譫妄、術(shù)后疼痛藥物用量攝入等。

4小結(jié)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是一個復(fù)雜的問題，需要綜合運用多種鎮(zhèn)痛方法和技術(shù)來應(yīng)對。未來的研究將為這一領(lǐng)域帶來更多的創(chuàng)新和突破，為患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果和生活質(zhì)量?？傊?，未來的研究應(yīng)關(guān)注多種方法的綜合應(yīng)用，根據(jù)患者的具體情況制定個性化的鎮(zhèn)痛方案。同時，需要進一步探討手術(shù)技巧、植入物的選擇和患者的個體差異等與術(shù)后疼痛的相關(guān)性，以便更好地預(yù)防和控制疼痛。

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