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    馬曉燕教授從整體觀念論治慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗

    2025-03-30 00:00:00鐘靈馬曉燕
    云南中醫(yī)中藥雜志 2025年3期
    關(guān)鍵詞:病因病機慢性腎炎蛋白尿

    摘要:馬曉燕教授是遼寧省名中醫(yī),從事腎內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)30余年,臨床經(jīng)驗豐富,對慢性腎炎蛋白尿中醫(yī)治療有獨特的見解且有顯著的臨床療效。馬教授認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿病位在腎絡(luò),腎虛為發(fā)病基礎(chǔ),風(fēng)邪、濕熱、瘀血蘊結(jié)于腎為標(biāo),屬本虛標(biāo)實之證。其治療提出補腎固精,兼顧肺脾以治其本,祛風(fēng)散邪、清熱利濕、活血化瘀以治其標(biāo)。從整體觀念論治本病,并附臨床案例。

    關(guān)鍵詞:慢性腎炎;蛋白尿;整體論治;病因病機;治法

    中圖分類號:R692文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1007-2349(2025)03-0001-04

    蛋白尿(proteinuria)是指24h尿蛋白排泄總量超過150mg,或尿蛋白定性試驗陽性;在臨床中,腎臟疾病往往起病隱匿,蛋白尿是腎臟病變中最早出現(xiàn)、最主要的臨床表現(xiàn),也是導(dǎo)致腎臟疾病進(jìn)展的最危險的因素之一[1]。長期的蛋白尿會加重腎臟負(fù)擔(dān),可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、離子代謝紊亂等情況,最終發(fā)展至腎衰竭。

    中醫(yī)整體觀念是中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體自身的完整性及人與自然、社會環(huán)境的統(tǒng)一性的認(rèn)識,追求機體整體和局部平衡、和諧的思想貫穿于中醫(yī)的病因、病機、診斷、辨證、施治和養(yǎng)生等各個方面[2]。在治療慢性腎炎蛋白尿的過程中應(yīng)整體辨證,標(biāo)本兼顧,以補腎固精,兼顧肺脾為主,兼以祛風(fēng)散邪、清熱利濕、活血化瘀。

    1整體觀念與蛋白尿的病因病機

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,蛋白屬于人體的精微物質(zhì),構(gòu)成并維持著人體的生命活動,中醫(yī)把蛋白尿歸為“尿濁”的疾病范疇。一般認(rèn)為蛋白尿病位在腎,與肺脾兩臟密切相關(guān)。本病病位在腎絡(luò),腎虛為本病發(fā)病基礎(chǔ),風(fēng)邪、濕熱、瘀血蘊結(jié)于腎為標(biāo)[3],屬本虛標(biāo)實之證,整體辨證,標(biāo)本兼顧。

    1.1本虛—腎、脾、肺腎精具有保衛(wèi)機體,抵御外邪的作用,《馮氏錦囊秘錄·先天根本論》[4]云:“足于精者,百病不生;窮于精者,萬邪蜂起?!本潉t衛(wèi)外不固,邪易侵犯人體而致病?!端貑枴ち?jié)藏象論》云:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也[5]”。腎失封藏,精微物質(zhì)外泄而見蛋白尿,影響人體的正常生命活動。

    《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行[5]”。當(dāng)脾氣虧虛,脾失健運,影響水谷精微轉(zhuǎn)輸至全身,精微物質(zhì)外泄,形成蛋白尿。

    肺腎兩臟,母子相生,陰液互資,金水相生。肺為一身之表,外邪自口鼻或肺衛(wèi)而入,首先犯肺,邪氣循經(jīng)絡(luò)、氣血下傳于腎,擾動腎絡(luò),脈絡(luò)受損,血溢脈外,精微外泄,出現(xiàn)蛋白尿、血尿[6];腎氣不足,子盜母氣,肺氣虧虛,衛(wèi)外不固,外邪易襲,故臨床慢性腎炎蛋白尿易因上呼吸道感染而使本病反復(fù)或加重。

    1.2標(biāo)實—風(fēng)邪、濕熱、瘀血顏德馨教授曾述:“水無風(fēng)則平靜而澈,遇風(fēng)則風(fēng)起濁泛,慢性腎炎蛋白尿纏綿不解,禍根往往為風(fēng)邪作祟。[7]”。風(fēng)為百病之長,其性開泄。馬曉燕教授認(rèn)為慢性腎炎病人正氣虧虛,難以抵御風(fēng)邪于外,反復(fù)感邪,邪氣深伏,內(nèi)外相合,故而加重病情[8]。

    金代劉元素提出“積濕成熱”理論,濕熱產(chǎn)生的原因主要以水濕為基礎(chǔ),或因于內(nèi),則會造成水濕內(nèi)停及脾失健運,濕熱向下焦流注,則可出現(xiàn)蛋白尿;或因于外,則會造成患者外邪犯肺及通調(diào)水道出現(xiàn)受阻狀況,并且還會造成傷及血絡(luò)、濕蘊化熱等狀況,最終產(chǎn)生蛋白尿[9]。

    由于脾腎兩虛日久導(dǎo)致氣虛,氣虛則無力推動氣血運行,漸致腎臟瘀阻損傷。葉天士也在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“病初濕熱在經(jīng),久病瘀血入絡(luò)[10]”。瘀血阻滯,氣血運行不暢,臟腑失養(yǎng),腎絡(luò)瘀阻,血不循常道,溢于脈外,精微外泄,出現(xiàn)蛋白尿、血尿。

    2整體觀念與蛋白尿的治療

    馬曉燕教授認(rèn)為臨床治療時要審證求因,不能單補或純攻,治療過程中要重視整體,補腎固精、兼顧肺脾以治其本,祛風(fēng)散邪、清熱利濕、活血化瘀以治其標(biāo),扶正與祛邪皆不可偏廢。

    2.1治其本—補腎固精為主,兼顧肺脾

    2.1.1補腎固精為主慢性腎小球腎炎發(fā)生的內(nèi)在原因是腎虛,《六因條辨》載:“至虛之處,便是容邪之處也[11]?!蹦I虛導(dǎo)致邪氣易侵犯人體,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。

    本病患者臨床表現(xiàn)常見腰膝酸軟,神疲乏力,耳鳴健忘,夜尿頻多,大便溏薄,舌淡苔白,脈沉弱,治療上應(yīng)補腎固精,老師常用桑寄生、狗脊、熟地黃、鱉甲、菟絲子、山萸肉、海螵蛸等。偏于腎陰虛者,臨床表現(xiàn)常見手足心熱,口燥咽干,潮熱盜汗,舌紅少苔或無苔,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù),治療上應(yīng)滋補腎陰,老師常用牡丹皮、熟地黃、鱉甲、墨旱蓮、女貞子等。偏于腎陽虛者,臨床表現(xiàn)常見腰酸冷痛,畏寒肢冷,下肢尤甚,面色白,舌淡胖邊有齒痕,苔白或膩,脈沉細(xì)無力,治療上應(yīng)溫補腎陽,老師常用淫羊藿、巴戟天、杜仲、熟地黃等。臨證之時補陽與補陰相配,陰中求陽,陽中求陰,陽得陰助而生化無窮之功,陰得陽生而泉源不竭[12]。

    2.1.2兼顧肺脾五臟是一個整體,彼此相互資生、相互制約,臟腑之間不會獨立存在,遇邪時非一臟感之,治療亦不可獨取一臟[13]。

    腎為先天之本,脾為后天之本,二者常相互資生。先天之氣不足,無力滋養(yǎng)后天,導(dǎo)致脾虛。腎虛失于封藏,脾虛失于運化,導(dǎo)致蛋白尿外泄加重。治療上同時顧護(hù)先天后天,健脾以充腎,補腎以實脾,多用太子參、黃芪、白術(shù)等補益脾氣,補益后天以充養(yǎng)先天,減少蛋白尿。脾虛不能升清,腎失固攝,精微下泄,可加柴胡、葛根等以升舉清陽;兼見脘腹痞滿,食少體倦,惡心嘔吐,舌苔厚膩者,可加用廣藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、豆蔻等芳香化濕之品配伍陳皮、青皮、枳實等理氣藥共同調(diào)理氣機。

    肺為嬌臟,易受邪氣侵襲,邪氣循經(jīng)下傳于腎,導(dǎo)致本病的加重,老師常選用荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、紫蘇葉等輕清發(fā)散藥物,以解表祛風(fēng),清利肺衛(wèi)。若肺氣郁閉,氣機不通則兼見顏面、眼瞼、雙下肢浮腫、小便量少或小便不利,也可加用杏仁、桔梗等宣肺利水,提壺揭蓋,使肺氣調(diào)暢,宣肅有序。肺為腎之母,子病及母,腎虛導(dǎo)致肺臟亦虛,用藥上多用太子參、黃芪、白術(shù)等補益肺脾之氣,從而培補腎氣。

    2.2治其標(biāo)—祛風(fēng)散邪、清熱利濕、活血化瘀

    2.2.1祛風(fēng)散邪風(fēng)邪是本病致病的重要因素,亦是反復(fù)發(fā)作的誘因[14],本病患者素體虛弱,衛(wèi)外不固,易于受外感風(fēng)邪侵襲。風(fēng)為百病之長,寒、濕、暑、燥、熱諸邪,常依附于風(fēng)而侵犯人體,臨證之時老師常根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇用荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、杏仁等疏散風(fēng)寒;選擇桑葉、菊花、蟬蛻、牛蒡子等疏散風(fēng)熱;選擇秦艽、穿山龍以及各種藤類藥如青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、首烏藤、絡(luò)石藤祛風(fēng)除濕行搜風(fēng)通絡(luò)之效,

    內(nèi)風(fēng)自生,易內(nèi)擾腎臟,導(dǎo)致腎藏精功能失職,精微下泄而出現(xiàn)蛋白尿[15]。內(nèi)風(fēng)主要來源于肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛風(fēng)動、血虛生風(fēng)等[16]。老師臨床上常應(yīng)用珍珠母、牡蠣、鉤藤、地龍、僵蠶等平肝熄風(fēng)藥。蟲類藥亦可行走竄搜剔之功,剔除腎絡(luò)中的伏風(fēng)邪毒。

    2.2.2清熱利濕濕邪黏滯重濁,濕熱之邪是本病纏綿難愈的主要因素,患者常出現(xiàn)咽喉腫痛,納呆腹脹,小便黃赤、灼熱或余瀝不盡,舌苔黃膩等癥狀,在治療上老師常選用車前子、白茅根、石韋、土茯苓、黃蜀葵花等藥清利濕熱濁毒。

    2.2.3活血化瘀瘀血亦是本病難治的重要病理因素,老師根據(jù)蛋白尿患者臨床癥狀選用活血化瘀藥,病程短、癥狀較輕者選用當(dāng)歸、川芎、元胡、牡丹皮、丹參、桃仁、益母草、水紅花子、牛膝等活血藥;病程較長,或舌質(zhì)紫暗,或有明顯瘀點瘀斑者選用三棱、莪術(shù)、土鱉蟲、水蛭、地龍等以增活血祛瘀之力。

    3典型病案

    患者徐某某,男,31歲,2023年10月17日初診。主訴:泡沫尿4年余,加重1個月?,F(xiàn)病史:患者4年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白增高,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為腎小球腎炎,予黃葵膠囊,金水寶口服治療,癥狀好轉(zhuǎn)后未繼續(xù)服藥。近1個月自覺上述癥狀加重,今為求系統(tǒng)診治遂來診??滔拢号菽颍蛏S,尿頻,腰酸痛,怕熱,大便溏,日4~5次,納可,寐可。既往史:慢性腎小球腎炎4年余,否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。查體:舌體胖大,邊有齒痕,苔白膩,脈沉弦。輔助檢查:尿常規(guī):尿蛋白(+[KG-*2]+),24h尿蛋白定量:0.64g/24h,腎功能正常。

    西醫(yī)診斷:慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷:尿濁-脾腎陽虛兼濕濁瘀阻證。中醫(yī)治法:補脾益腎,清利濕熱,活血化瘀。

    方藥如下:黃芪30 g,土茯苓40 g,山萸肉14 g,海螵蛸20 g,蜜桑白皮10 g,穿山龍30 g,青風(fēng)藤20 g,秦艽7 g,絡(luò)石藤14 g,鉤藤14 g,醋鱉甲14 g,半枝蓮20 g,巴戟天20 g,車前子20 g,蟬蛻10 g,地龍14 g,蓮子20 g,狗脊20 g,黃蜀葵花3 g。14劑,水煎服,日3次。

    2023年11月1日二診,尿蛋白定量:0.48 g/24h,尿常規(guī)示:尿蛋白(+)。患者感冒4天,咽部不適,咳嗽,大便易溏,日3次,舌紅,苔略黃,脈沉弦,上方14劑,服法同前。

    2023年11月15日三診,尿常規(guī)示:尿蛋白定量:0.24g/24h,尿蛋白(+-)?;颊吒忻? d,頭暈,未發(fā)熱,大便溏,矢氣,舌紅,苔白,脈沉弱,上方祛烏梅、蟬蛻、半邊蓮、巴戟天,加僵蠶14 g,芡實30 g,菟絲子30 g,繼服14劑,服法同前。

    按:該患者以“泡沫尿4年余,加重1個月”為主訴,西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎,中醫(yī)診斷為尿濁-脾腎陽虛兼濕濁瘀阻證。慢性腎小球腎炎總屬本虛標(biāo)實之證,該患者腎炎病史日久,腎虛失于封藏,固攝能力下降,故見蛋白尿;腎精虧虛則無力充養(yǎng)腰府,故見腰酸痛;腎為先天之本,脾為后天之本,腎虛無力充養(yǎng)后天,導(dǎo)致脾氣虛弱,脾失健運,無力運化飲食物,出現(xiàn)腹脹、便溏等癥狀;肺為腎之母,子病及母,肺臟清虛嬌嫩,易受外邪侵襲,該患者易患感冒。慢性腎小球腎炎患者久病氣虛,當(dāng)扶正氣,方中使用黃芪可調(diào)和上下陰陽,提腎陽以正肺陽,順肺陰以濟腎陰,合金水相生之理。黃芪不僅能大補肺脾之氣,且能益氣固表。氣虛則血瘀,配伍地龍以活血通絡(luò)。用鱉甲以滋腎陰,巴戟天以溫腎陽,陰中求陽,陽中求陰。用狗脊以補肝腎,緩解腰酸痛。鉤藤可清熱平肝。用土茯苓、車前子、半枝蓮、黃蜀葵花以清熱解毒,利濕化濁。用秦艽、穿山龍、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、蟬蛻搜腎絡(luò)之風(fēng),蟬蛻。用海螵蛸、山萸肉、蓮子以收斂固澀,蓮子亦可補脾止瀉,益腎固精。蜜桑白皮瀉肺消腫,能肅降肺氣。諸藥合用,重視整體,標(biāo)本兼治,諸病邪得以除,祛邪而不傷正,固表而不留邪。

    4小結(jié)

    慢性腎小球腎炎蛋白尿病程長,遷延難愈,反復(fù)發(fā)作,持續(xù)進(jìn)展。馬教授認(rèn)為腎虛為本病發(fā)病基礎(chǔ),風(fēng)邪、濕熱、瘀血等多種病理因素共同致病,虛實夾雜,標(biāo)本兼病。從整體出發(fā),治本以補腎固精為主,兼顧肺脾;治標(biāo)重在運用祛風(fēng)散邪,清熱利濕,活血化瘀等法,常需合而為用。人體各部分是有機聯(lián)系、相互作用的整體,本病在臨床治療時,要從整體出發(fā),治療發(fā)病的本臟時不能忽視其相關(guān)臟腑,亦能有很好的療效。

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