建立公共衛(wèi)生管理模式，促進消除病毒性肝炎危害

摘要：本文對2020年全國慢性病毒性肝炎流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果及公共衛(wèi)生意義進行了述評，并探討了慢性病毒性肝炎規(guī)范治療管理率與艾滋病和結(jié)核病公共衛(wèi)生管理模式的差異。最后提出了為加速消除病毒性肝炎及相關(guān)疾病危害，應(yīng)建立公共衛(wèi)生管理模式。

關(guān)鍵詞：病毒性肝炎；公共衛(wèi)生管理；疾病消除

Public health management strategies：A pathway to eliminating viral hepatitis threats

WANG Yu

Chinese Foundation for Hepatitis Prevention and Treatment，Beijing 100106

Corresponding author：WANG Yu，wangyu@chinacdc.cn（ORCID：0000-0002-7891-4633）

Abstract：This article reviews the results of the 2020 national epidemiological survey of chronic viral hepatitis and its public health significance and discusses the differences in standard treatment and management rates and public health management mode between chronic viral hepatitis and AIDS/tuberculosis.Finally，it is proposed that a public health management model should be established to accelerate the elimination of the threats of viral hepatitis and related diseases.

Key words：Viral Hepatitis；Public Health Administration；Disease Eradication

在“十三五”期間，國家傳染病科技重大專項設(shè)立了“中國慢性病毒性肝炎流行現(xiàn)狀研究”課題，對全國31個省（市、自治區(qū)）進行抽樣流行病學(xué)調(diào)查，旨在了解我國慢性病毒性肝炎的流行現(xiàn)狀，評估開展接種乙型肝炎疫苗、安全采供血為主的病毒性肝炎防治措施效果。經(jīng)嚴密的流行病學(xué)設(shè)計、抽樣和統(tǒng)一的實驗室檢測，該項研究獲得了我國2020年1～69歲一般人群全國代表性的乙型、丙型肝炎血清流行病學(xué)數(shù)據(jù)［1］。特別是通過1～4歲年齡組的采樣檢測，揭示了當前我國造成新發(fā)感染主要途徑的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）母嬰傳播現(xiàn)狀。我國政府高度重視病毒性肝炎的防治工作，為應(yīng)對病毒性肝炎及相關(guān)疾病對我國人民健康造成的嚴重危害，各方投入巨大資源盡可能推進各種防治措施。因此，每間隔幾年開展一次全國流行病學(xué)調(diào)查非常必要，對全面了解我國慢性病毒性肝炎及相關(guān)疾病負擔和防治措施效果有著重要且權(quán)威的價值，是制定新防治政策、重點配置資源、采取科學(xué)有效措施的科學(xué)依據(jù)。

1全國慢性肝炎病毒感染及相關(guān)疾病情況

在1992、2006、2014和2020年，我國共開展了4次數(shù)據(jù)完整的HBV感染血清流行病學(xué)調(diào)查［2-3］。除2014年外，其他3次調(diào)查均采集1～59歲或1～69歲志愿者血液標本進行檢測，各個年齡組乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）的陽性率，實際上大致反映了這組人群在出生時的HBV感染率以及之后時段病毒持續(xù)感染的情況。1992年調(diào)查結(jié)果顯示，在最早追溯至20世紀30年代出生的嬰兒中，HBV感染率約為10%，甚至更高。明確地反映了長期以來我國約1/10的人口存在慢性HBV感染，且多數(shù)進展為慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌?？缍?0年的幾次全國流行病學(xué)調(diào)查均驗證了這一情況。由于波及的人口比例高，HBV感染是長期嚴重影響我國人民健康水平的主要因素之一。

進入20世紀90年代，我國政府積極引進國際先進基因工程乙型肝炎疫苗技術(shù)并大規(guī)模生產(chǎn)，逐步落實推進乙型肝炎疫苗的接種。30年來，我國在阻斷HBV母嬰傳播方面多措并舉，一般人群中HBsAg陽性率驟降。2020年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全國1～4歲兒童HBsAg陽性率降至0.3%，已經(jīng)顯著低于當前世界衛(wèi)生組織對西太平洋地區(qū)要求的水平（1%），從根本上扭轉(zhuǎn)了HBV在中國肆虐的局面，估計避免了4 000多萬例感染和700多萬例相關(guān)死亡。這是我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域取得的重大成就之一。當前，我國正在向HBsAg陽性率lt;0.1%這一更理想的目標邁進，并期待在不久的將來有HBV母嬰“零傳播”省份的出現(xiàn)。

丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）自然傳播少見，主要是醫(yī)源性和高風(fēng)險社會行為導(dǎo)致，如不潔醫(yī)療注射、靜脈吸毒、男男性行為等。在應(yīng)用了多年酶聯(lián)免疫篩查丙型肝炎抗體后，從2015年起，我國對獻血人員全部實施HCV基因檢測，是發(fā)展中國家中率先使用核酸檢測技術(shù)篩查HCV的國家。開展采供血HCV RNA檢測，實現(xiàn)了對部分獻血人員可能處于感染后抗體檢測窗口期這一問題的更嚴格把關(guān)。目前，我國已經(jīng)基本消除了經(jīng)采供血、醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)傳播HCV的可能途徑。

2已感染HBV人群疾病負擔沉重，成為防治重點

目前，全國人口平均HBsAg陽性率為5.86%，相較于2006年1～59歲人群7.18%的HBsAg陽性率降低1.32%。根據(jù)不同年齡組人口數(shù)和對應(yīng)的HBsAg陽性率校正，測算出我國現(xiàn)有HBsAg陽性者7 500萬，主要是年齡gt;18歲的成年人群，且年齡越大，HBsAg陽性率越高的趨勢，反映出在對新生兒廣泛接種乙型肝炎疫苗前已感染HBV人群與逐漸接種乙型肝炎疫苗后一般人群HBsAg陽性率從高到低的移行變化。在HBV感染者中，相當大的一部分人群會發(fā)展為慢性乙型肝炎，其中部分會進一步進展為肝纖維化、肝硬化，這個階段發(fā)生肝癌的風(fēng)險顯著增加。我國每年新發(fā)肝癌38.9萬例，主要來自于乙型肝炎肝纖維化/肝硬化患者群體，居我國癌癥發(fā)病第4位，死亡第2位，是世界衛(wèi)生組織提出的病毒性肝炎造成的主要死亡原因［4］。

第4次慢性病毒性肝炎全國流行病學(xué)調(diào)查對一般人群開展病毒性肝炎感染篩查后，針對HBsAg陽性者進行了二次體檢，包括肝功能、肝彈性檢查等臨床指標，這一改進旨在明確HBsAg陽性人群肝臟疾病的類型和比例，并基于結(jié)果測算了我國HBV感染相關(guān)慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化的發(fā)病狀況，為我國設(shè)計基于新治療手段的擴大治療方案提供了重要依據(jù)。

經(jīng)年齡調(diào)整后的測算結(jié)果顯示，近20年來，我國整體肝癌死亡率呈逐漸下降趨勢。一方面，我國全人群中HBV感染者的絕對數(shù)量在不斷減少，在全人口中的比例也下降，肝癌死亡率逐年降低。但另一方面，我國整體人口（包括HBV感染者）預(yù)期壽命不斷延長，肝癌死亡人數(shù)一直維持在較高水平。上述趨勢在發(fā)達的大城市和中西部經(jīng)濟條件較差的地區(qū)均有所體現(xiàn)。同樣，經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度發(fā)達的中國香港，近20年來肝癌死亡人數(shù)也幾乎沒有變化。根據(jù)世界衛(wèi)生組織利用模型測算的結(jié)果，若無針對性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，我國肝癌死亡人數(shù)將在2040—2050年達到高峰。

3全病程管理，消除病毒性肝炎危害

從HBV感染，到慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化，甚至少數(shù)進展為肝癌，是同一疾病的不同臨床病理階段?；颊唠m然可能在不同臨床科室就診，但臨床防治的目標是一致的，即控制當前病情，防止病情進展，尤其是高度警惕肝癌的發(fā)生。

為實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的減少新發(fā)感染，降低死亡的總目標，根據(jù)臨床不同專業(yè)措施，可將病毒性肝炎及相關(guān)疾病的全病程管理分為3個環(huán)節(jié)：一是最大限度地發(fā)現(xiàn)人群中的肝炎病毒攜帶者。目前主張每一位成年人一生至少篩查一次HBsAg/乙型肝炎表面抗體（hepatitis B surface antibody，抗-HBs）。HBsAg陽性者應(yīng)進一步就診，雙陰性者接種乙型肝炎疫苗。對HBsAg陽性孕婦采取“三管齊下”，即新生兒及時接種疫苗、注射高效價免疫球蛋白和孕婦抗病毒治療，以確保新生兒不被感染。二是擴大對HBV感染者抗病毒、抗纖維化治療。近期，國際上陸續(xù)上市了抗肝纖維化，乃至逆轉(zhuǎn)肝纖維化的治療藥物，為擴大治療帶來了新的希望。值得注意的是，肝纖維化的發(fā)展通常會經(jīng)歷數(shù)十年時間，最大的風(fēng)險就是隨著肝纖維化加重，發(fā)生肝癌的風(fēng)險顯著增加。因此，三是對高風(fēng)險患者開展定期的早期肝癌監(jiān)測。目前，通過影像學(xué)和血液檢測，可以在高風(fēng)險患者人群中發(fā)現(xiàn)相當比例的早期肝癌。我國醫(yī)院，包括中東部地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)施條件完全能夠滿足監(jiān)測需求，相關(guān)費用可負擔。長期醫(yī)療實踐證實，即使是肝癌，如果發(fā)現(xiàn)和治療及時，也能獲得理想的治療效果，實現(xiàn)延長存活期、改善生存質(zhì)量、降低死亡率，甚至治愈的目的。

口服抗HCV藥物3個月，可實現(xiàn)95%以上的治愈率。這是有史以來第一也是目前唯一可以完全治愈一種病毒性疾病的藥物，是近年來生物醫(yī)藥創(chuàng)新研發(fā)的最優(yōu)秀成果之一。2022年，中國疾病預(yù)防控制中心建立了覆蓋全國的丙型肝炎防治信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了丙型肝炎病例報告和疾病轉(zhuǎn)歸信息的閉環(huán)全程管理，顯著提高了丙型肝炎病例HCV RNA檢測率和抗病毒治療率。但同時，監(jiān)測結(jié)果也揭示出各地接受規(guī)范抗病毒治療存在不同程度的缺口，需要各地政府和醫(yī)療衛(wèi)生部門投入更多資源。如何使每一例已知的感染者從醫(yī)藥科技新成果中獲益而不發(fā)展為嚴重的臨床結(jié)局，也是對衛(wèi)生公平的直接考量。

4建立公共衛(wèi)生管理方式是消除病毒性肝炎危害的途徑

公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的主要公共服務(wù)職責(zé)之一。針對覆蓋人群廣、疾病負擔重的傳染性疾病，加強防控具有重大的公共衛(wèi)生意義，主要分為技術(shù)干預(yù)和健康管理兩部分。長期以來，我國一直將艾滋病、結(jié)核病和病毒性肝炎列為重點防控傳染病，在技術(shù)上分別采取了各種當時所能采取的針對性措施，并在多個防治指標上都取得了顯著成效。我國針對艾滋病和結(jié)核病建立了“政府主導(dǎo)，部門協(xié)作，社會動員，全民參與”的專病防治體系，政府負擔主要醫(yī)療衛(wèi)生費用，組建覆蓋基層的專職醫(yī)療衛(wèi)生管理隊伍，將專病防治成效納入政府業(yè)績考核指標。而對于涉及10%人口的HBV感染，我國最顯著的成績是在2002年將新生兒及時接種乙型肝炎疫苗納入國家免疫規(guī)劃，為所有新生兒免費接種3劑乙型肝炎疫苗，有效阻斷了HBV母嬰傳播。然而，與艾滋病、結(jié)核病實施專病管理不同，HBV感染在臨床上被作為一般傳染病、消化疾病以及腫瘤進行管理。經(jīng)過多年實踐發(fā)展，這兩種不同的管理模式所產(chǎn)生的公共衛(wèi)生效果已呈現(xiàn)出顯著差異。

按照國家防治規(guī)劃，當前艾滋病患者診斷發(fā)現(xiàn)率為84%，到2025年提升至90%以上，治療抑制率提升至95%以上；對于結(jié)核病患者，到2027年，治療覆蓋率提升至90%以上。通過持續(xù)強化干預(yù)措施，我國艾滋病總體流行始終處于低水平，結(jié)核病患者總數(shù)、新發(fā)結(jié)核病數(shù)逐年減少。

醫(yī)防融合是提升傳染病防控效能的關(guān)鍵路徑。病毒性肝炎與艾滋病、結(jié)核病的防控成效差異，深刻揭示了臨床實踐與公共衛(wèi)生管理割裂帶來的弊端。我國艾滋病防治通過“四免一關(guān)懷”政策建立三級預(yù)防網(wǎng)絡(luò)，結(jié)核病實施“發(fā)現(xiàn)-治療-管理”閉環(huán)體系，兩者均將篩查預(yù)防、規(guī)范治療與社區(qū)管理有機結(jié)合。而病毒性肝炎的防控長期局限于“到院就診”患者的被動診療模式，導(dǎo)致全國約7 500萬慢性HBV感染者中僅約19%獲得及時診斷和規(guī)范治療，這是造成病毒性肝炎疾病負擔持續(xù)高企的重要原因。

推進病毒性肝炎醫(yī)防融合需構(gòu)建三級防控體系：第一級是強化預(yù)防醫(yī)學(xué)支撐，將肝炎篩查納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，在重點地區(qū)建立血清學(xué)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)；第二級是打通診療轉(zhuǎn)介通道，建立“社區(qū)初篩-定點確診-全程管理”服務(wù)鏈，通過醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)防治資源下沉；第三級是建立智慧化管理平臺，整合疫苗接種、病例報告、治療隨訪等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測和精準干預(yù)。借鑒在艾滋病、結(jié)核病防治和乙型肝炎母嬰阻斷取得的成功經(jīng)驗，建立慢性病毒性肝炎綜合管理模式，有望顯著提升防控成效。

第4次慢性病毒性肝炎全國流行病學(xué)調(diào)查，首次充分利用現(xiàn)場調(diào)查資源，既采樣檢測了血液病毒感染標志物，也對HBsAg陽性者的疾病狀態(tài)、就醫(yī)情況進行了調(diào)查。結(jié)果顯示，一般人群中HBsAg陽性者自我知曉率已達約60%，但接受規(guī)范管理和抗病毒治療的比例仍較低，不足應(yīng)治療人群的20%，該人群病情逐漸發(fā)展，進展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌，這是導(dǎo)致我國肝癌居全球肝癌發(fā)病和死亡總數(shù)40%以上的主要原因。

世界衛(wèi)生組織指出，通過積極的干預(yù)措施可顯著降低病毒性肝炎相關(guān)肝癌死亡率，并提出了到2030年大幅降低肝癌死亡的目標。肝癌是世界衛(wèi)生組織首個且唯一明確量化控制指標的惡性腫瘤，實現(xiàn)這一目標的關(guān)鍵在于提高HBV感染者發(fā)現(xiàn)率，使規(guī)范管理覆蓋率達到80%以上。

隨著生物醫(yī)藥科技的快速發(fā)展和我國經(jīng)濟社會水平的持續(xù)提升，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性顯著提高。目前，我國已具備在全國范圍內(nèi)消除病毒性肝炎及相關(guān)疾病危害的全部物質(zhì)基礎(chǔ)和技術(shù)條件，所需費用亦可負擔。

公共衛(wèi)生管理具有單純臨床醫(yī)療所不具備的群體管理效能。病毒性肝炎及相關(guān)疾病長期、高企的疾病負擔與艾滋病、結(jié)核病防控取得的顯著成效形成鮮明對比，充分印證了兩種管理模式的效果差異。在新的經(jīng)濟社會條件下，我國應(yīng)積極探索除政府按專病管理之外的重點慢性疾病公共衛(wèi)生管理機制、體制。針對病毒性肝炎防控，部分省份已通過省級專項經(jīng)費啟動防治計劃，初步解決了一般成人普遍篩查、疫苗接種等問題，但尚需建立長效、可持續(xù)機制。鑒于我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系已建立、運行多年，形成了較為完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和經(jīng)費保障機制，通過不斷優(yōu)化，將慢性病毒性肝炎管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，是一條值得探討的優(yōu)先路徑。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

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收稿日期：2025-01-11；錄用日期：2025-01-21

本文編輯：邢翔宇