膝關(guān)節(jié)鏡輔助下髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的臨床應(yīng)用*

【摘要】 目的：探究在膝關(guān)節(jié)鏡輔助的前提下采用髕上入路髓內(nèi)釘治療對(duì)脛骨干骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性選取2021年1月—2023年5月70例在貴溪市人民醫(yī)院進(jìn)行髕上入路髓內(nèi)釘治療的脛骨干骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各為35例。對(duì)照組患者采用髕上入路髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，聯(lián)合組患者在對(duì)照組的治療方案上增加膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，膝關(guān)節(jié)功能通過美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估，比較兩組患者的臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量）、術(shù)后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：聯(lián)合組的臨床指標(biāo)較對(duì)照組均減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后第3、6個(gè)月的VAS評(píng)分均下降，且術(shù)后6個(gè)月均低于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月均低于術(shù)后1個(gè)月，聯(lián)合組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。聯(lián)合組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的HSS評(píng)分、Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照組，且兩組HSS評(píng)分、Lysholm評(píng)分術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡輔助下髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折可有效改善患者的臨床指標(biāo)，降低患者的疼痛情況，提高患者的膝關(guān)節(jié)功能，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)鏡 髕上入路髓內(nèi)釘 脛骨干骨折 臨床指標(biāo) 膝關(guān)節(jié)功能

Clinical Application of Knee Arthroscopy-assisted Suprapatellar Intramedullary Nail in the Treatment of Tibial Shaft Fracture/ZHOU Qiang， HUANG Jiangfei， ZHANG Zhiqiang， XIE Lei， LI Quansheng. //Medical Innovation of China， 2025， 22（06）： 080-084

[Abstract] Objective： To explore the clinical application value of suprapatellar approach intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fracture with the assistance of knee arthroscopy. Method： A total of 70 patients who received intramedullary nail treatment with lower suprapatellar approach for tibial shaft fracture in Guixi People's Hospital from January 2021 to May 2023 were retrospectively selected as the study objects， and they were divided into control group and combined group according to treatment methods， with 35 cases in each group. The control group was treated with intramedullary nailing through suprapatellar approach， and the combined group was added with knee arthroscopy. Visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the pain degree of patients. Knee function was evaluated by hospital for special surgery （HSS） knee function score and Lysholm knee joint score. The clinical indicators （operation time， hospital stay， intraoperative blood loss）， VAS scores at 1 month， 3 and 6 months after surgery and knee function were compared between the two groups. Result： The clinical indicators of the combined group were significantly lower than those of the control group （Plt;0.05）. The VAS scores of the two groups decreased at 3 and 6 months after operation， and the VAS scores at 6 months after operation were lower than those at 3 months after operation， and the VAS scores at 3 months after operation were lower than those at 1 month after operation， and the VAS scores in the combined group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The HSS scores and Lysholm scores of the combined group at 1 month， 3 and 6 months after operation were higher than those of the control group， and the HSS scores and Lysholm scores of the two groups gradually increased at 1 month， 3 months and 6 months after operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Knee arthroscope-assisted suprapatellar intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fracture can effectively improve the clinical indicators of patients， reduce the pain of patients， improve the function of patients with knee joint， and have good application value.

[Key words] Knee arthroscopy Suprapatellar approach intramedullary nail Tibial shaft fracture Clinical indexes Knee joint function

First-author's address： Department of Orthopedics， Guixi People's Hospital， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.06.019

脛骨干骨折是骨科常見骨折類型，我國(guó)每年的脛骨干骨折發(fā)病率約占成年人骨折類型的2%[1]。鋼板螺釘是目前臨床治療脛骨干骨折較為有效的固定治療法，但該法存在骨折斷端處軟組織剝離較多、易對(duì)骨折塊血運(yùn)通路造成破壞，引起骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。髓內(nèi)釘固定法采用閉合復(fù)位，經(jīng)髕上入路來置入髓內(nèi)釘，其操作較為簡(jiǎn)便，固定牢固，目前已在臨床上普遍應(yīng)用[3]。但髓內(nèi)釘固定治療法術(shù)后常見有慢性膝前痛等并發(fā)癥，有研究指出這可能與手術(shù)過程中對(duì)組織、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等部位造成損傷及關(guān)節(jié)連接處存在磨損有關(guān)[4]。髕上入路于1996年被提出，有研究顯示其可以有效避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛[5]。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)指通過膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)中的骨碎、滑膜等殘存物進(jìn)行清理，從而改善患者的膝關(guān)節(jié)功能的一種偏保守的手術(shù)方法，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)已在臨床治療關(guān)節(jié)炎上普及應(yīng)用，具有較高的有效性。本研究通過觀察髕上入路髓內(nèi)釘治療加以膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療對(duì)脛骨干骨折的治療效果和膝功能改善程度，旨在探究其對(duì)脛骨干骨折患者的治療效果和臨床應(yīng)用價(jià)值，為相關(guān)疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年1月—2023年5月70例在貴溪市人民醫(yī)院進(jìn)行髕上入路髓內(nèi)釘治療的脛骨干骨折患者，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組（n=35）和聯(lián)合組（n=35）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡分布18～65歲；②符合2019年版開放性骨折診治指南[6]中所述相關(guān)確診標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診為脛骨干骨折；③依從性較好；④臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在髕上入路髓內(nèi)釘手術(shù)相關(guān)禁忌證；②肢體功能存在障礙；③合并其他部位骨折；④骨骺未閉合；⑤陳舊性的脛骨干骨折。本研究經(jīng)貴溪市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用髕上入路髓內(nèi)釘治療，具體為：在患者入院當(dāng)天對(duì)其進(jìn)行跟骨牽引治療，并告知其相關(guān)手術(shù)注意事項(xiàng)，待腫脹消退后，讓患者更換手術(shù)服進(jìn)入手術(shù)室中進(jìn)行髓內(nèi)釘手術(shù)治療?；颊哐雠P，于患者受傷的小腿下方鋪墊長(zhǎng)方形襯墊和布單，同時(shí)進(jìn)行術(shù)前全身麻醉。將患者膝關(guān)節(jié)屈曲至20°～30°，于距離髕骨上緣2 cm處作為切口位，切出2～3 cm的縱向切口，分離完全關(guān)節(jié)腔內(nèi)的股四頭肌肌腱后通過切口將保護(hù)套置入。以患者的脛骨外側(cè)踝間嵴內(nèi)側(cè)斜坡作為入點(diǎn)正位，以脛骨平臺(tái)前緣作為側(cè)位，對(duì)其進(jìn)行開口處理后，將導(dǎo)針插入至脛骨遠(yuǎn)端。髓腔長(zhǎng)度及插入深度由C形臂透視進(jìn)行確認(rèn)，并由小到大依次逐號(hào)進(jìn)行擴(kuò)髓，清除腔內(nèi)骨髓屑后，再沿導(dǎo)針將髓內(nèi)釘插入脛骨遠(yuǎn)端，最后置入橫鎖釘和尾帽，并進(jìn)行沖洗后關(guān)閉切口。術(shù)后給予患者口服止痛藥、抗生素等藥物止痛并預(yù)防感染，如患者出現(xiàn)下肢血栓應(yīng)處理，并引導(dǎo)患者抬高患肢。聯(lián)合組患者在對(duì)照組的治療方案上增加膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療，髓內(nèi)釘置入后，采用關(guān)節(jié)鏡觀察并判斷軟骨、游離體的狀況，準(zhǔn)確清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨碎、殘留物等，如存在半月板受損，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行修整，同時(shí)清理損傷軟骨，最后進(jìn)行沖洗后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中失血量。（2）疼痛程度：比較兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，分值0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越大表示疼痛越嚴(yán)重。（3）膝關(guān)節(jié)功能：比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)估方法采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（American hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，HSS的總分?jǐn)?shù)為100分，評(píng)分≥85分為膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀，70～84分時(shí)為一般，60～69分時(shí)為膝關(guān)節(jié)功能中度障礙，≤59分表示膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分分值為0～100分，分值越高代表患者膝功能狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，定量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料以[例（%）]表示，行字2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

對(duì)照組男21例，女14例；年齡分布20～62歲，平均（49.31±1.23）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）分布19.7～23.2 kg/m2，平均（21.87±2.06）kg/m2；聯(lián)合組男20例，女15例；年齡分布22～61歲，平均（49.33±1.01）歲；BMI分布19.3～24.0 kg/m2，平均（21.80±2.04）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.059，t=0.074、0.143，Pgt;0.05）。

2.2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較

聯(lián)合組的臨床指標(biāo)較對(duì)照組均減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后第1個(gè)月的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者術(shù)后第3、6個(gè)月的VAS評(píng)分均下降，且聯(lián)合組均低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月均低于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月均低于術(shù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

聯(lián)合組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的HSS評(píng)分、Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照組，且兩組HSS評(píng)分、Lysholm評(píng)分術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

目前我國(guó)民用汽車數(shù)量較大，居民駕車出行的頻率逐年升高，交通事故率也在逐年上升，脛骨骨折的發(fā)生率也隨之升高，已成為常見的創(chuàng)傷性骨折類型。據(jù)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)道顯示，全身骨折患者中，脛骨骨折占比達(dá)到13.7%[7]。脛骨骨折的手術(shù)治療方案包括外固定架、鋼板及髓內(nèi)釘治療等多種手段，其中髓內(nèi)釘具有恢復(fù)快、創(chuàng)口小等特點(diǎn)，已成為首選的內(nèi)固定術(shù)式[8]。臨床上髓內(nèi)釘入路通路主要包括髕下入路和髕上入路，髕下入路是常見的脛骨骨折置入髓內(nèi)釘入路，但該入路容易導(dǎo)致股四頭肌壓迫近端骨折塊，從而引起脛骨近端的骨折塊復(fù)位不良[9-10]。此外，有研究顯示經(jīng)髕下入路置于髓內(nèi)釘?shù)幕颊叱３霈F(xiàn)慢性膝關(guān)節(jié)炎癥、疼痛等多種不良結(jié)局，影響其生活質(zhì)量[11-12]。

自髕上入路報(bào)道以來，陸續(xù)得到了骨科醫(yī)生們的肯定，相關(guān)的研究也隨之開展。Hessmann等[13]的研究顯示髕上入路髓內(nèi)釘治療的13例脛骨骨折患者均無膝前疼痛情況，且通過MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查也未發(fā)現(xiàn)軟骨損傷情況。該法經(jīng)股四頭肌及股骨滑車將髓內(nèi)釘進(jìn)行植入，有效避免了膝關(guān)節(jié)的極度屈曲，降低了股四頭肌、腓腸肌對(duì)骨折端的牽拉影響，簡(jiǎn)化了骨折復(fù)位的操作，相比髕下入路具有眾多優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)外已有許多研究證實(shí)，通過髕上入路植入髓內(nèi)釘，可以有效改善患者的手術(shù)失血量、手術(shù)時(shí)間和膝關(guān)節(jié)功能[14-16]。但也有研究證實(shí)通過髕上入路髓內(nèi)釘固定可能會(huì)對(duì)患者半月板造成損傷，該法還需要進(jìn)一步的改進(jìn)[17]。

近年來，隨著微觀理念的不斷普及，利用膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)患者創(chuàng)傷部位進(jìn)行準(zhǔn)確、全面的檢查在骨科臨床應(yīng)用中逐漸推廣。膝關(guān)節(jié)鏡具有視野清晰、創(chuàng)口小及暴露充分等優(yōu)點(diǎn)，可提高醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷部位的判斷能力，還可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況進(jìn)行探明，避免因視野不良造成患者皮膚組織、肌肉和骨骼等部位的損傷，并減少出血滲血、感染等情況發(fā)生[18-20]。同時(shí)，在膝關(guān)節(jié)鏡的直視下沖洗，可進(jìn)一步將擴(kuò)髄產(chǎn)生的碎屑洗干凈，減少殘留骨屑。此外，初學(xué)者在行髕上入路髄內(nèi)釘時(shí)容易損傷患者半月板前角，而通過關(guān)節(jié)鏡的輔助治療，可有效避免患者因半月板撕裂導(dǎo)致的疼痛[21-23]。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行髕上入路髓內(nèi)釘治療加以膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨干骨折患者，可有效減少患者的臨床指標(biāo)，同時(shí)還可以改善患者術(shù)后3、6個(gè)月的疼痛情況，有效提高患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折患者，可有效改善患者的臨床指標(biāo)，減少患者的疼痛，并提高患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分?；颊咝g(shù)后還可進(jìn)行早期活動(dòng)，更有利于身體的恢復(fù)。由于本研究樣本容量有限，研究結(jié)果存在一定的局限性，相關(guān)研究還需要進(jìn)一步開展。

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（收稿日期：2024-07-15） （本文編輯：占匯娟）