關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的效果觀察

陳東風(fēng)++蔣建清++占鵬

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床效果。 方法 取擇2013年12月～2015年10月在我院接受治療的102例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者為研究對象，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，并在術(shù)后對評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著提高，其屈膝情況改善明顯，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者術(shù)后優(yōu)良率達(dá)96.08%，其中優(yōu)質(zhì)率達(dá)74.51%；患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.90%。 結(jié)論 采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷具有較好的治療效果，能顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠，具有較高的臨床價(jià)值，可在臨床治療中廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)；膝關(guān)節(jié)半月板；損傷；膝關(guān)節(jié)功能；并發(fā)癥

[中圖分類號] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0061-03

膝關(guān)節(jié)半月板損傷多由扭轉(zhuǎn)外力引起，當(dāng)一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位時(shí)，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間受到旋轉(zhuǎn)壓力，而致半月板撕裂的一種關(guān)節(jié)創(chuàng)傷[1]。半月板損傷的部位可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部，損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂、斜裂或不規(guī)則形，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體[2]。臨床常見表現(xiàn)：急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛、腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈伸活動障礙；急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動時(shí)關(guān)節(jié)仍有疼痛，尤以上下樓梯、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動作時(shí)疼痛明顯，且以膝關(guān)節(jié)局限性疼痛為主，或在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有彈響[3]。部分患者有打軟腿或膝關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象，股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)間隙固定的局限性壓痛，嚴(yán)重影響患者的活動能力和生活質(zhì)量[4]。目前對于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療已從傳統(tǒng)的保守治療、開放手術(shù)治療逐步轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，為此我們進(jìn)行了關(guān)于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷臨床療效情況的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月～2015年10月在我院接受治療的102例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者為研究對象。其中男73例，女29例；年齡18～62歲，平均（36.8±2.5）歲；病程2～14個(gè)月，平均（4.3±0.7）個(gè)月；半月板縱型性撕裂 32 例，復(fù)雜水平性撕裂 22 例，單純水平性撕裂21 例，放射性撕裂 12 例，退行性變性損傷 8 例，混合性撕裂 7例?；颊呔?jīng)臨床多項(xiàng)檢查（如壓痛部位檢查、回旋擠壓試驗(yàn)檢查、強(qiáng)力過伸或過屈試驗(yàn)及MRI檢查等）確診，排除有手術(shù)禁忌證者；患者均為自愿采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，均簽署治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對符合條件的患者進(jìn)行患部滅菌處理，并鋪無菌巾（暴露膝部），并在術(shù)者腰部以下鋪設(shè)無菌床單；準(zhǔn)備關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)設(shè)備，檢查關(guān)節(jié)鏡及其附屬如光線、電纜等完整性和連接牢固性，并將沖洗灌注用生理鹽水固定（高于手術(shù)部位1 m左右[5]）；對擬行入路位置進(jìn)行仔細(xì)標(biāo)志（包括切口位置和病變部位的范圍等）；對患者進(jìn)行麻醉：可行局部麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉[6]，對特殊患者予全麻；患者取仰臥位，當(dāng)使用大腿固定架時(shí)，應(yīng)將大腿周圍用海綿墊保護(hù)；當(dāng)取膝關(guān)節(jié)伸直位，可將手術(shù)床下端架腿板折下，使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿垂于手術(shù)床遠(yuǎn)端，并于患側(cè)大腿中段縛好充氣止血帶。

1.2.2 手術(shù)方法 ①擴(kuò)張膝關(guān)節(jié)囊：在患者的髕骨外上方與股骨外髁交界的間隙處做一小切口，用灌注吸引針行膝關(guān)節(jié)穿刺，待進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后注入等滲鹽水使膝關(guān)節(jié)髕上囊膨起（或從觸及髕韌帶旁的關(guān)節(jié)間隙處進(jìn)入灌注[7]）。②置入關(guān)節(jié)鏡：通常行膝前外側(cè)入路，屈膝45°在膝外側(cè)脛骨平臺上1 cm髕韌帶旁、長度約1 cm切口。切開皮下后，用尖頭套管針向股骨髁間窩方向穿刺，抽出針芯，待有鹽水由套筒流出后即更換為鈍頭芯。逐步伸直膝關(guān)節(jié)，將套筒插入髕骨下方與股骨滑車溝之間，進(jìn)入髕上囊。在套筒接頭處連接入水或出水皮管，使膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的入水及出水管道連接好，形成灌注吸引系統(tǒng)。并將出水接頭關(guān)閉，將套筒的鈍頭管芯針拔出，立即將30°或70°關(guān)節(jié)鏡插入套筒內(nèi)并加固妥當(dāng)[8]，連接關(guān)節(jié)鏡光源系統(tǒng)并在關(guān)節(jié)鏡目鏡處連接視頻采集頭。③檢查：通過膝內(nèi)側(cè)間隙或外側(cè)間隙系統(tǒng)觀察半月板的損傷情況，在檢查時(shí)將關(guān)節(jié)鏡輕輕插入張開口的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，注意勿損傷軟骨面。旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡并用探針抬起、壓迫、移動半月板，檢查半月板有無撕裂；并可行經(jīng)髁間入路，用70°關(guān)節(jié)鏡觀察確定半月板邊緣撕裂情況。④手術(shù)：根據(jù)檢出情況對患者給予不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療：使用藍(lán)鉗修整損傷的半月板，用刨削器切吸半月板碎片，并保留好半月板游離緣使其光滑，保護(hù)好半月板關(guān)節(jié)囊連接部的纖維環(huán)。對于水平撕裂修整到穩(wěn)定邊緣；對于縱型撕裂行半月板大部分切除；對于放射狀以及混合型撕裂，用藍(lán)鉗給予咬除修整游離緣成生理弧度，利用負(fù)壓吸引清理碎片；對盤狀半月板損傷以改型為主，損傷亦修整到穩(wěn)定邊緣；并據(jù)損傷部位及穩(wěn)定性情況酌情予縫合修補(bǔ)。沖洗關(guān)節(jié)腔，并活動關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液及組織碎片沖洗干凈?？p合傷口，加壓包扎24 h，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血較多，可于術(shù)后1～3 d穿刺抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)積液；部分患者留置關(guān)節(jié)腔引流，術(shù)后48 h內(nèi)拔除。術(shù)后應(yīng)行直腿抬高練習(xí)，并開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，一般臥床3 d可下地活動。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

將手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm 評分及30度90度屈膝評分）情況及治療效果及并發(fā)癥情況作為評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容。Lysholm 評分標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛程度（25分）、膝關(guān)節(jié)不安定度（25分）、膝關(guān)節(jié)閉鎖感（15分）、膝關(guān)節(jié)腫脹度（10分）。治療效果評判標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能評分90分以上；良：膝關(guān)節(jié)功能評分在70～90分之間；差：膝關(guān)節(jié)功能評分在70分以下。并在患者出院后6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將收集的評價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能情況比較

手術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能評分得到顯著提高，其屈膝情況改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2患者治療效果及并發(fā)癥情況

術(shù)后患者治療效果優(yōu)76例、良22例、差4例，優(yōu)良率達(dá)96.08%（98/102），其中優(yōu)質(zhì)率達(dá)74.51%（76/102）；共5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為關(guān)節(jié)感染3例、腫脹2例（分別采用消炎藥物加針灸進(jìn)行治療，均痊愈），并發(fā)癥發(fā)生率為4.90%（5/102）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板損傷一般是因?yàn)榕まD(zhuǎn)外力導(dǎo)致疾病的發(fā)生，扭傷時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后。一般表現(xiàn)的癥狀有打軟腿，股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)間隙固定的局限性壓痛[9，10]。其損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，患者在運(yùn)動時(shí)疼痛表現(xiàn)更為突出，嚴(yán)重的患者會有交鎖現(xiàn)象，或在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有彈響。膝關(guān)節(jié)半月板損傷是生活中常見的關(guān)節(jié)損傷性疾病，一般可以分為原始型、中間型、嬰兒型，發(fā)病人群多見于礦工、搬運(yùn)工人和籃球、足球運(yùn)動員等[11]。通常根據(jù)疾病的兩個(gè)時(shí)期采取不同的治療方法：對急性期關(guān)節(jié)里有明顯的積血、淤血，必須要在嚴(yán)格的無菌操作室內(nèi)進(jìn)行抽液處理。對慢性期患者可以給予非手術(shù)治療或手術(shù)治療[12]。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是通過切開皮膚數(shù)個(gè)“筷子”大小或更小的孔（5～10 mm），將關(guān)節(jié)鏡攝像頭、手術(shù)器具伸入關(guān)節(jié)內(nèi)，在顯示器監(jiān)視下，由醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)操作，診斷和治療各種關(guān)節(jié)疾病的一種新型微創(chuàng)治療方法。該方法具有以下特點(diǎn)：①切口小、皮膚瘢痕極?。虎谑中g(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，可重復(fù)手術(shù)，不影響關(guān)節(jié)以后做其他手術(shù)；③一次關(guān)節(jié)鏡術(shù)可同時(shí)治療多種疾病，如膝關(guān)節(jié)手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)、滑膜皺壁切除術(shù)等；④適應(yīng)證寬，禁忌證少，它適用于關(guān)節(jié)內(nèi)的各種各樣病變；⑤手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，患者感染并發(fā)癥情況低，便于患者恢復(fù)；⑥恢復(fù)時(shí)間短，對患者的影響小等，因而廣泛應(yīng)用于臨床，并取得較好的治療效果[13，14]。從本文的研究中可以看到，102例患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.90%，充分說明該方法的安全可靠性；同時(shí)治療優(yōu)良率達(dá)到96.08%，表明采用該手術(shù)方法的有效性。

在研究中我們發(fā)現(xiàn)，雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)，但對患者而言，手術(shù)只是治療過程中的一項(xiàng)內(nèi)容，對膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后行正確的康復(fù)護(hù)理意義重大，本研究同時(shí)對102例患者在手術(shù)后根據(jù)患者的不同體質(zhì)和不同病情及時(shí)制定并實(shí)施相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，如逐步早期負(fù)重，根據(jù)半月板縫合術(shù)部位及方式，確定術(shù)后康復(fù)功能練習(xí)中的某些事項(xiàng)；半月板前、后角損傷縫合術(shù)后可早期部分負(fù)重；半月板體部損傷縫合術(shù)后4周內(nèi)患者完全不負(fù)重，并且術(shù)后1～2周內(nèi)不進(jìn)行屈曲練習(xí)，術(shù)后4周內(nèi)不進(jìn)行主動屈曲練習(xí)，只進(jìn)行每周2～3次被動屈曲練習(xí)等[15]，同時(shí)囑患者：上下樓梯時(shí)必須全神貫注，踏穩(wěn)之后再動第二步以避免外傷；為了避免膝部外傷，平時(shí)可戴上護(hù)膝以防止意外；加強(qiáng)股四頭肌的功能鍛煉，如徒手鍛煉和負(fù)重鍛煉等，以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；飲食上少食油膩、高脂肪食物，多食蔬菜水果及粗糧等內(nèi)容的護(hù)理，有力促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷具有較好的治療效果，能顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床價(jià)值。

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（收稿日期： 2016-06-24）