情緒控制與高血壓二三事（上）

臨床上常常遇見老年高血壓患者，看了不少專家門診，換了幾個治療方案，甚至服用3類以上降壓藥物，血壓仍然未控制達標，并且血壓常常波動，收縮期血壓（俗稱為高壓）時常超過200mmHg。患者往往伴有情緒緊張、失眠、容易出汗，恐懼隨時發(fā)生腦卒中，頻繁跑多家醫(yī)院就診或住院治療。其狀況嚴重影響這些患者生活質(zhì)量，甚至對其家人也產(chǎn)生不良影響，增加了醫(yī)療與社會負擔。

老年高血壓控制不好的原因

老年高血壓控制不好的原因需要臨床醫(yī)生具體分析，主要原因有呼吸睡眠暫停綜合征、慢性腎病和嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥和藥物依從性差等，但最常見的原因是患者并發(fā)焦慮、抑郁等精神情緒因素，尤其是血壓在短時間內(nèi)像“過山車”式波動的患者。臨床醫(yī)生常常把服用3類以上降壓藥物，血壓仍然未控制達標的高血壓，稱為難治性高血壓。我們近期對湘雅醫(yī)院門診難治性高血壓247例分析，發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等精神情緒因素有176例，占71.5%。國內(nèi)外類似研究也顯示難治性高血壓并發(fā)焦慮抑郁達50%，且gt;65歲老年人焦慮抑郁發(fā)生率更高。國外最新一項薈萃分析統(tǒng)計顯示：難治性高血壓抑郁的患病率為 28.0%，焦慮的患病率為 37.1%。其中亞洲難治性患者焦慮患病率高達 61.1%，顯著高于歐洲（40.3%）和北美（22.9%）。2021年由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會雙心學組、中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組牽頭發(fā)布了《成年人精神壓力相關(guān)高血壓診療專家共識》，明確指出對老年高血壓控制不好的患者，應(yīng)該首先進行焦慮、抑郁等精神情緒評估，以確定是否有焦慮、抑郁等精神情緒對血壓的影響。

精神情緒因素導致血壓控制不好的機制

焦慮抑郁精神情緒因素可從多個機制影響患者血壓升高，如：（1）急性精神壓力應(yīng)激時，下丘腦通過傳出纖維激活交感和副交感神經(jīng)，血管緊張素Ⅱ大量生成，作用于AugⅡ-1型受體，進一步增強自主神經(jīng)的活性，導致外周血中兒茶酚胺迅速增加；同時，下丘腦通過激活下丘腦－垂體－腎上腺軸，導致糖皮質(zhì)激素大量釋放，糖皮質(zhì)激素的允許作用，加強了兒茶酚胺的血管收縮作用，導致血壓升高。長期慢性精神壓力應(yīng)激下，下丘腦－垂體－腎上腺軸負反饋調(diào)節(jié)異常，中樞糖皮質(zhì)激素過量而抑制神經(jīng)再生，損害自主神經(jīng)功能，外周糖皮質(zhì)激素升高，通過作用于醛固酮受體引起水鈉潴留，或作用于血管平滑肌使其異常增生，對血流調(diào)節(jié)能力降低，從而導致血壓升高。（2）精神壓力應(yīng)激下，促炎癥介質(zhì)釋放增加，如C反應(yīng)蛋白、炎癥細胞因子、金屬蛋白酶等，引起下丘腦室旁核的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素上調(diào)，從而激活下丘腦－垂體－腎上腺軸，以致血壓升高；（3）長期焦慮、抑郁可以使交感神經(jīng)反應(yīng)閾值持續(xù)降低，焦慮抑郁患者常伴有失眠，患者睡眠時間縮短、睡眠質(zhì)量下降，機體處于應(yīng)激和高度緊張狀態(tài)，導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血壓增高；（4）焦慮抑郁患者藥物治療依從性差，未規(guī)律服藥或頻繁更換藥物；（5）老年人動脈硬化，動脈彈性下降，精神情緒因素焦慮抑郁引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮時，常常導致高壓劇增，可高達250mmHg。

患者血壓控制不好，容易伴有焦慮、抑郁，而焦慮、抑郁又可引起血壓進一步升高，二者相互影響、互為因果，最終形成惡性循環(huán)。

編輯/肖丹