甲狀腺癌被過度療診了嗎?

" 30多歲的秦詩文，是湖南某地一家三甲醫(yī)院的藥師。去年2月，一次醫(yī)院組織的常規(guī)體檢中，她被查出甲狀腺癌。醫(yī)生告訴她，因為右側(cè)是甲狀腺惡性腫瘤，且出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要做甲狀腺全切手術(shù)。手術(shù)期間，其左側(cè)甲狀腺腫瘤經(jīng)過穿刺，也被確診為惡性。

" 近年來，全球甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升。近期，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》子刊發(fā)表的一項研究，分析了1983-2017年中國國內(nèi)32種癌癥的發(fā)病率趨勢，結(jié)果顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率增幅居首位?！斑@種增長很大程度上源于‘過度診斷’。”國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）的科學(xué)家薩爾瓦多·瓦卡雷拉接受記者采訪時表示。IARC是世衛(wèi)組織下設(shè)專門的癌癥研究機構(gòu)。

" 去年3月，國家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)進一步佐證了這一趨勢：2022年，甲狀腺癌為國內(nèi)發(fā)病人數(shù)第三的癌癥，患病人數(shù)達46.61萬人;其中，女性發(fā)病率為49.4/10萬，即每10萬名女性中，每年就有近50人新發(fā)甲狀腺癌。

" 甲狀腺是一個蝴蝶狀腺體，位于頸部底部。甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，5年生存率超過90%。面對這樣一種生存率高、死亡率低的癌癥，患者究竟該選擇觀察還是手術(shù)？治療又該如何規(guī)范化？

被過度診斷了嗎？

" 從確診起不到兩周，秦詩文便進行了甲狀腺全切手術(shù)，一共花費了兩萬六千元。她術(shù)后的病理報告顯示，右側(cè)甲狀腺癌不僅已侵及被膜，還轉(zhuǎn)移到了多處淋巴結(jié)，腫瘤最大直徑為1.5厘米，左側(cè)腫瘤最大直徑約0.3厘米。

" 甲狀腺癌主要包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺未分化癌等?！凹谞钕偃轭^狀癌最常見，約占全部甲狀腺癌的90%;甲狀腺未分化癌的惡性程度極高，中位生存時間僅7-10個月，預(yù)后極差?！?022年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《甲狀腺癌診療指南》指出。秦詩文所患的就是甲狀腺乳頭狀癌。

" 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師張彬告訴記者，相比其他癌癥，甲狀腺癌的發(fā)病年齡更年輕，患者通常為30-45歲，且女性占多數(shù)。體檢的普及，讓更多的甲狀腺癌患者在早期被發(fā)現(xiàn)。

" 北京協(xié)和醫(yī)院普通外科主任醫(yī)師李小毅告訴記者，在他的門診中，超過七成甲狀腺癌患者是通過體檢發(fā)現(xiàn)的。張彬觀察到，與20年前相比，如今確診的甲狀腺癌患者腫瘤直徑越來越小。

" 為何甲狀腺微小癌的病例會迅速增加？張彬回憶，這種現(xiàn)象從2000年前后開始，當(dāng)時國內(nèi)的超聲技術(shù)逐漸在體檢中普及，而超聲是檢測甲狀腺癌最重要的手段之一。

nbsp; 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科主任醫(yī)師單忠艷將甲狀腺癌比作一座“冰山”。她告訴記者，過去看到的只是冰山露出水面的部分，隨著超聲技術(shù)的進步，隱藏在“冰山”下的病例正被大量發(fā)現(xiàn)。以前的超聲探頭分辨率有限，只能檢測到直徑超過1厘米的結(jié)節(jié)，而現(xiàn)在，分辨率已提高到可以發(fā)現(xiàn)僅1-2毫米的小結(jié)節(jié)。

" 但問題是，是否有必要將這些“冰山”下的病例全部找出來？單忠艷等參與編寫的《甲狀腺癌診療指南》指出，不建議對非高危人群進行甲狀腺癌篩查。她解釋說，篩查應(yīng)有針對性，主要面向高風(fēng)險人群，例如頭頸部曾暴露于輻射或有相關(guān)遺傳史的人群。

" 國際上，包括美國甲狀腺協(xié)會制訂的權(quán)威指南在內(nèi)，并不建議對無癥狀、無體征、無甲狀腺癌家族史的普通人群進行甲狀腺癌的篩查。

" 國內(nèi)關(guān)于甲狀腺癌發(fā)病率上升的原因， 始終存在爭議。爭論的主要焦點在于，這一上升是否真正由醫(yī)學(xué)進步帶來的“過度診斷”推動。在李小毅看來，國內(nèi)一些醫(yī)生并不完全認同“過度診斷”這一說法，認為如果不進行篩查，就可能錯過那些少數(shù)惡性程度較高的病例。

" 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師李正江表示，他并不完全認同“過度診斷”的說法。他認為，篩查可以幫助及早發(fā)現(xiàn)問題，為患者提供警示信號，從而采取及時的干預(yù)措施。問題在于如何平衡篩查的度，既要能篩查到高危人群，又不至于引發(fā)不必要的恐慌。

觀察還是手術(shù)？

" 生活在北京的趙夢，去年5月底在單位組織的體檢中，查出直徑不足1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)。當(dāng)時醫(yī)生說，很可能是甲狀腺癌，建議她盡快到腫瘤?？漆t(yī)院做穿刺，明確良惡性。6月，趙夢在北京一家腫瘤專科醫(yī)院接受了B超和穿刺檢查。由于穿刺時提取到的細胞很少，結(jié)果不足以100%確認她是否患有甲狀腺癌。醫(yī)生告訴她，雖然她的結(jié)節(jié)有90%的概率是惡性的，但也有10%的可能是良性的。而且，由于沒有轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，她的病情并不符合立刻手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

" 李正江每年進行超過700臺甲狀腺癌手術(shù)，他說，部分患者的病情較為復(fù)雜，涉及雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、二次手術(shù)等問題。對早期、低風(fēng)險的患者，他通常建議觀察而非立即手術(shù)的處理方式。

" 趙夢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，曾多次去不同的醫(yī)院就診。醫(yī)生們給她提出了不同的建議：有的醫(yī)生建議她考慮半切手術(shù)，防止后續(xù)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;另一些醫(yī)生則建議她定期觀察，不必過于擔(dān)心。

“目前，對于腫瘤直徑≥1厘米的甲狀腺癌患者，治療仍以手術(shù)為主?！睆埍虮硎尽ｋm然甲狀腺切除手術(shù)是常見的治療方法，但并非沒有風(fēng)險。李正江表示，甲狀腺切除手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為3%-4%，雖然概率不高，但一旦發(fā)生，后果可能非常嚴(yán)重。

9月，趙夢再次做了頸部B超檢查，結(jié)果顯示她的甲狀腺結(jié)節(jié)大小和形狀沒有變化。于是，她決定去北京的一家腫瘤?？迫揍t(yī)院再咨詢一次。醫(yī)生明確告訴她，她的病情不需要手術(shù)，且根據(jù)目前的情況，結(jié)節(jié)在未來10年內(nèi)增長到需要手術(shù)的概率不到10%。醫(yī)生還反問她：“你那么早就想切除它嗎？”

" 趙夢的甲狀腺結(jié)節(jié)位于單側(cè)，位置接近氣管，手術(shù)風(fēng)險較高。她的作息健康，工作和生活壓力也不大。確診前，她沒有出現(xiàn)任何不適癥狀。現(xiàn)在，她定期去醫(yī)院做頸部B超，并未發(fā)現(xiàn)任何異常。

" 李小毅認為，不應(yīng)在低危甲狀腺微小癌患者中，輕易決定手術(shù)等治療。他表示，研究顯示，甲狀腺微小癌患者中，大約超過80%都屬于低危癌，對于多數(shù)這類患者來說，采取主動觀察而非手術(shù)治療是一個合理的選擇。單忠艷表示，甲狀腺癌的惡性程度通常較低，進展緩慢，許多患者即使不進行治療，數(shù)年后腫瘤也不會增大或轉(zhuǎn)移，但這種觀察管理并不適合所有患者，必須根據(jù)個體情況來判斷。

" 薩爾瓦多·瓦卡雷拉表示，近年來甲狀腺癌的治療正呈現(xiàn)“降級”趨勢，這主要是因為大多數(shù)患者其實是“健康的”。然而，現(xiàn)實中仍有90%以上的患者接受了全甲狀腺切除手術(shù)，其中一半還接受了放射性碘治療，這給許多被過度診斷的人帶來了不必要的治療負擔(dān)。

" 李小毅表示，去年下半年的第93屆美國甲狀腺協(xié)會年會上，介紹了新版甲狀腺相關(guān)治療指南的草稿，其中一大變化，是將甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌分為兩個獨立的指南。李小毅表示，新指南對甲狀腺結(jié)節(jié)的管理更加保守，強調(diào)了對小結(jié)節(jié)盡量避免穿刺;而對于低危、微小癌患者的治療也趨向保守，比如主動觀察策略從原來的可選項，變成了一種合適的疾病管理選擇。

" 張彬表示，醫(yī)學(xué)上將沒有明顯長大和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀微小癌稱為低危微小癌。日本的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)低危微小癌可以長期與人“共存”，少數(shù)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也能得到及時治愈。因此，目前國際學(xué)者大多建議此類患者密切隨診，不建議手術(shù)。

" （文中秦詩文、趙夢為化名）

（摘自《中國新聞周刊》牛荷）