衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論在某口腔?？漆t(yī)院DIP付費(fèi)工作中的應(yīng)用

研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論在口腔?？漆t(yī)院DIP付費(fèi)運(yùn)營(yíng)工作中的應(yīng)用，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP支付管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題提供思路。方法：利用襄陽市K口腔?？漆t(yī)院2023年1月—2024年9月1093例住院患者病歷資料，并根據(jù)DIP醫(yī)保結(jié)算情況進(jìn)行多水平Logistic回歸分析。結(jié)果：分析結(jié)果顯示診斷費(fèi)、治療費(fèi)、耗材費(fèi)和自付金額是住院病人DIP結(jié)算盈虧的關(guān)鍵影響因素（P＜0.05）；藥品費(fèi)對(duì)DIP結(jié)算盈虧無統(tǒng)計(jì)學(xué)影響（P＞0.05）。結(jié)論：多水平模型結(jié)果顯示，導(dǎo)致DIP病種結(jié)算盈虧的主要原因是醫(yī)保結(jié)算清單上傳錯(cuò)誤或漏填、費(fèi)用控制不當(dāng)、信息化支撐不足和相關(guān)管理人員對(duì)醫(yī)保DIP政策了解不足等。醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)通過加強(qiáng)多部門協(xié)同機(jī)制建設(shè)，定期收集和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用的變化、服務(wù)利用率的變化以及患者滿意度等，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院運(yùn)營(yíng)策略，從而進(jìn)行合理的醫(yī)保支付，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保收支的結(jié)余。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論在口腔?？漆t(yī)院的疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups， DRG）付費(fèi)體系，特別是按病種分值付費(fèi)（DIP， Disease-based Payment System）工作中有著重要的應(yīng)用價(jià)值。DIP是一種基于疾病診斷、治療過程及患者特征等因素來確定醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)的模式，它旨在提高醫(yī)療服務(wù)效率，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，并且保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

一、數(shù)據(jù)來源與研究方法

（一）數(shù)據(jù)來源

襄陽市K口腔?？漆t(yī)院是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級(jí)口腔?？漆t(yī)院。2023年開始進(jìn)行襄陽市DIP醫(yī)保支付結(jié)算，經(jīng)過兩年的實(shí)踐探索，K口腔?？漆t(yī)院在DIP醫(yī)保支付結(jié)算方面進(jìn)行了一系列調(diào)整和轉(zhuǎn)變，以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論為基礎(chǔ)，開展醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，建立了以保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、規(guī)范診療行為、提升患者滿意度為核心的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制，并取得初步成效。

本文研究樣本來源于K口腔專科醫(yī)院的病案信息管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)和ERP系統(tǒng)中的成本核算信息管理平臺(tái)，主要包括出院時(shí)間為2023年1月1日—2024年9月30日的住院病案首頁（疾病診斷、手術(shù)和操作名稱、住院天數(shù)等）、住院費(fèi)用信息（住院總費(fèi)用、自付金額、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)等）及醫(yī)保數(shù)據(jù)（全院DIP盈虧金額等）。

（二）研究方法

本研究采用比較分析法、結(jié)構(gòu)分析法和因素分析法，從“醫(yī)院—病種”二個(gè)維度對(duì)DIP病種成本管理狀況進(jìn)行分析。首先，選取2023全年和2024年1—9月全部醫(yī)保DIP入組病例數(shù)據(jù)，通過對(duì)DIP入組率、病種類型、次均DIP醫(yī)保回款與病種實(shí)際總費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較變動(dòng)幅度并分析原因。其次，分析各病種次均住院費(fèi)用與盈虧病種的影響因素，尋找控制成本、提高盈余率的關(guān)鍵措施。最后，對(duì)比2023年與2024年醫(yī)保DIP結(jié)算率的變化。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中描述性統(tǒng)計(jì)由SPSS27.0分析菜單欄中的描述性統(tǒng)計(jì)—頻率功能完成；對(duì)涉及兩組獨(dú)立樣本數(shù)據(jù)是否具有顯著性差異的分析，先對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，并根據(jù)Mann-Whitney U等同性檢驗(yàn)的結(jié)果來判定方差是否齊性。

二、結(jié)果

K口腔?？漆t(yī)院以國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》和DIP病種目錄庫（1.0版）為基準(zhǔn)，使用ICD-10疾病診斷編碼前4位和ICD-9-CM3手術(shù)操作編碼進(jìn)行聚類，基于疾病與治療方式的共性特征，將符合條件的醫(yī)保病例納入DIP病組當(dāng)中。據(jù)統(tǒng)計(jì)，K口腔專科醫(yī)院2023年DIP入組病例數(shù)為421例，2024年1—9月為343例，預(yù)計(jì)呈正增長(zhǎng)趨勢(shì)。DIP結(jié)算率2023年為78.33%，2024年1—9月為110%。

不同倍率病種對(duì)應(yīng)不同的結(jié)算分值，結(jié)算分值的高低會(huì)影響DIP統(tǒng)籌金額的計(jì)算，進(jìn)而影響醫(yī)院病種收入。據(jù)統(tǒng)計(jì)，剔除未經(jīng)干預(yù)的2024年1月不合理低倍率、高倍率和極高異常病例7例，K醫(yī)院2024年正常病例數(shù)量較上年度提升2.05%，低倍率病例和極高異常病例較2023年分別提升1.46%和0.41%，高倍率病例較2023年下降1.87%。

（一）病種醫(yī)療總收費(fèi)及DIP結(jié)算情況

2024年1—9月，K醫(yī)院次均住院醫(yī)療總費(fèi)用5978.02元，較2023年住院次均醫(yī)療總費(fèi)用6835.1元下降了857.08元；次均自付金額2024年較2023年下降了10.52%；次均藥占比2024年為10.65%，較2023年的9.33%上升了1.33 %；次均耗占比2024年為6.23%，較2023年的12.79%下降了6.56%。DIP清算數(shù)據(jù)顯示，2024年1—9月清算前盈虧金額為36.2萬元，較2023年的?51.9萬元扭虧為盈，有較大改變。

但值得注意的是，2023年自付比率為58.31%，2024年1—9月自付比率為61.27%，但2024年次均自付金額3652.98元，較2023年次均自付金額3930.95元降低277.97元。

（二）年度收治例數(shù)前三病種次均DIP收入與醫(yī)療總費(fèi)用差額

2024年K口腔專科醫(yī)院K00.1額外牙（多生牙）、K01.1阻生牙、K09.0發(fā)育性牙源性囊腫的病例數(shù)分別為62、90、35例，經(jīng)過多個(gè)部門協(xié)同工作，K00.1次均DIP收入差額由上年的?1115.14元升至2024年的+1070.07元，K01.1次均DIP收入差額由2023年的?2039.48元降至2024年+1956.18元，K09.0次均DIP收入差額由2023年的?372.56元升至2024年+1313.87元。

（三）DIP結(jié)算盈虧例數(shù)占比對(duì)比

2024年1—9月，各病種DIP結(jié)算虧損病例119例，較2023年327例降低63.61%；DIP結(jié)算盈利224例，較2023年95例提升135.79%，具體見表1。

（四）次均醫(yī)療總費(fèi)用

K口腔?？漆t(yī)院K01.1次均住院醫(yī)療總費(fèi)用的中位數(shù)由2023年的6570.99元降至2024年的5932.33元，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。2024年的診斷費(fèi)、治療費(fèi)、耗材費(fèi)、自付金額中位數(shù)均較2023年顯著降低（P＜0.05）。此外，2024年藥品中位費(fèi)較2023年略有上升，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（見表2）。

（五）K01.1DIP病種盈虧影響因素

K口腔?？漆t(yī)院K01.1病種次均住院醫(yī)療總費(fèi)用在DIP盈利病種中的中位數(shù)是5950.61元，在該病種DIP虧損里的中位數(shù)是6556.68元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明該病種虧損病例中次均住院醫(yī)療總費(fèi)用偏高。診斷費(fèi)、治療費(fèi)、耗材費(fèi)在虧損病例里的中位數(shù)均高于盈利病例，表明虧損病例中的平均診斷費(fèi)、治療費(fèi)和耗材費(fèi)占比偏高，且大部分虧損的病例在2023年產(chǎn)生了其他費(fèi)用，費(fèi)用占比達(dá)1.63%。此外，藥品費(fèi)在虧損病例中的中位數(shù)略高于盈利病種，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（見表3）。

三、討論

醫(yī)院對(duì)DIP政策的了解缺失可能會(huì)影響醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)和醫(yī)保基金的合理使用。DIP作為一種先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，旨在通過對(duì)病種進(jìn)行分值設(shè)定、病程分級(jí)、費(fèi)用計(jì)算與分?jǐn)?、?jī)效評(píng)估與獎(jiǎng)懲等方面的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置與醫(yī)用的有效控制。

（一）醫(yī)院從管理層和醫(yī)?？傮w對(duì)DIP認(rèn)識(shí)不足

部分人員還是按照原來項(xiàng)目付費(fèi)的方式進(jìn)行治療，還未了解和領(lǐng)悟按病組（種）付費(fèi)的“主動(dòng)”預(yù)付制，或?qū)踞t(yī)保法規(guī)和政策了解不足，醫(yī)保工作管理仍停留在規(guī)模粗放式增收階段，缺乏精細(xì)化的醫(yī)保管理和成本控制理念，一方面導(dǎo)致資源浪費(fèi)；另一方面造成“虧損”現(xiàn)象發(fā)生。

（二）醫(yī)保結(jié)算清單未經(jīng)質(zhì)控直接上傳至上級(jí)醫(yī)保主管部門

DIP付費(fèi)以醫(yī)保結(jié)算清單為依據(jù)，而病案首頁是醫(yī)保結(jié)算清單的主要數(shù)據(jù)來源。《國(guó)家醫(yī)療保障按病種付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》明確要求：病案首頁信息填寫完整，主要診斷和其他診斷填寫正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范。

（三）少數(shù)醫(yī)院病案首頁填寫系統(tǒng)與醫(yī)院內(nèi)部HIS做了數(shù)據(jù)接口

醫(yī)保部門在上傳醫(yī)保結(jié)算清單時(shí)直接從HIS里提取最原始的由系統(tǒng)自動(dòng)形成的從醫(yī)生工作端電子病歷收集的原始病案首頁信息，而醫(yī)生端填寫的診斷和手術(shù)操作有可能是醫(yī)學(xué)術(shù)語，未經(jīng)過病案編碼人員對(duì)疾病、手術(shù)和操作進(jìn)行專業(yè)疾病編碼和手術(shù)操作編碼。如果出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師對(duì)主要診斷選擇不準(zhǔn)、主要手術(shù)與次要手術(shù)順序弄錯(cuò)等情況，就會(huì)導(dǎo)致部分病例的醫(yī)保結(jié)算清單里的診斷和操作不能正確匹配對(duì)應(yīng)DIP分組。如果第一位手術(shù)操作為非主要手術(shù)操作，臨床醫(yī)師把其他簡(jiǎn)單的手術(shù)操作錄為主要手術(shù)，那么DIP分組時(shí)雖然能夠根據(jù)主要診斷對(duì)應(yīng)到相應(yīng)的核心目錄中綜合病組中，但因其手術(shù)不能與主要診斷匹配，導(dǎo)致分組時(shí)不能對(duì)應(yīng)到相應(yīng)手術(shù)組而有可能被分到保守治療組。也有可能少數(shù)病例因?yàn)獒t(yī)院信息系統(tǒng)原因，在上傳醫(yī)保清單時(shí)漏傳結(jié)算清單重要字段、手術(shù)操作上傳數(shù)據(jù)為空，導(dǎo)致手術(shù)數(shù)量信息為0，被分組至保守治療組中，這種對(duì)病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單二項(xiàng)校驗(yàn)規(guī)則理解模糊不清等情況，都會(huì)影響DIP醫(yī)保結(jié)算，造成嚴(yán)重?fù)p失。

（四）費(fèi)用控制不當(dāng)

不合理用藥管理效果不佳、使用高值耗材過多、性價(jià)比合理的耗材占比較少，導(dǎo)致耗材費(fèi)用過高，出現(xiàn)虧損；為了防范醫(yī)療糾紛等目的，多做檢查在DIP付費(fèi)下成為成本，導(dǎo)致虧損。

（五）信息化支撐不足

信息化建設(shè)滯后，醫(yī)院DIP信息化建設(shè)未實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，不能提高醫(yī)保盈虧管理的效率和準(zhǔn)確性。

四、建議

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面著手，應(yīng)對(duì)和改善醫(yī)保虧損的狀況。

（一）加強(qiáng)政策與管理培訓(xùn)

針對(duì)醫(yī)護(hù)人員和管理層開展DIP政策和管理的培訓(xùn)工作，確保所有相關(guān)人員知曉并清楚相關(guān)政策。

（二）探索適合醫(yī)院的成本核算方式

DIP付費(fèi)不要只顧眼前的“茍且”，還要考慮成本的“詩和遠(yuǎn)方”。對(duì)病種成本中應(yīng)直接計(jì)入的衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)等成本，歸集到相關(guān)病種成本中進(jìn)行核算，通過對(duì)成本的疊加，捋清不同成本產(chǎn)生的源頭，進(jìn)行合理選擇，確保最終DIP成本數(shù)據(jù)相對(duì)準(zhǔn)確。要提升成本核算水平，將成本控制貫穿醫(yī)保付費(fèi)的事前、事中與事后。

（三）警惕高倍率病例

高倍率病例是DIP支付方式虧損的主要來源，但也需警惕高于1倍倍率、低于高倍率標(biāo)準(zhǔn)的正常倍率，雖然虧損比例較少，但也是真金白銀，刀刀到肉。低倍率病例雖然不虧不賺，但長(zhǎng)此以往，此類病例容易陷入“囚徒困境”，就是疾病治療金額越來越低，同樣的醫(yī)療服務(wù)，但醫(yī)療價(jià)值得不到體現(xiàn)，即醫(yī)護(hù)人員做了“無用功”，傷害性雖不大，但容易降低醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。

（四）多部門協(xié)同成本優(yōu)化結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，通盤制定統(tǒng)一成本管理的主要目標(biāo)，臨床人員在診療的過程中，必須在保障救治患者和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理的臨床路徑規(guī)范。醫(yī)院的成本管理部門應(yīng)積極與相關(guān)業(yè)務(wù)部門進(jìn)行溝通，多部門協(xié)同合作，對(duì)成本管理過程中涉及的人員、流程、采購(gòu)、醫(yī)技、質(zhì)量等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，以問題為導(dǎo)向，不斷改進(jìn)和優(yōu)化。

（五）建立健全科學(xué)高效的成本管理體系逐步建立起一個(gè)科學(xué)、高效的醫(yī)院多部門合作的成本管理體系，把院內(nèi)各種數(shù)據(jù)流、信息流梳理清楚，規(guī)范數(shù)據(jù)字典、打破數(shù)據(jù)孤島，將院內(nèi)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行串聯(lián)，最終實(shí)現(xiàn)院內(nèi)所有成本數(shù)據(jù)的聯(lián)通。但這個(gè)過程是動(dòng)態(tài)的，需要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況不斷調(diào)整和完善。

醫(yī)院本身具有經(jīng)濟(jì)屬性，我們要用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)管理，避免重醫(yī)療管理輕運(yùn)營(yíng)管理、重資源獲取輕資源使用評(píng)價(jià)、重規(guī)?？偭枯p效率效益問題的出現(xiàn)，要轉(zhuǎn)變思想，強(qiáng)化運(yùn)管管理，統(tǒng)籌資源，降本增效。

［作者單位：襄陽市口腔醫(yī)院（湖北文理學(xué)院附屬口腔醫(yī)院）］