慢性心力衰竭患者睡眠呼吸障礙危險因素及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

【摘要】 綜述慢性心力衰竭患者發(fā)生睡眠呼吸障礙潛在機(jī)制，并從社會人口學(xué)、行為生活方式、疾病等方面闡述可能潛在危險因素及護(hù)理干預(yù)措施，為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識別心力衰竭患者睡眠呼吸障礙的風(fēng)險，制定有效干預(yù)措施提供參考，以期控制心力衰竭疾病的發(fā)展進(jìn)程，改善心力衰竭患者的健康結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭；睡眠呼吸障礙；危險因素；護(hù)理干預(yù)

中圖分類號 R541.61 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1671-0223（2025）01--05

Research progress on risk factors and nursing intervention of sleep-disordered breathing in patients with chronic heart failure Tang Yulu， Li Gaoye. First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， China

【Abstract】 This paper reviews the potential mechanisms of sleep-disordered breathing in patients with chronic heart failure， and expounds the possible risk factors and potential nursing interventions from sociodemographic factors， behavioral lifestyle， disease factors， etc.， so as to provide a reference for clinical medical staff to identify the risk of sleep-disordered breathing in patients with heart failure in an early stage and formulate effective interventions， in order to control the progression of heart failure and improve the health outcomes of patients with heart failure.

【Key words】 Chronic heart failure；Sleep-disordered breathing；Risk factors；Nursing intervention

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種比較復(fù)雜的臨床綜合征，由多種疾病導(dǎo)致，其發(fā)病率和死亡率顯著高于正常水平[1-2]。睡眠呼吸障礙（sleep-disordered breathing，SDB）也稱為睡眠呼吸暫停，是指患者在睡眠期間發(fā)生呼吸中斷，出現(xiàn)缺氧，交感神經(jīng)興奮，致血流動力學(xué)改變，損傷血管內(nèi)皮，影響心功能[3-4]。心力衰竭患者發(fā)生SDB比例很高，約占心力衰竭患者總數(shù)的50%～75%[5]，若未得到及時進(jìn)一步治療，其死亡風(fēng)險則為不合并SDB心力衰竭患者的2倍[6]。CHF和SDB都是重大的公共衛(wèi)生問題，增加公共衛(wèi)生資源的負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)外已有相關(guān)學(xué)者對CHF與SDB的相關(guān)性以及治療手段展開了研究，但在護(hù)理干預(yù)方面缺乏系統(tǒng)性的總結(jié)分析。因此，為早期預(yù)防和護(hù)理CHF患者的SDB，改善CHF患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)就CHF患者SDB危險因素及護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述。

1 CHF與SDB的關(guān)系

SDB主要包括2種類型：一種是阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA），另一種是中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）。OSA為患者在夜間睡眠期間咽部塌陷，咽后氣流減少，上氣道阻塞，通常伴有打鼾，繼而誘發(fā)間歇性低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠呼吸紊亂，促使發(fā)生一系列的臨床綜合征[7]。CSA則為當(dāng)出現(xiàn)過度通氣時，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）逐漸減少，低于呼吸暫停的閾值時，中樞神經(jīng)無法激發(fā)有效的呼吸，導(dǎo)致呼吸暫停[8-9]。

Nakamura等[10]的一項Meta分析證實了CHF合并SDB的存在會惡化病情，與生存率較低有一定的關(guān)系。心力衰竭患者誘發(fā)SDB的機(jī)制很多，如夜間體液轉(zhuǎn)移學(xué)說，腦血管反應(yīng)性降低，睡眠覺醒，血液循環(huán)時間延長等[11]。在CHF患者中，由于心臟收縮與舒張功能障礙，血液回流心臟受阻，下肢靜脈壓升高，繼而腿部水腫，夜間睡眠時在重力作用下體液發(fā)生轉(zhuǎn)移，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肺部刺激迷走神經(jīng)，出現(xiàn)過度通氣，PaCO2低于呼吸暫停的閾值，誘發(fā)SDB[12]。心臟射血能力的降低，導(dǎo)致循環(huán)時間延長，中樞化學(xué)感受器未能感受到血氣的變化，不合理的通氣繼續(xù)，影響呼吸。間歇性低氧血癥和睡眠呼吸暫停會導(dǎo)致活性氧的產(chǎn)生，使得炎癥因子釋放，引起全身的炎癥反應(yīng)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管收縮與舒張不平衡，加重心力衰竭病情。兩者相互作用，互相影響。

2 CHF患者發(fā)生SDB的危險因素

SDB會惡化CHF患者的生活質(zhì)量，總體發(fā)病率增加，加速死亡率。在美國的一項觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，重度SDB患者的死亡危險比非重度SDB患者增加了2倍[13]。因此早期識別CHF發(fā)生SDB并及時治療，對預(yù)防CHF惡化具有重要意義。本研究從社會人口學(xué)因素、行為生活方式因素、疾病因素等方面綜述CHF發(fā)生SDB危險因素，為探索CHF患者SDB的潛在干預(yù)措施提供護(hù)理干預(yù)靶點。

2.1 社會人口學(xué)因素

2.1.1 年齡 隨著社會人口老齡化日益嚴(yán)重，世界衛(wèi)生組織預(yù)計至2050年，全球≥65歲人口將近15億[14]。以睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）≥10次/h為標(biāo)準(zhǔn)，≥65歲人群SDB的患病率為20%，體弱老年人患病率高達(dá)60%[15]。老年患者深睡眠減少、淺睡眠和潛伏期的增加會導(dǎo)致睡眠穩(wěn)定性和連續(xù)性變差[16]。CHF患者的心功能狀態(tài)隨年齡的增長而愈加嚴(yán)重，心理壓力增加，睡眠出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致SDB發(fā)生的風(fēng)險也越高。

2.1.2 性別 研究顯示，男性在所有心力衰竭類型中SDB的總體患病率是女性的2～3倍。男性的頸部結(jié)構(gòu)較大，肌肉松弛程度會相對較高，且男性口咽部較長較柔軟，舌肥大和位置更靠后，增大了氣道塌陷的易感性[16-17]。在Arzt等[18]的一項調(diào)查研究中，納入了3289例保留射血分?jǐn)?shù)的心力衰竭（HFpEF）患者，使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀檢測心力衰竭患者是否存在中度或重度SDB，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在HFpEF的男性和女性患者中，SDB患病率分別為41%和28%，射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭（HFmrEF）分別為44%和30%，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭分別為50%和40%，在所有類型的心力衰竭中，男性SDB（AHI≥15/h）的患病率比女性明顯增高。

2.2 肥胖

身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是肥胖人體的主要測量指標(biāo)，根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》，將BMI≥28kg/m2定義為肥胖。Peppard等[19]觀察到體重增加10%與AHI增加30%有關(guān)。40%～60%的OSA患者可歸因于肥胖，肥胖是OSA重要的危險因素之一。肥胖的心力衰竭患者咽部有較多的脂肪沉積，患者在夜間睡眠時肌肉松弛，容易塌陷，引起OSA的發(fā)生[20]。與此同時，OSA有著許多促進(jìn)肥胖的因素，例如活動減少、代謝減少等，兩者相互影響。肥胖伴OSA的患者的主觀睡眠質(zhì)量，日間嗜睡程度相比于不伴肥胖的OSA患者差。通過干預(yù)降低患者的BMI可以減輕睡眠呼吸暫停，提高患者的睡眠質(zhì)量[21]。

2.3 吸煙與飲酒

吸煙和飲酒會影響人體呼吸系統(tǒng)的正常功能，增加患SDB的風(fēng)險。吸煙可誘發(fā)加重SDB，加重夜間的低氧狀態(tài)。苗少一等[22]學(xué)者的一項回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙者較非吸煙者的夜間低氧血癥的時間持續(xù)更久、更嚴(yán)重，且呼吸暫停低通氣指數(shù)較非吸煙者更低。研究顯示，有長期飲酒史的CHF患者更應(yīng)該警惕SDB的發(fā)生[23]。來自日本一項針對評估飲酒和SDB的流行病學(xué)研究觀察到，飲酒者與不飲酒者相比，飲酒者患SDB的風(fēng)險更高[24]。飲酒與其中的中樞性與混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征顯著相關(guān)，長期飲酒會損傷多種神經(jīng)元，包括細(xì)胞凋亡增加，增殖減少，損害心臟功能，加重SDB[25]。

2.4 疾病因素

2.4.1 心房纖顫 心房纖顫（AF）是一種常見的室上性心律失常，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。蘇士成等[26]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并AF的心力衰竭患者SDB的發(fā)生率顯著高于單純心力衰竭組，同時呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）相對更高。單純心力衰竭組中，主要以O(shè)SA為主，占比13.3%；在心力衰竭合并AF組的患者中，主要以CSA為主，占比達(dá)到了30.0%。長期SDB會導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)發(fā)生改變及傳導(dǎo)出現(xiàn)異常[27]。同時，心房顫動會使心臟負(fù)荷加重，增加心肌耗氧量，若氧氣供給不足，則會導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。房顫還會使肺部循環(huán)受阻和自主神經(jīng)紊亂，出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢等癥狀，影響呼吸中樞控制，出現(xiàn)SDB。

2.4.2 難治性高血壓 難治性高血壓（RH）是指在給患者改善生活的基礎(chǔ)上應(yīng)用足量且合理的3種降壓藥，至少治療4周后，血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種降壓藥才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值[28]。10%～20%的高血壓患者存在RH[29]。在CHF患者中，交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，使醛固酮水平增加，過量的醛固酮導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留增多，導(dǎo)致血壓升高。體液在夜間向頸部轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致咽部水腫和上呼吸道阻塞，誘發(fā)SDB[30]。

2.4.3 抑郁障礙 抑郁障礙是常見的一種致殘性的心理疾病，常見癥狀有情緒低落、認(rèn)知行為改變等，損害人的身心健康。我國CHF患者抑郁癥患病率約為40.1%，隨著抑郁障礙患者的神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)分泌的紊亂，會誘發(fā)SDB的發(fā)生。SDB出現(xiàn)的間歇性缺氧和睡眠結(jié)構(gòu)的改變也會加重抑郁的嚴(yán)重程度。在一項納入12篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙患者的SDB患病率為36.3%，而在普通人群的研究中患病率為19.8%，可見抑郁障礙患者更容易患上SDB[31]。抑郁障礙使CHF患者生活質(zhì)量下降，再入院率上升，且隨著抑郁癥狀的加重，死亡率呈逐漸上升的趨勢[32]。

3 CHF伴SDB患者的護(hù)理干預(yù)

一項前瞻性隊列研究中顯示，在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者中有61%合并有OSA，21%合并有CSA[33]。目前OSA已明確是誘發(fā)CHF和病情加重的危險因素。伴有SDB的CHF患者生活質(zhì)量較低，預(yù)后較差。多項研究結(jié)果表明，通過對CHF合并SDB的患者實施護(hù)理干預(yù)，可改善患者的生活質(zhì)量，控制疾病發(fā)展進(jìn)程[34-36]。

3.1 氧療

間歇性低氧血癥通過刺激頸動脈化學(xué)感受器，引起交感神經(jīng)的興奮性增加，繼而影響心血管系統(tǒng)[37-38]。2～4L/min的夜間氧療對CHF患者合并SDB是有益的。不僅可減少CHF患者的中樞性睡眠呼吸暫停，其AHI、睡眠結(jié)構(gòu)和心功能均有所改善[39]。一個夜間家庭氧療實驗（HOT）中，通過持續(xù)12周給實驗組3L/min的氧流量，而空白對照組給予正常呼吸，結(jié)果顯示實驗組的左心室射血分?jǐn)?shù)較基線有明顯的升高[40]。在一項納入了359例成年OSA患者的薈萃分析結(jié)果顯示，單純的氧療可顯著提高夜間血氧飽和度和改善抑郁癥狀及日間嗜睡，小幅度降低AHI[41]。

3.2 臥位管理

在觀察CHF患者時，發(fā)現(xiàn)一種自發(fā)現(xiàn)象：患者左側(cè)側(cè)臥的時間要多于右側(cè)側(cè)臥的時間。由于人體的解剖結(jié)構(gòu)，右側(cè)臥位可減輕心臟的壓迫，利于機(jī)體血液的回流及氧合和機(jī)體氣體的交換。左側(cè)睡姿與更高程度的心臟肥大和血流動力學(xué)損傷有關(guān)，身體姿勢的改變導(dǎo)致通氣控制不穩(wěn)定，還會影響CSA的嚴(yán)重程度[42]?；颊呖筛鶕?jù)自身的情況選擇側(cè)臥睡眠姿勢，可將枕頭墊高30°～45°，改善呼吸，提高側(cè)臥位的睡眠質(zhì)量[34]

3.3 呼吸訓(xùn)練

縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練是通過提高氣道正壓，增加膈肌的活動度，使肺泡充分膨脹，改善肺通氣情況[43-44]。可以有效改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧狀態(tài)，促進(jìn)丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)[45-46]。王燕等[47]將CHF伴SDB患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予規(guī)范抗CHF治療和護(hù)理，包括低流量吸氧，臥床休息，飲食指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上給予縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練干預(yù)，3次/d，每次持續(xù)15min。干預(yù)后，兩組的靜息心率和N末端腦鈉肽前體水平較前降低，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。呼吸訓(xùn)練聯(lián)合CPAP治療SDB是一個不錯的輔助手段，但是具體的療效以及治療機(jī)制仍需進(jìn)行大量的實驗去證實。

3.4 經(jīng)靜脈膈神經(jīng)刺激療法

經(jīng)靜脈單側(cè)膈神經(jīng)刺激是一種獨特的治療CHF患者CSA的生理方法，是將電極置于膈神經(jīng)毗鄰靜脈內(nèi)釋放電脈刺激，通過收縮膈膜和穩(wěn)定氣體交換來恢復(fù)正常的呼吸模式[48]。經(jīng)靜脈膈神經(jīng)治療CHF合并CSA 的患者6個月后，不僅在睡眠參數(shù)上有所改善，還有一些心功能指標(biāo)如6min步行實驗，左心室射血能力及生活質(zhì)量都有明顯的提升[49-51]。膈神經(jīng)刺激在改善CHF患者心功能的同時，還能在肺功能、抑郁程度上等方面有著正向調(diào)節(jié)的作用[52]。

3.5 心理護(hù)理

焦慮和抑郁癥患者會因間歇性低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)的影響而導(dǎo)致白天容易犯困[53]。當(dāng)患者感到緊張焦慮時，往往會呼吸更快、更淺，導(dǎo)致氧氣水平下降引起呼吸的暫停。周靜[54]通過對96例SDB進(jìn)行人文關(guān)懷聯(lián)合全程護(hù)理路徑，邀請家屬共同參與患者心理干預(yù)等，結(jié)果顯示焦慮與抑郁評分均較干預(yù)前降低，且觀察組評分低于對照組，兩組生活質(zhì)量評分均升高，觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。通過給予患者心理護(hù)理以及人文關(guān)懷，不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，還提高了護(hù)理的依從性，讓患者積極配合治療。護(hù)理人員在照顧患者的同時應(yīng)注重心理健康，了解患者的需求與擔(dān)憂。

3.6 健康教育

許多患者缺乏相關(guān)疾病知識，未意識到其嚴(yán)重性而導(dǎo)致治療不及時。加強(qiáng)疾病知識的宣教，避免加劇病情發(fā)展的誘因。護(hù)理人員可結(jié)合疾病的發(fā)展特點對患者進(jìn)行個性化的健康教育，了解患者的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式，向其介紹誘發(fā)SDB的危險因素及應(yīng)對方法，使患者減輕焦慮抑郁，積極配合治療。

3.6.1 飲食干預(yù) 飲食干預(yù)有助于控制血壓、血脂，有效降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。結(jié)合患者自身情況下，幫助制定合理的生活習(xí)慣。每日要保證基礎(chǔ)能量的攝入，主食以五谷雜糧為主，日常飲食盡可能使用植物油，限鹽飲食，減少鹽的攝入，每日控制在3g/d，三餐攝入熱量比為2∶2∶1[34，55]。與傳統(tǒng)的低鹽低脂飲食相比較，限鹽飲食更能改善血脂、血壓情況，促進(jìn)尿鈉排泄，改善體液平衡，降低心臟的容量負(fù)荷，改善心功能[56]。

3.6.2 運動干預(yù) 國內(nèi)外研究證實了有氧運動、抗阻運動和上呼吸道肌肉群的聯(lián)合訓(xùn)練可以降低OSA患者睡眠呼吸暫停低通氣的指數(shù) [57-58]。有氧運動可以選擇快走、慢跑、騎自行車等運動，抗阻運動可以選擇仰臥起坐、坐位抬腿等運動，上呼吸道功能鍛煉可以選擇吞咽唾液訓(xùn)練、練習(xí)口腔關(guān)閉打開的訓(xùn)練以鍛煉相關(guān)肌群。中等強(qiáng)度的運動干預(yù)可以更好地控制疾病的發(fā)展[59]。醫(yī)護(hù)人員可以結(jié)合患者的情況指導(dǎo)運動鍛煉，保證中等強(qiáng)度的運動有效順利進(jìn)行。

4 小結(jié)與展望

CHF患者的長期生存率在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療和護(hù)理中有所改善，但是預(yù)后仍較差。50%以上的CHF患者合并有SDB，對于臨床醫(yī)療護(hù)理人員而言仍是一個較大的挑戰(zhàn)。目前還沒有確鑿的證據(jù)表明通過治療和護(hù)理CHF患者中的SDB可以提高CHF患者的生存率，以及SDB在不同疾病中的不同護(hù)理干預(yù)措施是否同樣能夠共用，預(yù)后效果評價，都有待進(jìn)一步的研究和探討。

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[2024-05-06收稿]