腹壁切口疝術(shù)式選擇的單中心回顧性研究

段妍西，周建平

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科/疝與腹壁外科，沈陽(yáng) 110001）

腹壁切口疝是普外科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，術(shù)后發(fā)生率約為10%［1］。腹壁切口疝一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)治療，若治療不及時(shí)，可能出現(xiàn)嵌頓絞窄，甚至危及患者生命。目前，以補(bǔ)片為基礎(chǔ)的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹壁切口疝的首選治療方式。開放手術(shù)根據(jù)補(bǔ)片置放位置分為肌前補(bǔ)片修補(bǔ)（Onlay）和肌后補(bǔ)片修補(bǔ)（Sublay）2種。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛且熟練，腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）已經(jīng)成為腹壁切口疝主要的治療方式［2-3］。已有多項(xiàng)研究［4］表明，腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比具有復(fù)發(fā)率低、術(shù)后創(chuàng)傷輕和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高，且人們對(duì)補(bǔ)片置放入腹腔內(nèi)的合理性以及是否適用于巨大腹壁切口疝存在爭(zhēng)議。同時(shí)，人們對(duì)補(bǔ)片放在腹膜外筋膜前方或后方是否會(huì)獲得相同的效果也存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析了我院近4年收治的腹壁切口疝患者的臨床資料，比較Onlay、Sublay、IPOM這3種術(shù)式的臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)，從而為腹壁切口疝術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2021年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科/疝外科收治的118例腹壁切口疝患者的臨床資料，其中男43例，女75例。年齡范圍31～76歲，中位年齡為60.00（49.75～66.00）歲。將患者按照術(shù)式分為IPOM組（n=83）、Sublay組（n=22）和Onlay組（n=13）。術(shù)后隨訪6～45個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（25.22±14.50）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一般術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后管理：患者入院后均完善血生化檢查、心肺功能檢查、全腹CT和超聲檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和查體明確腹壁切口疝診斷，并初步判斷腹壁缺損大小。有吸煙史的患者需在術(shù)前戒煙至少2周；術(shù)前有糖尿病、高血壓等合并癥的患者均接受相應(yīng)治療，明確無(wú)絕對(duì)禁忌證后手術(shù)；所有患者術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。術(shù)后1 d可下床活動(dòng)，并至少系腹帶3個(gè)月，術(shù)后半年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

1.2.2 Sublay手術(shù)要點(diǎn)：腹部手術(shù)切口逐層切開，沿疝囊進(jìn)行分離，測(cè)量腹壁缺損?？梢源蜷_疝囊，游離腹腔粘連。如果無(wú)腸梗阻，也可以不切開疝囊。解剖游離肌后間隙，注意保護(hù)神經(jīng)和血管的穿支。結(jié)節(jié)縫合腹膜和腹直肌后鞘，將合適尺寸的補(bǔ)片適當(dāng)裁剪后置入固定，置入的補(bǔ)片邊緣均超過(guò)缺損邊緣至少3～5 cm。如果腹膜缺損嚴(yán)重，需用防粘連補(bǔ)片。連續(xù)縫合閉合肌筋膜缺損，閉合困難時(shí)可以采用組織分離和腹橫肌切斷技術(shù)。腹膜前和肌筋膜前均需留置負(fù)壓引流管。

1.2.3 Onlay手術(shù)要點(diǎn)：切口選擇和疝囊處理與Sublay相同。無(wú)需游離腹膜前間隙。最好關(guān)閉肌筋膜缺損，組織分離和腹橫肌橫斷技術(shù)有助于缺損關(guān)閉。補(bǔ)片置于肌筋膜前方，超過(guò)缺損邊緣3～5 cm。如果肌筋膜缺損關(guān)閉困難，可以橋接。縫合固定是關(guān)鍵，采用抗菌不可吸收縫線3圈縫合法，補(bǔ)片邊緣第1圈連續(xù)縫合，第2圈缺損邊緣與補(bǔ)片連續(xù)縫合，避免補(bǔ)片下疝，第3圈在2圈縫線之間連續(xù)縫合。補(bǔ)片前方需留置負(fù)壓引流管。

1.2.4 IPOM手術(shù)要點(diǎn)：根據(jù)腹腔內(nèi)黏連情況行松解術(shù)，暴露疝環(huán)，保護(hù)小腸并避免小腸損傷。測(cè)量腹壁缺損大小，防粘連補(bǔ)片經(jīng)適當(dāng)裁剪后懸吊固定于缺損處，超過(guò)缺損邊緣5 cm，固定補(bǔ)片，疝釘間距約1～1.5 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前觀察指標(biāo)：記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、合并癥（高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和糖尿?。?。

1.3.2 術(shù)中觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疝環(huán)最大直徑。

1.3.3 術(shù)后觀察指標(biāo)：記錄住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后拔引流管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（腸梗阻和感染）、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，采用方差分析進(jìn)行組間均數(shù)比較；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（P25～P75）表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行比較；多組間存在差異時(shí)，采用Bonferroni校正進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

118例腹壁切口疝患者的平均BMI為（26.54±4.36）kg/m2，處于偏胖范圍內(nèi)。共27例患者術(shù)前合并不同程度的慢性疾病，其中高血壓患者21例（17.80%）。3組患者比較，年齡、性別、BMI、術(shù)前合并癥等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 3組一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data among the three groups

2.2 術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較

3組比較，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），住院時(shí)間、住院總費(fèi)用和術(shù)中測(cè)量的疝環(huán)最大直徑的差異有意義（P＜ 0.001）。IPOM組住院時(shí)間最短，住院總費(fèi)用最多，與Onlay組和Sublay組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。Onlay組和Sublay組疝環(huán)最大直徑明顯大于IPOM組（P＜ 0.001），但Onlay組與Sublay組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

巨大腹壁切口疝患者共19例，其中Onlay組9例，Sublay組10例；男3例，女16例。Onlay組和Sublay組比較，巨大切口疝患者比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

共6例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中腸梗阻2例，均發(fā)生在IPOM組；感染4例，1例發(fā)生在Onlay組，3例發(fā)生在Sublay組。3組比較，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；IPOM組術(shù)后感染發(fā)生率顯著低于Onlay組和Sublay組（P＜ 0.001）。見表2。

表2 3組術(shù)中和術(shù)后臨床參數(shù)的比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative clinical parameters among the three groups

隨訪6～45個(gè)月，3組均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 3種術(shù)式的臨床療效

腹壁切口疝是腹部手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，多項(xiàng)回顧性研究［5-7］結(jié)果均表明其發(fā)病率超過(guò)10%。切口疝若不及時(shí)治療，可發(fā)展為巨大切口疝［8］，導(dǎo)致嵌頓、絞窄或腸梗阻，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命［9］。因此，診斷明確的腹壁切口疝患者應(yīng)及時(shí)接受手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)和補(bǔ)片材料學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開放修補(bǔ)術(shù)逐漸被IPOM替代［5］。IPOM可避免廣泛切開、游離各層肌筋膜組織對(duì)腹壁強(qiáng)度造成進(jìn)一步的破壞［10］，并可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，從而提高患者滿意度［11-12］。

本研究納入的患者BMI為（26.54±4.36）kg/m2，術(shù)前合并高血壓的患者比例高達(dá)17.80%，這從側(cè)面證實(shí)了肥胖和高血壓是發(fā)生腹壁切口疝的危險(xiǎn)因素。本研究中3組比較，疝環(huán)最大直徑有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.001）。美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的指南指出，腹腔鏡下不易完整關(guān)閉巨大疝缺損，且有研究［13］表明IPOM對(duì)較大腹壁缺損的腹部切口疝患者治療欠佳，不能達(dá)到和開放手術(shù)相同的關(guān)閉效果。本研究發(fā)現(xiàn)，IPOM組患者的最大疝環(huán)直徑中位數(shù)為3.0 cm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于Onlay組（15.0 cm）和Sublay組（7.5 cm），本研究中IPOM術(shù)式的適應(yīng)證選擇符合指南要求。但對(duì)于巨大切口疝患者，哪種開放手術(shù)的療效更好的研究較少。WéBER等［14］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Onlay治療巨大切口疝的療效要明顯優(yōu)于Sublay，Onlay組的5年復(fù)發(fā)率只有12%，遠(yuǎn)低于Sublay組的20%。而HELGSTRAND等［15］的研究則表明，接受Onlay的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和手術(shù)部位感染率均高于Sublay。本研究比較了Onlay組與Sublay組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后復(fù)發(fā)率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了對(duì)于巨大切口疝患者，Onlay術(shù)式同Sublay術(shù)式一樣，可以取得良好的臨床療效。分析其原因，有以下3點(diǎn)：（1）本研究Onlay組選擇了合適的病例，均為部分腹膜不完整、腹腔粘連嚴(yán)重、在術(shù)中無(wú)法分離腹直肌后鞘的患者。（2）巨大切口疝患者腹壁缺損大，補(bǔ)片受到腹腔壓力的沖擊較一般切口疝患者更大，如果缺損處沒(méi)有肌筋膜作為屏障，補(bǔ)片將會(huì)在腹腔壓力的直接沖擊下與周邊組織分離，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，本研究中Onlay組均采用3圈縫合法，關(guān)閉肌筋膜缺損，既增加了修補(bǔ)的可靠性，又利于補(bǔ)片與其契合。（3）如不對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行充分有效的固定，腹腔壓力的沖擊力會(huì)掀起補(bǔ)片，導(dǎo)致補(bǔ)片下疝。本研究中Onlay組高度重視補(bǔ)片的固定，均選擇抗菌不可吸收縫線連續(xù)縫合，并且在缺損邊緣腹膜和肌前筋膜縫合1周。本研究結(jié)果表明，3圈縫合法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)Onlay術(shù)式的缺點(diǎn)，可以達(dá)到與Sublay術(shù)式一樣的療效。

目前多項(xiàng)研究［16-17］表明，Sublay較Onlay具有恢復(fù)快、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。但在本研究中，Sublay與Onlay兩種開放手術(shù)對(duì)腹壁切口疝的療效無(wú)差異，證實(shí)了Onlay在治療巨大切口疝可以獲得與Sublay相同的臨床療效。未來(lái)還需進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 3種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者住院時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，IPOM組的住院時(shí)間為8.0 d，明顯短于其他2組（P＜0.001），這與其他研究［18-19］結(jié)論基本相符。本研究中IPOM組患者中位住院總費(fèi)用為43 317.75元，明顯高于接受開放手術(shù)的2組患者（P＜ 0.001）。主要原因是IPOM需應(yīng)用器械和防粘連補(bǔ)片，故費(fèi)用較開放手術(shù)增加。

本研究中，3組比較手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。EKER等［20］的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IPOM組術(shù)中出血量少，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。與本研究結(jié)果不同的原因可能有以下2點(diǎn)：（1）本研究納入的病例數(shù)較少；（2）與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)主要在于應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)充分暴露腹腔內(nèi)疝環(huán)周圍環(huán)境，并分離腹腔內(nèi)粘連，上述操作與術(shù)者的技能有極大相關(guān)性，較好掌握腹腔鏡技術(shù)的術(shù)者可以很快地完成粘連松解，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究中共6例患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。IPOM組出現(xiàn)腸梗阻2例，Onlay組出現(xiàn)感染1例，Sublay組出現(xiàn)感染3例。IPOM組與開放手術(shù)組相比，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），而術(shù)后感染的發(fā)生率顯著降低（P＜ 0.001）。

3.3 不足與展望

本研究存在一定的局限性：（1）本研究是一項(xiàng)回顧性研究，女性患者占63.6%，可能會(huì)出現(xiàn)混雜偏倚，對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響；（2）本研究樣本量較小，未能將全部患者按照相同疝類型進(jìn)行分層分析，且Onlay組患者均腹腔粘連十分嚴(yán)重，無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，研究結(jié)果可能產(chǎn)生一定的偏倚，因此Onlay治療巨大切口疝患者是否存在優(yōu)勢(shì)需要進(jìn)一步研究；（3）本研究缺乏術(shù)后長(zhǎng)期隨訪資料，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間45個(gè)月，遠(yuǎn)期效果尚待觀察。

綜上所述，腹壁切口疝術(shù)式選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)缺損大小、患者經(jīng)濟(jì)狀況和腹腔粘連等情況決定采取何種修補(bǔ)方式。IPOM手術(shù)費(fèi)用較高，但住院時(shí)間較短、術(shù)區(qū)美觀，且并不會(huì)增加術(shù)后感染和腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)，適用于經(jīng)濟(jì)條件良好的患者。