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    52例鈣通道阻滯劑中毒患者死亡影響因素分析

    2022-02-04 01:48:50鐘志濤趙敏
    關(guān)鍵詞:鈣通道鈣劑中毒

    鐘志濤,趙敏

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科,沈陽 110004)

    鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)廣泛應(yīng)用于各種心血管疾病,如高血壓,特定的心律失常等[1]。2011年美國毒物控制中心協(xié)會(The American Association of Poison Control Centers,AAPCC)報道了11 764例成年人服用CCB過量的案例[2]。目前,我國缺乏大范圍的CCB中毒的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,本研究通過回顧性分析CCB中毒患者的臨床數(shù)據(jù),對CCB中毒的臨床表現(xiàn)及死亡影響因素進(jìn)行探究,為及早有效地干預(yù)CCB中毒提供依據(jù)。

    1 材料與方法

    1.1 資料收集

    本研究為回顧性病例對照研究。選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科2014年6月至2021年6月收治的52例CCB中毒患者的基本信息和臨床資料,包括入院年齡、性別、入院心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、就診時間、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(lymphocyte count,LYMPH)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(neutrophil count,NEUT)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit,HCT)、血小板計數(shù)(platelet count,PLT)、總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、尿素(urea nitrogen,Urea)、肌酐(creatinine,Cr)、鉀離子、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時 間(acivated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原含量(fibrinogen,F(xiàn)IB)、D-二聚體(d-dimer,DD),計算休克指數(shù)(shock index,SI)、中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR),入院快速急診內(nèi)科評分(including rapid emergency medicine score,REMS)[3]、早期預(yù)警評分(modified early warning score,MEWS)[4]、格拉斯哥昏迷指數(shù)(glasgow coma scale,GCS)評分[5]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2 分組

    根據(jù)28 d存活情況將患者分為生存組和死亡組,比較不同預(yù)后人群的差異,分析中毒后患者多臟器損傷情況。納入標(biāo)準(zhǔn):CCB中毒患者;病例資料完整;隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):既往存在肝衰竭、尿毒癥等嚴(yán)重臟器功能不全;臨床資料不完整或失訪。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗,以±s或M(P25~P75)表示,組間比較采用t檢驗(正態(tài)分布數(shù)據(jù))或秩和檢驗(非正態(tài)分布數(shù)據(jù));計數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法,P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過單因素logistic回歸,篩選對結(jié)局有意義的影響因素,選取單因素分析中P< 0.05的變量,納入多因素logistic回歸分析,采用后退法篩選CCB中毒患者預(yù)后相關(guān)的影響因素。采用受試者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線比較不同指標(biāo)、評分之間的預(yù)測效能。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床資料比較

    中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科2014年6月至2021年6月共收治103例降壓藥類藥物中毒患者,其中CCB類73例,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入52例CCB中毒患者。其中,女39例,男13例,年齡(50.6±20.3)歲(范圍14~89歲),平均就診時間6.5(2.1~14.5)h。臨床癥狀及輔助檢查中,表現(xiàn)為頭暈、乏力37例(71.2%),心悸、面色潮紅、低血壓30例(57.6%),惡心、嘔吐24例(46.2%),胸腔積液16例(30.8%),呼吸音粗12例(23.1%),少尿3例(5.8%)、心包積液3例(5.8%),間斷抽搐1例(1.9%)。根據(jù)患者一般生命體征及輔助檢查等指標(biāo),予以清除毒物、補液、升壓、血液凈化等對癥支持治療。其中40例予補充鈣劑,37例行洗胃治療,14例患者行血漿置換(生存組13例,死亡組1例)。最終52例患者中15例患者(女性11例,男性4例)死亡,死亡率為28.8%。

    死亡組年齡、WBC、NEUT、AST、Urea、Cr、DD及REMS評分高于生存組(P< 0.05),而入院HR、TP、ALB及GCS評分則低于生存組(P< 0.05)。2組患者的臨床表現(xiàn)、特殊治療方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2.2 影響因素及聯(lián)合診斷的ROC曲線分析結(jié)果

    將2組數(shù)據(jù)中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行單因素logistic分析,結(jié)果得出年齡、HR、WBC、AST、TP、ALB、Cr、REMS評分是預(yù)后的影響因素(P< 0.05),見表2。再將上述結(jié)果導(dǎo)入多因素logistic分析,最終得到年齡、WBC是影響CCB中毒預(yù)后的獨立危險因素,HR為保護(hù)因素(P< 0.05),見表3。

    表2 臨床資料單因素logistic分析Tab.2 Univariate logistic analysis of the clinical data

    表3 臨床資料多因素logistic分析Tab.3 Multivariate logistic analysis of the clinical data

    多因素logistic分析結(jié)果顯示,年齡、HR和WBC聯(lián)合診斷對CCB中毒患者預(yù)后有預(yù)測價值,聯(lián)合診斷ROC曲線下面積(area under curve,AUC)為0.948,靈敏度和特異度分別為100%和81.1%,臨界值為0.2,見圖1、表4。其靈敏度遠(yuǎn)大于單獨的年齡、WBC或REMS評分對于中毒預(yù)后的診斷(P< 0.05)。表明年齡、HR和WBC聯(lián)合診斷能提高對中毒預(yù)后的診斷率。

    表4 聯(lián)合診斷、年齡、HR、白細(xì)胞計數(shù)及REMS評分的ROC曲線比較Tab.4 ROC curve comparison of the combined diagnosis,age,heart rate,white blood cell count,and REMS

    圖1 年齡、WBC、HR、REMS評分表及聯(lián)合診斷的ROC曲線Fig.1 ROC curve of the age,white blood cell count,heart rate,REMS,and combined diagnosis

    對多因素logistic分析行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗,將結(jié)果進(jìn)行可視化處理,得到校準(zhǔn)曲線(圖2),并得到擬合優(yōu)度檢驗P=0.992,表明預(yù)測模型與實際無統(tǒng)計學(xué)差異(>0.05),預(yù)測模型與實際有較好的一致性,預(yù)測模型的準(zhǔn)確性高。

    圖2 聯(lián)合診斷預(yù)測模型的校準(zhǔn)曲線Fig.2 Calibration curve of the combined diagnosis prediction model

    3 討論

    隨著高血壓患病人群數(shù)量的逐年增加[1],CCB的使用率和易獲得性也在增加。CCB主要通過拮抗血管平滑肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞、傳導(dǎo)系統(tǒng)中的L型電壓門控鈣通道來抑制鈣內(nèi)流,從而達(dá)到降低血壓或控制心率的藥理作用[6]。CCB中毒后主要表現(xiàn)為血壓降低,持續(xù)組織灌注不足也會導(dǎo)致乳酸酸中毒[7]。CCB中毒會抑制心血管系統(tǒng)外的鈣通道,對胰島細(xì)胞鈣離子通道的非選擇性阻滯會減少胰島素的釋放從而導(dǎo)致高血糖[8],對腸道平滑肌細(xì)胞鈣通道的拮抗,可能導(dǎo)致腸梗阻[9]。也有研究[10]報道CCB過量可能導(dǎo)致急性腎損傷。雖然CCB中毒案例國內(nèi)鮮有報道,但本研究顯示CCB中毒患者死亡率也達(dá)28.8%,早期發(fā)現(xiàn)和積極干預(yù)對預(yù)后尤為重要。

    對于CCB中毒的治療,常用的治療方案為洗胃、補充鈣劑、限制性補液復(fù)蘇、升壓、血液凈化等對癥治療[11-12]。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展,藥物中毒急診血液凈化的作用和地位也越來越突出[13]。由于CCB與蛋白的結(jié)合率高[6],血漿置換理論上能清除CCB與蛋白結(jié)合后的大分子物質(zhì)相關(guān),補充鈣劑似乎也對CCB中毒有積極作用[11],但本研究血漿置換、補充鈣劑在2組數(shù)據(jù)間無統(tǒng)計學(xué)差異,可能是樣本量較小所致,尚需大樣本數(shù)據(jù)驗證血漿置換、補充鈣劑是否與CCB中毒預(yù)后相關(guān)。當(dāng)支持治療和藥物干預(yù)癥狀無改善時,可考慮體外生命支持,如體外膜肺氧合[12]。

    預(yù)后因素分析結(jié)果顯示,死亡組的Cr比生存組高,可能與部分患者存在慢性腎損傷潛在風(fēng)險,加上CCB中毒導(dǎo)致低血壓和急性腎灌注不足有關(guān)[10]。AST升高多提示心肌細(xì)胞受損,死亡組AST較生存組高,可能與CCB主要作用靶點在心肌細(xì)胞相關(guān)[6]。死亡組的TP、ALB較生存組低,與臨床表現(xiàn)中心包積液、胸腔積液相關(guān),嚴(yán)重的低蛋白血癥會導(dǎo)致血漿滲透壓降低,第三間隙積液增多,有效血容量減少,危重時導(dǎo)致頑固性低血壓,從而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。REMS評分對急診患者預(yù)后有較好的預(yù)測效果[14-15]。本研究REMS評分的AUC為0.811,靈敏度和特異度分別為80.0%和75.7%,臨界值為5.5,AUC僅次于聯(lián)合診斷,也提示REMS評分對CCB中毒預(yù)后診斷有重要作用。

    綜上所述,年齡、HR、WBC是影響CCB中毒預(yù)后的獨立影響因素;年齡、HR、WBC聯(lián)合診斷對CCB中毒預(yù)后有較高的敏感性,且聯(lián)合診斷模型一致性較好;REMS評分對CCB中毒預(yù)后診斷有一定意義。本研究為回顧性分析,與實際臨床有一定偏差,有待進(jìn)一步研究論證。

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