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    形態(tài)選擇性卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射治療梗阻性無(wú)精子癥1例報(bào)告

    2022-02-04 01:48:52李然連方郭穎
    關(guān)鍵詞:輸精管梗阻性睪丸

    李然,連方,郭穎

    (山東中醫(yī)藥大學(xué) 1.針炙推拿學(xué)院,濟(jì)南 250014;2.附屬醫(yī)院生殖與遺傳中心,濟(jì)南 250014)

    梗阻性無(wú)精子癥是由于輸精管道梗阻使精子的運(yùn)輸發(fā)生障礙而導(dǎo)致精液中無(wú)精子的疾病。外科獲取精子技術(shù)和卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)的誕生和優(yōu)化成熟,使梗阻性無(wú)精子癥患者獲得了擁有親血緣關(guān)系后代的機(jī)會(huì)。形態(tài)選擇性卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic morphologically selected sperm injection,IMSI)是將活精子細(xì)胞器形態(tài)學(xué)檢測(cè)和ICSI結(jié)合,在6 000倍以上的放大倍數(shù)下,無(wú)需染色,實(shí)時(shí)、高分辨地觀察精子細(xì)微結(jié)構(gòu),挑選出精子頭部空泡較少且各部分形態(tài)均正常的活動(dòng)精子進(jìn)行受精[1]。研究[2]顯示,梗阻性無(wú)精子癥患者行IMSI后,與傳統(tǒng)ICSI相比受精率顯著提高。本文總結(jié)了我科采用IMSI治療1例梗阻性無(wú)精子癥患者的療效,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    患者女,27歲,體質(zhì)量指數(shù)19.5 kg/m2。14歲月經(jīng)初潮,平素月經(jīng)規(guī)律,周期26~30 d,7 d經(jīng)凈,量中、色紅、質(zhì)可,無(wú)痛經(jīng)。2017年與丈夫同居,性生活正常(1~2次/周),未避孕。2018年10月于外院就診,基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查示卵泡刺激素10.50 mmol/L,黃體生成素3.73 mmol/L,雌二醇55.00 mmol/L,孕酮0.34 mmol/L,催乳素13.33 ng/mL,睪酮0.83 ng/mL,抗米勒管激素5.35 ng/mL。經(jīng)陰道超聲檢查示雙側(cè)卵巢各可見(jiàn)5~7枚竇卵泡,子宮、附件無(wú)明顯異常。甲狀腺功能正常,免疫檢查正常(抗核抗體譜、抗心磷脂抗體兩項(xiàng)、抗卵巢抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體均陰性),染色體正常。診斷為原發(fā)性不孕癥。

    2018年男方于外院就診,2次精液常規(guī)檢查示精液中無(wú)精子,藥物治療無(wú)明顯改善,否認(rèn)外傷手術(shù)和生殖器官疾病史,附睪、輸精管、精索靜脈無(wú)明顯病變,男性第二性征正常。性激素、染色體未見(jiàn)異常,精漿果糖陰性,葡萄糖甘酶明顯偏低,睪丸穿刺見(jiàn)成熟精子。診斷為原發(fā)性不育癥,梗阻性無(wú)精子癥。

    2018年底于外院行輔助生殖技術(shù)助孕,取卵6枚,行經(jīng)皮附睪穿刺取精結(jié)合卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(percutaneous epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection,PESA-ICSI)受精,形成3枚可移植胚胎,其中2枚第3天(D3)卵裂期胚胎,1枚第5天(D5)卵裂期胚胎。先后分2次移植,均未孕,無(wú)剩余胚胎。

    2020年5月于我院生殖中心就診,要求助孕治療。2020年7月于我院行第一周期取卵,拮抗劑方案。月經(jīng)第2天普麗康(荷蘭Organon公司)200 IU 加注射用尿促性素(中國(guó)上海麗珠)75 IU啟動(dòng)促排卵,第7天開(kāi)始加用思則凱(瑞士Merck Serono有限公司)0.25 mg/d至艾澤(瑞士Merck Serono有限公司)250 μg扳機(jī)日(包括扳機(jī)日)。促性腺激素(gonadotropin,Gn)用量2 400 IU,使用時(shí)間9 d,卵泡數(shù) 14個(gè),扳機(jī)日雌二醇3 110 pg/mL,黃體生成素1.48 mIU/mL,孕酮0.78 ng/mL,于2020年11月18日獲卵11枚。女方未見(jiàn)明顯異常,因“男方梗阻性無(wú)精子癥,原發(fā)性不育癥”行PESA-ICSI,正常受精6枚,形成3枚D3胚胎。新鮮胚胎移植2枚D3胚胎未孕,余1枚凍存。

    2020年11月行第二周期取卵,因患者上個(gè)周期卵巢反應(yīng)較好,本次仍使用拮抗劑方案。月經(jīng)第2天果納芬(瑞士Merck Serono有限公司)150 IU加賀美奇(德國(guó)Ferring GmbH制藥有限公司)75 IU啟動(dòng),第7天加用思則凱0.25 mg/d至艾澤250 μg扳機(jī)日(包括扳機(jī)日)。Gn用量2 400 IU,使用時(shí)間9 d,卵泡數(shù)15個(gè),扳機(jī)日雌二醇>5 010 pg/mL,黃體生成素2.65 mIU/mL,孕酮1.04 ng/mL。于2020年7月16日獲卵14枚??紤]到與附睪穿刺相比,睪丸穿刺對(duì)患者睪丸內(nèi)生精小管功能的影響小,能夠避免醫(yī)源性附睪梗阻的發(fā)生[3],且2種方式ICSI在安全性和療效方面無(wú)顯著差異[4]。為了取得更好的效果,本周期行經(jīng)皮睪丸穿刺取精結(jié)合形態(tài)選擇性卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(testicular epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic morphologically selected sperm injection,TESA-IMSI)受精。

    1.2 TESA-IMSI實(shí)驗(yàn)室方法

    1.2.1 卵母細(xì)胞收集和處理:將獲得的卵母細(xì)胞置于37 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱(Labotect C200,德國(guó)Labotect公司)培養(yǎng)4~6 h,放入含透明質(zhì)酸酶(80 IU/mL,美國(guó)Irvine Scientific公司)的培養(yǎng)液中,脫去周圍的顆粒細(xì)胞,選擇成熟的卵母細(xì)胞培養(yǎng)備用。

    1.2.2 精液收集和處理:常規(guī)消毒陰囊皮膚、鋪無(wú)菌巾,注射2%利多卡因穿刺側(cè)精索阻滯麻醉,用手固定睪丸,使用30 mL注射器沿睪丸橫軸方向多個(gè)小角度反復(fù)進(jìn)針3~4次,負(fù)壓吸取少量睪丸組織,加入緩沖培養(yǎng)液(瑞典Vitrolife公司)中研磨,在400倍倒置顯微鏡(Nikon Ti-U,日本尼康株式會(huì)社)下仔細(xì)尋找精子,洗滌后獲得睪丸精子。

    1.2.3 顯微操作:用緩沖培養(yǎng)液于玻璃底的平皿(353037,美國(guó)FALCON公司)中做數(shù)個(gè)5 μL液滴,在其中1個(gè)液滴中加入精子,無(wú)菌石蠟油(瑞典Vitrolife公司)覆蓋。用精子放大系統(tǒng)于6 000倍顯微鏡(Nikon Ti2-U,日本尼康株式會(huì)社)下觀察精子的外部形態(tài)以及精子頭部有無(wú)空泡(圖1),挑選未見(jiàn)頭部空泡且形態(tài)活動(dòng)正常的精子,用顯微操作儀NTX(日本Narishige公司)制動(dòng)精子,行ICSI。

    圖1 活精子細(xì)胞器形態(tài)學(xué)檢測(cè)精子形態(tài) ×6 000

    1.2.4 胚胎培養(yǎng)和質(zhì)量評(píng)估:準(zhǔn)備胚胎序貫培養(yǎng)液,卵裂期胚胎用G-1序貫培養(yǎng)液(瑞典Vitrolife公司),囊胚用G-2序貫培養(yǎng)液(瑞典Vitrolife公司),將顯微注射后的卵子置入,在培養(yǎng)箱37 ℃、5%CO2的條件下培養(yǎng)。注射16~20 h后于顯微鏡下觀察受精情況,出現(xiàn)兩原核為正常受精。只有質(zhì)量良好的胚胎才能移植。本實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量良好的D3胚胎的特征是至少達(dá)到6細(xì)胞階段且碎片率<20%。囊胚采用Gardner評(píng)分法[5]評(píng)估胚胎質(zhì)量。

    2 結(jié)果

    D3觀察胚胎情況:正常受精 9枚,可用胚胎9枚;取5枚胚胎培養(yǎng)囊胚,最終獲得5枚胚胎(4枚D3胚胎,1枚D5胚胎),包括2枚優(yōu)質(zhì)D3胚胎和1枚囊胚(圖2)。

    圖2 胚胎鏡下圖像 ×200

    取卵后因患者雌二醇過(guò)高,為預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征取消移植。2021年1月行凍融胚胎移植周期助孕,采用激素替代方案調(diào)整子宮內(nèi)膜。因患者要求移植D3胚胎,本周期解凍移植2枚D3胚胎。獲宮內(nèi)單胎妊娠,2021年10月5日足月順產(chǎn)一女孩,現(xiàn)健康狀況良好。

    3 討論

    梗阻性無(wú)精子癥病因主要包括先天性雙側(cè)輸精管缺如、輸精管炎癥導(dǎo)致阻塞、輸精管結(jié)扎術(shù)后及腹股溝疝、隱睪手術(shù)誤扎、誤切輸精管等[6]。有些梗阻性無(wú)精子癥患者可以通過(guò)手術(shù)疏通或重建輸精管恢復(fù)生育力,有些因手術(shù)失敗或者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)疏通的患者則選擇輔助生殖技術(shù)助孕。

    IMSI是一種非侵入性技術(shù),可以在更高放大倍數(shù)(6 600~13 000倍)下對(duì)精子的頂體、頂體后致密層、頸部、線粒體、尾部和細(xì)胞核等6個(gè)細(xì)微亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià),挑選細(xì)微形態(tài)結(jié)構(gòu)正常、頭部無(wú)空泡、活力良好的精子進(jìn)行顯微注射,以獲得更好的助孕結(jié)局。目前人們對(duì)IMSI的臨床應(yīng)用存在爭(zhēng)議,有研究[7-8]報(bào)道該技術(shù)對(duì)臨床妊娠率和活產(chǎn)率無(wú)有利影響,而基于不同的不孕原因分類的研究[9-12]結(jié)果表明,IMSI對(duì)臨床結(jié)果有積極的影響。研究[9]發(fā)現(xiàn),當(dāng)IMSI用于男性因素不育癥和反復(fù)植入失敗的患者時(shí),受精率顯著提高。研究[10]顯示,在對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究進(jìn)行的薈萃分析中,IMSI與ICSI相比,活產(chǎn)率升高,流產(chǎn)率降低。BALABAN等[11]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn),在未按不孕原因進(jìn)行分類的不孕人群中,IMSI組的胚胎植入率、妊娠率和活產(chǎn)率都有上升的趨勢(shì),而在嚴(yán)重男性因素不育夫婦中(如男方梗阻性無(wú)精子癥或嚴(yán)重少弱畸精子癥),IMSI組的胚胎植入率顯著高于ICSI組。研究[13]顯示,IMSI中正常細(xì)胞比例越高,妊娠率越高;而正常細(xì)胞比例較高的患者有足夠的正常精子受精,因此在男方因素不占主導(dǎo)地位時(shí),IMSI與ICSI相比并無(wú)顯著差異。同時(shí),尚無(wú)證據(jù)表明IMSI會(huì)增加先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)[8]。HERSHKO-KLEMENT等[14]的回顧性分析發(fā)現(xiàn),IMSI不增加畸形率,并可能降低胎兒缺陷、出生缺陷和染色體異常率。

    目前IMSI最相關(guān)的適應(yīng)證仍有待確定,一般認(rèn)為其適用于以下情況:(1)前次ICSI失敗原因不明者;(2)試管嬰兒治療反復(fù)多次失敗、無(wú)明顯原因的反復(fù)流產(chǎn)者;(3)嚴(yán)重精子畸形患者(>90%,傳統(tǒng)評(píng)估方法);(4)從睪丸或附睪取精患者;(5)多次流產(chǎn)且活精子細(xì)胞器形態(tài)學(xué)檢測(cè)評(píng)估中精子頭部空泡比例高者;(6)≥35歲的男性,以往無(wú)卵子因素的周期治療失敗者;(7)多次試管周期中沒(méi)有或較少優(yōu)質(zhì)胚胎者(排除卵子因素);(8)受精率低于25%或無(wú)受精患者[15]。IMSI是國(guó)內(nèi)新發(fā)展的技術(shù),在我國(guó)進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)的生殖中心較少,該技術(shù)更多用于實(shí)驗(yàn)研究中。因此,總結(jié)其適應(yīng)證尚無(wú)大量數(shù)據(jù)和研究支撐,但不可否認(rèn)其具有相當(dāng)?shù)呐R床價(jià)值,應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步探索。

    綜上所述,IMSI可在更高倍數(shù)顯微鏡下選出形態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能更好的精子,對(duì)于精液參數(shù)顯著異常、反復(fù)ICSI失敗的患者可顯著提高胚胎受精率、臨床妊娠率,并降低流產(chǎn)率。由于IMSI儀器價(jià)格比較昂貴、觀察時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)成本高、人員培訓(xùn)難度較大,尚未廣泛推廣。本例患者2個(gè)周期、多次移植未孕,最終通過(guò)IMSI成功妊娠,推測(cè)IMSI可作為梗阻性無(wú)精子癥患者嘗試助孕的有效方法。本例患者是單一案例,偶然性較大,目前已有多個(gè)國(guó)家開(kāi)展IMSI研究,未來(lái)需更多的臨床研究繼續(xù)探討IMSI的臨床應(yīng)用范圍和價(jià)值。

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