支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證

Construction and validation of a risk prediction model for airway spasm in patients undergoing bronchoscopy

LI Yu，WANG Min，XU TongSuqian Hospital，Nanjing Drum Tower Hospital Group，Jiangsu 223800 ChinaCorresponding Author LI Yu，E-mail：15751065799@163.com

Keywords bronchoscopy;airway spasm;risk factors;prediction model;nursing

摘要 目的：構(gòu)建支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型，并驗證模型預(yù)測效果。方法：采用便利抽樣法，選取我院于2020年1月—2023年5月收治的支氣管鏡檢查病人150例作為建模組，2023年6月—9月收治的支氣管鏡檢查病人40例作為驗證組，采用一般資料問卷調(diào)查病人信息，統(tǒng)計建模組并發(fā)氣道痙攣的病人例數(shù)，采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析支氣管鏡檢查病人并發(fā)氣道痙攣的危險因素，根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，并驗證其預(yù)測效果。結(jié)果：構(gòu)建組并發(fā)氣道痙攣的病人18例，發(fā)生率為12.00%，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、呼吸系統(tǒng)疾病史、檢查焦慮、檢查舒適度、檢查體位、操作人員工作年限為支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生的危險因素（Plt;0.05）；Hosmer-Lemeshow檢驗顯示，χ2=2.614，P=0.185（Pgt;0.05），預(yù)測結(jié)果與實際情況符合程度較高，擬合優(yōu)度表現(xiàn)較好；繪制預(yù)測模型的受試者工作特征曲線下面積為0.824［95%CI（0.760，0.887）］，最佳截斷值為0.285，最大約登指數(shù)為0.752，敏感度為86.7%，特異度為88.5%；通過應(yīng)用驗證顯示，模型的預(yù)測準(zhǔn)確率為82.50%，Kappa一致性系數(shù)為0.548。結(jié)論：支氣管鏡檢查病人有氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險，其危險因素復(fù)雜，構(gòu)建的支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測、外推能力均較好，其在臨床護(hù)理中的應(yīng)用，能為臨床預(yù)防護(hù)理提供參考與依據(jù)。

關(guān)鍵詞 支氣管鏡檢查；氣道痙攣；危險因素；預(yù)測模型；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.020

支氣管鏡檢查是臨床協(xié)助疾病診斷、治療的重要方法，能實現(xiàn)對病變部位的直接觀察，為臨床診療提供極大的便利［1］。但因支氣管鏡檢查屬于侵入性操作，可對氣道產(chǎn)生刺激作用，加之其他因素影響，極易誘發(fā)檢查風(fēng)險事件，如氣胸、氣管撕裂傷、氣道痙攣等，導(dǎo)致檢查失敗，甚至對病人造成不同程度的傷害［2-3］。氣道痙攣是支氣管鏡檢查過程中的高發(fā)性非創(chuàng)傷性并發(fā)癥，包含喉痙攣、支氣管痙攣。封辰葉等［4］研究顯示，支氣管鏡介入診療病人嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險雖小，但氣道痙攣等非創(chuàng)傷性并發(fā)癥風(fēng)險發(fā)生仍較高，對檢查效果、檢查安全有嚴(yán)重影響，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對該風(fēng)險的評估及預(yù)防。當(dāng)前臨床對支氣管鏡檢查風(fēng)險事件保持著高度關(guān)注，張秋娣等［5-6］圍繞支氣管鏡檢查風(fēng)險事件發(fā)生現(xiàn)狀、危險因素及預(yù)防管理進(jìn)行了大量研究，但鮮有研究就支氣管鏡檢查病人氣道痙攣實施獨立研究，未能明確其影響因素，且缺乏可靠、有效的風(fēng)險評估工具，難以為臨床護(hù)理提供依據(jù)或參考。鑒于此，本研究嘗試構(gòu)建支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型，并驗證模型預(yù)測效果，以期為臨床預(yù)防支氣管鏡檢查病人氣道痙攣風(fēng)險提供支持，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取我院2020年1月—2023年5月收治的支氣管鏡檢查病人150例作為建模組，2023年6月—9月收治的支氣管鏡檢查病人40例作為驗證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）確定行支氣管鏡檢查，無相關(guān)禁忌證；2）檢查前無氣道痙攣情況；3）檢查前無糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用史；4）認(rèn)知、溝通能力正常；5）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?）氣管插管病人；3）有術(shù)前或術(shù)后24 h內(nèi)有創(chuàng)檢查或手術(shù)史；4）有胸腔積液、肺部手術(shù)病史；5）臨床資料缺失病人。本研究病人均知情且已簽署知情同意書，并已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查（審核號為2023005；XYFY2022-KL137-01）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷

該問卷屬于自制問卷，用于調(diào)查病人基礎(chǔ)信息，包含性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、疾病類型、禁食禁飲時間、循環(huán)系統(tǒng)疾病史、呼吸系統(tǒng)疾病史、麻醉藥物過敏史、檢查焦慮、檢查次數(shù)、檢查舒適度、檢查體位、操作人員工作年限。

1.2.1.2 氣道痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)

支氣管鏡檢查病人氣道痙攣包括喉痙攣與支氣管痙攣。喉痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：有吸氣性喘鳴、上呼吸道梗阻等癥狀，血氧飽和度（SpO2）呈進(jìn)行性下降，且經(jīng)面罩加壓供氧治療病人癥狀仍未得到緩解，需行人工氣道干預(yù)。支氣管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：有呼氣性呼吸困難、伴有哮鳴音，SpO2呈進(jìn)行性下降，部分病人出現(xiàn)“沉默肺”，即無哮鳴音或呼吸音。統(tǒng)計出現(xiàn)氣道痙攣的病人例數(shù)，計算氣道痙攣發(fā)生率［7］。

1.2.1.3 焦慮自評量表

檢查前4～6 h，采用焦慮自評量表測定病人術(shù)前焦慮水平，量表共有20個條目，包括正向評價條目15個和反向評價條目5個，條目評價采取4級評分法，“沒有或很少有時間”“小部分時間”“相當(dāng)多時間”“全部或絕大部分時間”分別計1、2、3、4分，粗分為80分，標(biāo)準(zhǔn)分計算公式為“1.25×粗分（取整）”，如標(biāo)準(zhǔn)分≥50分，則為有焦慮，且評分越大，焦慮水平越高［8］。

1.2.1.4 視覺模擬評分法

檢查結(jié)束后，采用視覺模擬評分法測定病人檢查舒適度，畫出長度為10 cm的長直線，標(biāo)記數(shù)字0～10，0表示“無不適感”，10表示“極度不適”，每個單位1個標(biāo)注點，病人根據(jù)自身感受勾選相應(yīng)數(shù)值示意，數(shù)值越大，表明不適感越強(qiáng)，0～3分為無或輕度不適，4～6分為中度不適，7～10分為重度不適［9］。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 組建研究小組

組員資質(zhì)要求：工作年限＞5年、本科及以上學(xué)歷、熟悉支氣管鏡檢查及其護(hù)理、自愿且能全程參與、能熟練使用本研究調(diào)查工具。最終納入研究小組的護(hù)士共4名，包含護(hù)理管理人員2名、臨床護(hù)士2名，臨床護(hù)士負(fù)責(zé)收集病人資料、開展量表測評、統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，護(hù)理管理人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)士開展調(diào)查工作，監(jiān)督、規(guī)范護(hù)士操作行為，提出改進(jìn)意見。

1.2.2.2 病人資料收集

通過查閱病歷、檢查記錄單、護(hù)理記錄單等資料獲取病人資料，并配合口頭問詢獲取BMI、文化程度等基礎(chǔ)信息。研究人員閱讀一般資料問卷，確定需調(diào)查的信息內(nèi)容，然后翻閱相關(guān)資料、開展口頭問詢以獲取信息，并將獲取信息錄入一般資料問卷；該過程遵循雙人核查原則，即2名研究人員一同負(fù)責(zé)調(diào)查，以兩人一致觀點為最終結(jié)果。

1.2.2.3 量表測評方法

研究人員分別于檢查前后實施測評，正式測評前，向病人介紹量表內(nèi)容、填表方法及需注意問題，而后下發(fā)量表督促病人獨立填表，完成后現(xiàn)場回收，檢查是否有漏填情況，如有，則重新下發(fā)填寫，反之則收回，對量表測評數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，得出測評結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析支氣管鏡檢查病人并發(fā)氣道痙攣的危險因素，根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗評價模型擬合優(yōu)度表現(xiàn)，通過受試者工作特征（ROC）曲線分析并驗證模型預(yù)測效果。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 建模組支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生影響因素的單因素分析

調(diào)查顯示，有18例病人出現(xiàn)氣道痙攣，作為發(fā)生組；132例未出現(xiàn)氣道痙攣，作為未發(fā)生組。單因素分析結(jié)果顯示，支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生影響因素有年齡、呼吸系統(tǒng)疾病史、麻醉藥物過敏史、檢查焦慮、檢查次數(shù)、檢查舒適度、檢查體位、操作人員工作年限（Plt;0.05），見表1。

2.2 建模組支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生危險因素的多因素Logistic回歸分析

以支氣管鏡檢查病人氣道痙攣是否發(fā)生（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、呼吸系統(tǒng)疾病史、檢查時有無焦慮、檢查時舒適度、檢查時體位、操作人員工作年限是支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生危險因素（Plt;0.05），見表3。

2.3 支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

基于回歸分析法構(gòu)建支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型，根據(jù)多因素Logistic回歸分析得到的預(yù)測因子及相關(guān)系數(shù)擬合預(yù)測模型的回歸方程，得到：Logit（P）=-7.958+1.124×年齡+2.268×呼吸系統(tǒng)疾病史+2.707×檢查時有無焦慮+1.386×檢查時舒適度+1.092×檢查時體位+1.515×操作人員工作年限。

2.4 支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型的驗證

2.4.1 Hosmer-Lemeshow檢驗

采用Hosmer-Lemeshow檢驗評價支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型的擬合優(yōu)度表現(xiàn)，結(jié)果顯示，χ2=2.614，P=0.185（Pgt;0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明模型預(yù)測結(jié)果與病人實際情況較為相符。

2.4.2 ROC曲線分析

繪制支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型的ROC曲線，計算ROC曲線下面積（AUC），據(jù)此評價模型風(fēng)險區(qū)分能力，結(jié)果顯示，AUC為0.824［95%CI（0.760，0.887）］，最佳截斷值0.285，最大約登指數(shù)為0.752，敏感度為86.7%，特異度為88.5%，表明本研究構(gòu)建模型能有效預(yù)測支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險，較好地區(qū)分高危病人，見圖1。

2.4.3 模型驗證

采用支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型評估驗證組病人氣道痙攣風(fēng)險，與氣道痙攣實際發(fā)生情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)預(yù)測有氣道痙攣風(fēng)險的11例病人中實際發(fā)生氣道痙攣病人共7例，預(yù)測無氣道痙攣風(fēng)險的29例病人中實際未發(fā)生氣道痙攣病人共26例，計算模型預(yù)測準(zhǔn)確值=（26+7）/40=82.50%，計算得到模型的Kappa一致性系數(shù)為0.548。

3 討論

3.1 支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生的影響因素

3.1.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡lt;14歲屬于支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生危險因素，表明兒童病人行支氣管鏡檢查更易發(fā)生氣道痙攣。兒童群體認(rèn)知水平有限，對支氣管鏡檢查的了解較少，對侵入性檢查操作抱有恐懼或抵觸情緒，檢查過程中患兒配合程度較低，支氣管鏡經(jīng)過咽喉、食管等部位時，可能造成氣道黏膜損傷，誘發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣，危及病人健康安全。此外，支氣管鏡檢查可能對病人造成不同程度的不適感，成年人自控能力較強(qiáng)，而兒童自控能力較差，不能有效應(yīng)對檢查不適，進(jìn)而影響到檢查安全，導(dǎo)致氣道痙攣風(fēng)險增大［10］。陳進(jìn)喜等［11］研究顯示，年齡是兒童支氣管鏡檢查并發(fā)癥的危險因素，低齡支氣管鏡檢查患兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險更大，與本研究結(jié)論一致。

3.1.2 呼吸系統(tǒng)疾病史

本研究結(jié)果顯示，呼吸系統(tǒng)疾病史屬于支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生危險因素，表明合并呼吸系統(tǒng)疾病的支氣管鏡檢查病人更易發(fā)生氣道痙攣。有哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病史的支氣管鏡檢查病人氣道興奮性神經(jīng)、受體活性較強(qiáng)，對各種刺激反應(yīng)更為敏感；支氣管鏡檢查過程中操作、過敏原及冷空氣進(jìn)入均會對氣道形成刺激，進(jìn)而引起氣道痙攣，導(dǎo)致病人出現(xiàn)咳嗽、胸悶、喘息等癥狀。伊靜等［12］研究基于德爾菲法構(gòu)建無痛電子支氣管鏡檢查不良事件及風(fēng)險因素評估體系，將喉痙攣、支氣管痙攣納入支氣管鏡檢查不良事件指標(biāo)，確定呼吸系統(tǒng)疾病史為支氣管鏡檢查不良事件風(fēng)險因素一級指標(biāo)，提示呼吸系統(tǒng)疾病史屬于支氣管鏡檢查不良事件發(fā)生的風(fēng)險因素，證實了本研究結(jié)論。

3.1.3 檢查時焦慮

本研究結(jié)果顯示，檢查焦慮屬于支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生危險因素，表明支氣管鏡檢查病人檢查時焦慮越嚴(yán)重，則并發(fā)氣道痙攣風(fēng)險越大。錢曉晴［13］研究顯示，支氣管鏡檢查病人焦慮水平相較于國內(nèi)常模偏高，處于輕度焦慮水平，病人對支氣管鏡檢查操作、不良事件等知識缺乏了解，檢查前表現(xiàn)出盲目的恐懼情緒，可能影響整個檢查過程及效果，甚至引起氣道痙攣等并發(fā)癥或不良事件。支氣管鏡檢查前，應(yīng)面向病人積極開展宣教，說明檢查流程、操作、配合要求及注意事項，并對病人焦慮情緒進(jìn)行全面評估，實施分級管理，及時疏導(dǎo)焦慮情緒。

3.1.4 檢查時舒適度

本研究結(jié)果顯示，檢查中度不適或重度不適屬于支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生危險因素，表明支氣管鏡檢查病人檢查舒適度越差，則并發(fā)氣道痙攣風(fēng)險越大；段娜等［14］調(diào)查顯示，纖維支氣管鏡檢查病人檢查不適率達(dá)79.65%，常見檢查不適有口咽部不適、咳嗽、胸部不適等，且該研究顯示，檢查不適組病人身體移動、主動拔管、要求中止檢查發(fā)生率高于檢查舒適組，檢查時依從率低于檢查舒適組，更易造成氣道刺激或氣道損傷，病人并發(fā)氣道痙攣的風(fēng)險較大。

3.1.5 檢查時體位

本研究結(jié)果顯示，檢查時體位屬于支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生危險因素，表明采用頭部后仰位的支氣管鏡檢查病人更易發(fā)生氣道痙攣，而金小慧等［15］研究顯示，不同體位對無痛支氣管鏡檢查有影響，采取頭部后仰位的無痛支氣管鏡檢查病人并發(fā)嗆咳反應(yīng)、鼻咽喉黏膜損傷的風(fēng)險更大，更易誘發(fā)氣道痙攣等不良反應(yīng)，能為本研究結(jié)論提供支持。支氣管鏡檢查中正確體位有助于順利檢查，頭部后仰雖能開通氣道，便于實施支氣管鏡檢查操作，但長時間保持該姿勢極易造成病人頸肩部酸脹感，病人檢查不適感較強(qiáng)，焦慮、恐懼情緒嚴(yán)重，而去枕仰臥位不僅能保證病人檢查舒適度，還有助于執(zhí)行檢查操作，能減少檢查刺激，降低氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險。

3.1.6 操作人員工作年限

本研究結(jié)果顯示，操作人員工作年限lt;5年屬于支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生危險因素，表明操作人員工作年限越低，則并發(fā)氣道痙攣風(fēng)險越大。支氣管鏡檢查操作復(fù)雜度較低，但對檢查操作規(guī)范、病人配合有較高要求，低年資操作人員臨床經(jīng)驗缺乏，理論知識、檢查操作水平相較于高年資整體偏低，檢查操作性氣道刺激風(fēng)險相對偏大；同時，低年資操作人員護(hù)患溝通能力相對較差，如檢查前與病人缺乏有效溝通，難以及時疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，病人檢查配合度差，增加了檢查刺激風(fēng)險，更易發(fā)生氣道痙攣。

3.2 支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測能力較好

通過文獻(xiàn)分析法確定支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生的可能危險因素，納入因素在其他文獻(xiàn)中已得到了驗證，保證了本研究結(jié)論的可靠性。本研究基于回歸分析預(yù)測法構(gòu)建支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型，根據(jù)回歸分析結(jié)果擬合風(fēng)險預(yù)測公式，而公式涉及因素均可通過查閱病人臨床資料獲取，代入計算即可確定氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險，簡化了風(fēng)險評估流程，保證了其臨床實用性。支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示預(yù)測結(jié)果與實際情況相符度高，肯定了模型預(yù)測能力；模型AUC為0.824，而一般認(rèn)為AUC＞0.7，則模型區(qū)分能力較好，說明該模型能有效預(yù)測支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險，能有效區(qū)分氣道痙攣高危病人；而模型驗證結(jié)果顯示，模型預(yù)測準(zhǔn)確率為82.50%，且Kappa一致性系數(shù)為0.548，處于中等一致性，提示模型有較好的外推能力。

4 小結(jié)

綜上所述，支氣管鏡檢查病人有氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險，其危險因素復(fù)雜，根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建的支氣管鏡檢查病人氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測、外推能力均較好，其在臨床護(hù)理中的應(yīng)用，能為臨床預(yù)防護(hù)理提供參考與依據(jù)。

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（收稿日期：2023-11-27；修回日期：2024-09-18）

（本文編輯薛佳）