從斑塊寒熱病性探討冠心病病機(jī)及證治

摘要 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病最主要的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣斑塊形成，其中急性冠脈綜合征發(fā)病的最常見機(jī)制是斑塊侵蝕及破裂。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病病機(jī)是“陽微陰弦”，寒熱為陰陽之化，將動脈粥樣硬化斑塊區(qū)分為寒、熱不同的病性，有利于中醫(yī)理解冠心病不同的發(fā)病機(jī)制。本研究從“寒、熱”病性對冠狀動脈粥樣斑塊致病機(jī)制進(jìn)行探討，并基于病機(jī)變化結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對冠心病從寒、熱性斑塊治療分別進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞 冠心?。粍用}粥樣硬化；

急性冠脈綜合征；寒證；熱證

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.039

寒熱辨證是中醫(yī)“八綱辨證”的精髓，寒證、熱證反映了人體陰陽的偏盛與偏衰。冠心病分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈綜合征（CCS）［1］，屬中醫(yī)“胸痹心痛、真心痛、久心痛”的范疇，病機(jī)為陽微陰弦［2］，是一種受遺傳背景、生活習(xí)慣、環(huán)境等因素共同作用而導(dǎo)致的復(fù)雜疾?。?］。中醫(yī)認(rèn)為冠心病病位在心包絡(luò)，邪犯心包絡(luò)是冠心病發(fā)病的主要原因，而心包絡(luò)之邪以斑塊為主［4］。斑塊是有形之邪，為人體后天所獲得，將其分為寒性、熱性，有利于中醫(yī)理解冠心病不同的發(fā)病機(jī)制，本研究擬從斑塊的“寒、熱”病性探討冠心病發(fā)病病機(jī)及證治。

1 寒、熱性斑塊與ACS

冠心病最主要的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化（AS）伴斑塊形成，冠狀動脈斑塊的侵蝕或破裂是ACS發(fā)作的主要機(jī)制，通過腔內(nèi)影像技術(shù)可發(fā)現(xiàn)斑塊的性質(zhì)與成分［5］。運(yùn)用導(dǎo)管溫度計(jì)檢測到部分冠狀動脈斑塊溫度增高，發(fā)現(xiàn)這些斑塊內(nèi)積聚了大量炎性細(xì)胞因子，局部代謝活躍、熱量釋放增加，這些因素導(dǎo)致了斑塊的不穩(wěn)定［6］。斑塊溫度的測定為斑塊的寒、熱病性提供了直接證據(jù)，中醫(yī)微觀辨證可將斑塊區(qū)分為寒性與熱性，前述伴大量炎癥反應(yīng)的斑塊即可定義為熱性斑塊。痰、瘀是冠心病形成過程中的關(guān)鍵因素，AS斑塊是痰瘀相兼互結(jié)后形成的病理實(shí)體［7］。把握痰瘀互結(jié)病機(jī)的寒、熱兼化，即中醫(yī)寒、熱性斑塊與腔內(nèi)影像下斑塊侵蝕、斑塊破裂及斑塊局部免疫微環(huán)境、寒熱證的相關(guān)性，將有助于從斑塊的寒、熱病性角度來理解冠心病病機(jī)。

寒性斑塊由寒邪與痰瘀結(jié)合而成，寒性斑塊具有寒邪的特征：1）寒性收引，寒性斑塊通常處于收縮狀態(tài)，其斑塊負(fù)荷一般不重，且因收縮之勢斑塊表面不易向外發(fā)生破裂，但易于向管腔內(nèi)壁進(jìn)行侵蝕。2）寒為陰邪，寒性斑塊致病易致脈絡(luò)攣急，包括有心外膜中型冠狀動脈，冠狀動脈微小動、靜脈；寒邪易損心陽，相較于熱性斑塊，寒性斑塊更易導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、微循環(huán)功能障礙，如X綜合征、非阻塞性心肌梗死等。斑塊局部的免疫微環(huán)境在斑塊的形成及進(jìn)展中起到重要的作用，基于免疫微環(huán)境“寒”的特性，寒性斑塊病理表現(xiàn)與腔內(nèi)影像發(fā)現(xiàn)斑塊侵蝕的特征相似，如表現(xiàn)有厚而較完整的纖維帽，脂質(zhì)含量低，管腔狹窄程度不重，局部炎癥及免疫細(xì)胞浸潤較少甚至缺失，血栓負(fù)荷輕等特點(diǎn)［8-9］。

熱性斑塊由熱（火）邪與痰瘀結(jié)合而成，位于血管內(nèi)膜之下。熱性斑塊有如下特點(diǎn)：1）由于熱盛血壅，血敗肉腐，熱性斑塊的炎癥及免疫反應(yīng)程度高，斑塊內(nèi)核易于腐敗形成較大的脂質(zhì)壞死核心，斑塊表面易受腐變薄，分解纖維帽發(fā)生破裂、糜爛；2）火熱之邪迫血妄行，消灼陰津，導(dǎo)致出血，形成較高的血栓負(fù)荷；3）火（熱）性上炎、性急迫，熱性斑塊致病好發(fā)于冠狀動脈主支的近段上部，如前降支、回旋支近段等，導(dǎo)致發(fā)病急，傳變迅速，常易出現(xiàn)重癥。

不同于免疫微環(huán)境“寒”的特性，熱性斑塊的以上特征與臨床腔內(nèi)影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)的斑塊破裂較為相似［10］。斑塊破裂占ACS發(fā)病機(jī)制的70%左右，表現(xiàn)為纖維帽破裂，脂質(zhì)含量大，炎癥及免疫反應(yīng)高，血栓負(fù)荷重，與臨床熱毒血瘀證病人具有的高易損性斑塊的特征基本一致，即熱性斑塊具有高易損性，其在ACS 發(fā)病中占重要地位［11］。

2 從寒性斑塊及寒證論治冠心病

古文獻(xiàn)論述冠心病病因多為陰寒之邪。如《素問·舉痛論》：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……故卒然而痛”，描述寒凝心脈，心胸卒痛。由于生產(chǎn)力低下，食物匱乏，代謝性疾病如高脂血癥、糖尿病發(fā)病率相對低，導(dǎo)致AS斑塊的脂質(zhì)含量并不高，當(dāng)ACS發(fā)病以非冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為主，如冠狀動脈痙攣、微循環(huán)功能障礙、冠狀動脈炎等，此類疾病較符合寒性斑塊發(fā)病的特點(diǎn)［12］。根據(jù)全球統(tǒng)一急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)分型來分類，寒性斑塊致病機(jī)制以表現(xiàn)為繼發(fā)于心肌氧供需失衡的2型心肌梗死為多，而自發(fā)性即1型心肌梗死發(fā)病占少數(shù)［13］。

氣候寒冷變化時(shí)，外寒引動內(nèi)寒導(dǎo)致寒、熱性斑塊破損，心包絡(luò)攣急，微循環(huán)功能障礙，是冠心病發(fā)病的常見原因。對于寒性斑塊導(dǎo)致的痙攣、微循環(huán)障礙，治療多運(yùn)用溫通、辛散之品，如麝香保心丸［14］、寬胸氣霧劑［15］等。寒性斑塊因脂質(zhì)含量少，炎癥及免疫反應(yīng)低，纖維帽不易破裂，一般不需采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。臨床寒性斑塊伴見的冠心病寒證有寒凝血瘀、寒痰阻滯、心腎陽虛等，當(dāng)歸四逆湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、炙甘草湯、參附湯等湯劑均能有效進(jìn)行治療［16-18］。

3 從熱性斑塊及熱證論治冠心病

現(xiàn)代社會高度發(fā)展，代謝性疾病發(fā)病率升高，高脂血癥、糖尿病、高血壓病、吸煙這些冠心病的常見危險(xiǎn)因素中均含“熱邪”致病機(jī)制，斑塊熱化明顯增多［19］。1型急性心肌梗死是由于AS斑塊破裂、潰瘍、糜爛引起，熱性斑塊主要參與了此型心肌梗死的發(fā)病［13］。熱性斑塊易化腐成癰，狀態(tài)不穩(wěn)定甚至完全阻塞冠狀動脈，常需PCI治療。熱性斑塊的形成、進(jìn)展及消退狀態(tài)與臨床病證密切相關(guān)，常伴見于以下4種熱證證型或相互兼雜的復(fù)合熱證。

3.1 痰熱壅脈

痰凝脈道、蘊(yùn)熱成結(jié)是熱性斑塊形成的主要原因［20］。由于脾胃失于健運(yùn)，津液運(yùn)化失衡化生痰濁，痰濁郁久化熱，熱邪又可煉津成痰，痰濁夾熱，類似脂質(zhì)代謝紊亂與炎癥的“融合”［21］，是熱性斑塊發(fā)生的基本條件。無論早期的脂紋脂斑，還是中晚期的纖維斑塊、粥樣斑塊均主要與痰熱壅脈有關(guān)。病人見形體肥胖，胸悶，面紅或暗紅，口苦口干，大便結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治療以清熱散結(jié)、祛痰化斑為主，常用溫膽湯［22］，陷胸湯類［23］。此證型多伴糖脂代謝紊亂，肥胖等危險(xiǎn)因素，可加化痰消食之品，如白芥子、白礬、天花粉、萊菔子等。

3.2 瘀熱搏結(jié)

瘀血是胸痹直接病因?！吨T病源候論·心懸急懊痛候》：“其痛懸急懊者……壅瘀生熱”；《瘟疫論》：“熱更不泄，搏血為瘀”，闡明瘀血與熱邪密切關(guān)系。瘀熱搏結(jié)損傷脈絡(luò)，熱性斑塊進(jìn)展，熱毒血瘀促使斑塊失穩(wěn)，甚至破裂痹阻心包絡(luò)。病人見胸部刺痛，乏力氣短，舌紅或有瘀斑，脈細(xì)弦數(shù)，治療以清熱散結(jié)、化瘀消斑為主，常用方有四妙勇安湯［24］、梔子大黃湯［25］等。此證型易瘀熱搏結(jié)成毒，發(fā)生ACS，臨床可加涼血散瘀之品，如赤芍、牡丹皮、紫草等。

3.3 肝郁化熱

肝主疏泄維持正常的氣血津液代謝和脾胃運(yùn)化功能，如疏泄失職，膏脂轉(zhuǎn)輸紊亂，易生痰濁，影響脂質(zhì)斑塊狀態(tài)。這與肝通過調(diào)節(jié)膽固醇從頭合成和膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)等機(jī)制在脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)中起重要作用

這一功能類似，肝失疏泄易致斑塊不穩(wěn)定［26］。另外，冠心病病程長，因病而郁情志不暢，肝郁化火生熱，煎熬營陰，斑塊易損。病人覺胸悶脹，情緒低落，心煩，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，治療以清熱散結(jié)、解郁穩(wěn)斑為主，常用方梔子豉湯［27］、丹梔逍遙散［28］等。此證型多伴焦慮、抑郁、失眠，臨床常加解郁除煩之品，如貫葉金絲桃、百合、夏枯草等。

3.4 虛而兼熱

由于久病心肌缺血反復(fù)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化，陰液漸虧無以制陽，出現(xiàn)虛熱、失潤及亢奮的癥狀。虛熱證多以氣陰虧虛夾熱為主。癥見胸悶、氣短、疲乏，動則汗出，或盜汗、少寐，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)。治療以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)虛清熱為主，常用方生脈散、醒心散［29］等。此證型多見于CCS，血運(yùn)重建術(shù)后，臨床常加抗心肌纖維化，清虛熱中藥，如黃芪、石斛、玄參、青蒿等。

4 病案舉例

病人，女，60歲，因活動后胸悶痛3年，加重3 d于2020年9月18日入院，既往高血壓病史10年，血壓150/90 mmHg，心率70次/min，心電圖示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF壓低0.05 mV，肌鈣蛋白14 ng/mL，入院考慮ACS，冠狀動脈造影示右冠狀動脈近段閉塞，前降支近段彌漫性病變，中段閉塞，左回旋支中遠(yuǎn)段彌漫性病變，最重處85%狹窄，病人冠狀動脈三支病變，考慮此次急性發(fā)病為右冠狀動脈閉塞所致，故先處理右冠狀動脈，擇期再處理左冠狀動脈。血管內(nèi)超聲（IVUS）檢測發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈彌漫病變，斑塊負(fù)荷重，呈低回聲脂質(zhì)斑塊，伴有斑塊破裂，遂于右冠狀動脈中段至近段植入3.0 mm×21 mm、3.5 mm×21 mm國產(chǎn)藥物支架2枚，術(shù)后造影前血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）3級，提示手術(shù)成功，第6天出院。病人胸悶痛較術(shù)前明顯減輕，但快步走仍有胸部悶脹感，氣短，心煩急躁，口干、口苦、大便燥結(jié)，舌紅有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦數(shù)?？紤]熱性斑塊致病，證屬痰瘀熱結(jié)，予黃連溫膽湯合梔子大黃湯加減：黃連5 g，茯苓10 g，法半夏10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，竹茹10 g，梔子10 g，熟大黃10 g，丹參10 g，紫草10 g，凌霄花10 g，全蟲3 g，炙甘草10 g，15付，水煎服。藥后仍有氣短，但胸悶脹感較前減輕，口干苦、大便燥結(jié)好轉(zhuǎn)，心煩，舌紅，苔薄黃，脈弦。改醒心散合四妙勇安湯加減：西洋參10 g，麥冬15 g，五味子6 g，遠(yuǎn)志10 g，菖蒲10 g，生地15 g，茯神10 g，凌霄花10 g，全蟲3 g，忍冬藤15 g，玄參10 g，當(dāng)歸10 g，甘草3 g，繼服30劑。病人勞動耐量明顯提高，氣短緩解，快步走后胸悶痛基本消失。

按：本例病人冠心病三支嚴(yán)重病變，右冠狀動脈開通后應(yīng)擇期左冠狀動脈PCI，但病人拒絕再次手術(shù)。PCI術(shù)后仍發(fā)心絞痛與不完全血運(yùn)重建相關(guān)，為PCI術(shù)后正虛邪實(shí)［2］，先按痰瘀熱結(jié)治標(biāo)實(shí)，黃連溫膽湯合梔子大黃湯加減，方中黃連溫膽湯以清熱化痰，《金匱要略》梔子大黃湯主治心中懊憹或熱痛，本方中用梔子、熟大黃、枳實(shí)以涼血散瘀，瀉火通便。術(shù)中血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)斑塊負(fù)荷重，為低回聲脂質(zhì)斑塊，伴斑塊破裂，辨為熱性斑塊，加歸屬心包經(jīng)中藥丹參、紫草、凌霄花以涼血祛瘀穩(wěn)斑，更加全蟲，引藥通行心包絡(luò)。15劑后病人心絞痛緩解，標(biāo)實(shí)改善，考慮病人PCI術(shù)后虛而兼熱，心脈失養(yǎng)，轉(zhuǎn)治其本，改醒心散合四妙勇安湯加減。醒心散（《東醫(yī)寶鑒·內(nèi)景篇》卷三）為心包絡(luò)虛熱證而設(shè)，由生脈散（人參、麥冬、五味子）、遠(yuǎn)志湯（遠(yuǎn)志、菖蒲）、生地、茯神組成，具有益氣養(yǎng)陰，清熱養(yǎng)心之功。四妙勇安湯清熱解毒，活血止痛。諸藥合用，切合臨床病機(jī)。門診隨訪3年，病人無心絞痛再發(fā)。

5 小 結(jié)

區(qū)別認(rèn)識冠狀動脈斑塊的寒、熱病性，有助于中醫(yī)理解冠心病發(fā)病機(jī)制。寒性及熱性斑塊，類似斑塊侵蝕及破裂，在ACS發(fā)作中起著重要作用；人類疾病譜不斷變化，寒性及熱性斑塊通過參與臨床不同類型急性心肌梗死的發(fā)病，解釋了古今冠心病發(fā)病的主要機(jī)制。臨證中，充分認(rèn)識到寒性及熱性斑塊致病特點(diǎn)，審證求因，注重寒熱，精準(zhǔn)辨證施治，調(diào)和陰陽，改變斑塊周圍不利的免疫微環(huán)境，才能穩(wěn)定并消退動脈斑塊，提升冠心病療效。

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（收稿日期：2023-12-30）

（本文編輯鄒麗）

基金項(xiàng)目 湖南省中醫(yī)藥科研課題（No.A2023051）；長沙市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.kq2202459）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)校級科研基金項(xiàng)目（No.2021ZYX21）

通訊作者 龍?jiān)?，E-mail：wwlyf@126.com

引用信息 祝海梅，龍?jiān)疲坛蠓?從斑塊寒熱病性探討冠心病病機(jī)及證治［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2491-2493.