基于“一氣周流”理論探討高脂血癥的病機(jī)與治療

摘要 “一氣周流”理論由清代醫(yī)家黃元御在其著作《四圣心源》中提出，強(qiáng)調(diào)臟腑氣機(jī)不能流通是疾病發(fā)生的主要原因，本研究將高脂血癥的發(fā)病機(jī)制與“一氣周流”的思想聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為高脂血癥以氣化不利為本，痰濁壅滯、脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)，若氣化得力，則痰濁自除；若氣化不利，則病理產(chǎn)物不斷產(chǎn)生，痰濁固守原位，疾病遷延難愈。因此，高脂血癥治療應(yīng)以培植中土、環(huán)調(diào)四維為主要手段，祛瘀化痰為輔助途徑。從而更好地發(fā)揮中醫(yī)整體觀的優(yōu)勢(shì)，以期更加有效的治療高脂血癥。

關(guān)鍵詞 高脂血癥；一氣周流；發(fā)病機(jī)理；治療原則

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.036

高脂血癥是總膽固醇（TC）和（或）三酰甘油（TG）水平升高的一種脂類代謝異常疾?。?］。高脂血癥早期無(wú)癥狀，但隨著現(xiàn)在醫(yī)療檢驗(yàn)的普及，高脂血癥成為人們關(guān)注的健康焦點(diǎn)之一，高脂血癥是腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，所以須高度重視高脂血癥的危害，積極預(yù)防與調(diào)理。近年來(lái)，中藥治療因其安全性和有效性被認(rèn)為是治療高脂血癥的一種有望的治療方法［2］。清代黃元御遠(yuǎn)宗先圣，體悟經(jīng)典，十分重視臟腑氣機(jī)的升降出入，提出“一氣周流，土樞四象”的氣機(jī)流轉(zhuǎn)模型。此模型符合高脂血癥氣血津液運(yùn)行失常，病理產(chǎn)物凝結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，本研究從“一氣”的角度分析此病，并選取中藥治療，旨在為高脂血癥的防治提供新的思路。

1 “一氣周流”內(nèi)涵解析

在中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)范疇中，氣是一種肉眼難以相及的至精至微的物質(zhì)，氣和物是統(tǒng)一的［3］。氣的運(yùn)動(dòng)及伴隨發(fā)生的能量變化，稱之為“氣化”?！皻饣钡倪^(guò)程與表現(xiàn)形式，謂之“氣機(jī)”。而人體氣化運(yùn)動(dòng)的基本表現(xiàn)形式，主要處于升降出入的矛盾統(tǒng)一體中，簡(jiǎn)稱為“氣機(jī)升降”［4］?！耙粴庵芰鳌崩碚撚牲S元御在《四圣心源》中提出，其認(rèn)為各臟腑間的氣機(jī)流動(dòng)具有特定規(guī)律，其基本模型為“左路木火升發(fā)、右路金水?dāng)拷怠⒅薪雇翚馕有?。《四圣心源·天人解》云：“陰?yáng)肇基，爰有祖氣……祖氣之內(nèi)，合抱陰陽(yáng)，陰陽(yáng)之間，是謂中氣，中者土也”。土分戊己……戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽(yáng)。陽(yáng)升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽(yáng)降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎［5］。中氣升降的實(shí)質(zhì)是樞轉(zhuǎn)陰陽(yáng)之氣的升降過(guò)程。中氣升降的樞軸作用就是運(yùn)轉(zhuǎn)五臟的陰陽(yáng)之氣。心肺居于上，肝腎居于下，人體五臟的氣化規(guī)律是居于上者以降為順；居于下者以升為健。心肺以降為順，肝腎以升為健。此四臟的氣機(jī)交換過(guò)程都必須經(jīng)過(guò)脾胃，又依賴于脾胃的精微物質(zhì)濡養(yǎng)和推動(dòng)，才能升降和順，完成正常生理功能。脾胃升降構(gòu)成氣機(jī)中樞，五臟本身和五臟之間的氣機(jī)升降，調(diào)節(jié)維持著五臟本身和五臟之間的升降運(yùn)動(dòng)的相對(duì)平衡，防止臟氣的過(guò)與不及，推動(dòng)著心火下降、腎水上升、陰氣陽(yáng)氣、精與神、水與火之間的動(dòng)態(tài)平衡［6］。其理論中心“一氣周流，土樞四象”詮釋了臟腑在氣機(jī)運(yùn)行中的位置以及脾胃為氣化流轉(zhuǎn)的樞紐。

彭子益在黃元御基礎(chǔ)上以輪軸為喻，提出“中氣如軸，四維如輪。軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外?！薄坝奢喍S者，由升降而成中氣也，由軸而輪者，由中氣而成升降也”，表明中氣與人體整體氣化是一個(gè)整體，是融合的，分析不開(kāi)的［7］。若由內(nèi)外因?qū)е職鈾C(jī)失調(diào)，則導(dǎo)致氣的運(yùn)行無(wú)序、不調(diào)，百病叢生。

2 “一氣周流”理論與高脂血癥的內(nèi)在聯(lián)系

血脂在傳統(tǒng)中醫(yī)中被認(rèn)為是膏脂的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“五臟六腑和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓?！薄额惤?jīng)》曰：“精液和合而為膏，以填補(bǔ)骨空之中，則為腦為髓，為精為血?！闭f(shuō)明膏本屬液，為飲食物入胃，經(jīng)脾胃運(yùn)化為水谷精微隨三焦氣血流通而榮于五藏經(jīng)脈，四肢百骸。膏脂精微是構(gòu)成機(jī)體氣血津液的重要組成部分［8］。在人體氣化正常時(shí)，膏脂精微隨氣運(yùn)動(dòng)，榮養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，此時(shí)血脂為人體正常的組成部分。在臟腑氣機(jī)流動(dòng)不符合“一氣周流”的規(guī)律時(shí)，人體氣機(jī)逆亂，氣化異常，膏脂無(wú)法正常隨氣運(yùn)行，形成痰瘀，促進(jìn)高脂血癥的發(fā)生發(fā)展。高脂血癥治療進(jìn)程緩慢，遷延難愈，甚至需要終身治療，與其痰濁壅滯、脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)，氣化不利為本的核心病機(jī)密切相關(guān)。

2.1 氣機(jī)升降失調(diào)為本

人體內(nèi)的任何一個(gè)臟器的功能，既是本臟功能活動(dòng)的表現(xiàn)，又是整體功能的需要。五臟各有其特性，在人體氣化正常時(shí)，五行融合，只見(jiàn)中和，不見(jiàn)五行。若五行中某一行表現(xiàn)出來(lái)，則失中和，人體便處于病理狀態(tài)。《四圣心源》將人體氣機(jī)流動(dòng)概括為：“一氣周流，土樞四象”，將氣機(jī)在臟腑間的運(yùn)動(dòng)總結(jié)為一個(gè)如環(huán)無(wú)端，周而復(fù)始的圓運(yùn)動(dòng)，并可進(jìn)一步分為脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)、心腎相交、肝升肺降3個(gè)“小圓”［9］。

黃元御認(rèn)為，氣機(jī)在臟腑間運(yùn)轉(zhuǎn)的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)阻滯從而發(fā)生疾病。這取決于“一氣周流”的生理特點(diǎn)：氣機(jī)在何處停滯不動(dòng)，則何處成郁而發(fā)病。其實(shí)質(zhì)為虛，表現(xiàn)為郁［10］。

黃元御在《素靈微蘊(yùn)·飧泄解》中將脾胃喻為“土者，如車之輸，如戶之樞，四象皆賴以為推遷”，并講到“肝腎隨脾而升，心肺隨胃而降”。生理狀態(tài)下，脾為己土左旋主升，腎精依此上升，化為肝血，血秉乙木溫暖之性得以溫通。胃為戊土右旋主降，心火依此右降，變?yōu)榉螝?，繼而肺氣清降產(chǎn)生陰精。如此循環(huán)往復(fù)，就是元?dú)庖蕾囈云⑽钢畾鉃橹袠械膭?dòng)力驅(qū)使，上交心肺，下連肝腎，維持一種氣、血平衡，精、神交換，生生不息的狀態(tài)［11］。人體五臟的結(jié)構(gòu)就是以脾胃為中心，構(gòu)成的有機(jī)整體，共同維持著生命活動(dòng)［6］。

《臨證指南醫(yī)案》中提出：“納食主胃，運(yùn)化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和”，胃主受納、腐熟水谷的功能與脾主運(yùn)化、主升清的功能必須相互配合，維持中焦氣機(jī)，才會(huì)氣化有常，氣機(jī)升降有序，升清降濁，溝通上下，氣血津液，周流輸布全身，維持生命活動(dòng)［12］。脾胃功能失常則不能正常運(yùn)化輸布水谷精微等物質(zhì)，則可形成病理性的痰濁，造成血脂的升高。

心居于上、腎居于下，心腎精神互生互用，水火相互交濟(jì)，君相之火動(dòng)靜結(jié)合。這種相互協(xié)調(diào)的生理關(guān)系，促進(jìn)了相關(guān)兩臟本身陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡及其整體的陰平陽(yáng)秘。腎藏精主水，為一身陰陽(yáng)之根本，腎的精氣陰陽(yáng)虧虛，都會(huì)導(dǎo)致人體氣化不利，水液代謝失常，最終出現(xiàn)血脂異常［13］。心主宰人體五臟六腑、形體官竅等生命活動(dòng)和意識(shí)、思維等精神活動(dòng)，若心火熾熱或心氣不足導(dǎo)致氣機(jī)不暢則神不安，神不安則人體氣化愈發(fā)無(wú)序不調(diào)，影響津液代謝和膏脂運(yùn)化，促進(jìn)高脂血癥的發(fā)生發(fā)展［14］。且心主脈，脈為血府，如若心氣虧虛，血運(yùn)不利，則血行緩滯，精微物質(zhì)不能運(yùn)化至五臟六腑，形成瘀阻［15］，影響機(jī)體氣化，三焦氣化不利則水濕凝聚為痰，二者互為因果，痰瘀互結(jié)積于脈中，脈道失于通暢，導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生發(fā)展［16］。

肝肺通過(guò)氣血調(diào)節(jié)人體，使血升氣降。這種調(diào)節(jié)功能，使人體這個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)達(dá)到最佳自穩(wěn)狀態(tài)。肝升肺降是精微物質(zhì)由陰轉(zhuǎn)化為陽(yáng)，由陽(yáng)轉(zhuǎn)化為陰的轉(zhuǎn)換之地，機(jī)轉(zhuǎn)之地。肝藏血，肺主氣，血是人體精神活動(dòng)和一切臟腑組織進(jìn)行生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝通過(guò)所藏血的調(diào)節(jié)和分配，完成肝主疏泄的生理特性，干預(yù)、協(xié)調(diào)體內(nèi)各個(gè)臟器的功能活動(dòng)。肝氣條達(dá)，則全身氣機(jī)流暢，五臟六腑安和，氣血津液輸布正常。肝失疏泄，則一身氣機(jī)不暢，五臟六腑功能皆受其制。肺主一身之氣，人體水谷精微的代謝輸布依賴賴于肺氣的推動(dòng)，若肺部氣機(jī)升降失常，則水道不通，氣化不出，氣血津液輸布不利，停滯形成痰飲水濕［17］。

“一氣周流”理論核心的特點(diǎn)之一就是整體觀念，這也是中醫(yī)最顯著的特征，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，既強(qiáng)調(diào)人體內(nèi)部環(huán)境的統(tǒng)一性，又注重人與外部環(huán)境的統(tǒng)一性［18］。《四圣心源·天人解》：五臟相生相克，皆以氣而不以質(zhì)，成質(zhì)則不能生克矣。五臟之間的聯(lián)系是氣機(jī)轉(zhuǎn)化的過(guò)程，若其中一個(gè)或幾個(gè)臟腑失常，由于五臟間的緊密聯(lián)系，就會(huì)導(dǎo)致五臟整體的氣化失常，氣血津液代謝紊亂，導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。

2.2 痰濁壅滯、脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)

在正常情況下，清升濁降，氣血津液升降運(yùn)行正常，痰濁不生。當(dāng)人體氣血失和，氣化失常，臟腑升降失調(diào)，三焦氣化不利之時(shí)，津液不循常道便成痰濁。痰濁形成之后，又隨氣機(jī)升降流竄周身，氣升則痰升，氣逆則痰逆，氣機(jī)郁則痰停。痰濁停郁進(jìn)一步阻滯氣血的正常運(yùn)行，瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致各種病癥。痰濁的本質(zhì)，即是人體氣化不利，臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)升降失調(diào)，本當(dāng)排出體外的代謝產(chǎn)物過(guò)量堆積而成［6］。

孫建芝等［19］研究發(fā)現(xiàn)，痰濁型病人血清TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的含量顯著高于非痰濁型病人，認(rèn)為血脂異常與痰濁存在密切的聯(lián)系。楊敏［20］研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥病人痰瘀病變程度高于非高脂血癥病人，表明在高脂血癥病變過(guò)程中，痰、瘀是重要的病理因素。劉素蓉等［21］對(duì)高脂血癥病人進(jìn)行血液流變學(xué)檢測(cè)，表明高脂血癥與痰濁之血可等同看待，而血液流變學(xué)可做為前二者實(shí)質(zhì)的鑒證。且血府逐瘀湯治療高脂血癥對(duì)于短期指標(biāo)下降具有很好的效果［22-23］，上述研究說(shuō)明痰瘀互結(jié)為高脂血癥的重要表現(xiàn)。

3 基于“一氣周流”理論指導(dǎo)的高脂血癥治則

高脂血癥以痰濁瘀阻為標(biāo)，氣機(jī)失調(diào)為本，治療則必先調(diào)其氣化，若氣化得力，則痰濁自除，若氣化不利，單純化痰祛瘀，則氣機(jī)不暢，病理產(chǎn)物不斷產(chǎn)生，痰濁固守原位，疾病難除。治療以培植中土，環(huán)調(diào)四維為主要手段、祛瘀化痰為輔助途徑。

3.1 培植中土，斡旋升降

黃元御認(rèn)為“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。神病則驚怯而不寧，精病則遺泄而不秘，血病則凝瘀而不流，氣病則痞塞而不宣”?！爸袣馑ァ睘橹T病之禍?zhǔn)?，?duì)于臟腑之間的氣機(jī)升降，治療應(yīng)抓中心，即調(diào)整脾胃氣化，振奮脾升胃降的功能。治療核心在培補(bǔ)中氣的同時(shí)，注意其余臟腑的氣機(jī)運(yùn)行情況，再根據(jù)臟腑氣化特點(diǎn)選取藥物，如“補(bǔ)肝血宜溫，補(bǔ)肺氣宜涼”等［11］。中氣升降斡旋得力，臟腑氣機(jī)運(yùn)化正常，自然痰消瘀通，內(nèi)固外安。

中土乃氣血之源，中氣所居，和濟(jì)水火，升降金木，全賴于斯。脾氣濡弱，不能為胃行津液，精微物質(zhì)就難以正常運(yùn)行?！端氖バ脑础吩疲骸皾裢鷼庥?，津液不行”。精微物質(zhì)無(wú)法運(yùn)行形成痰濕，進(jìn)一步加重脾虛，形成“脾虛-濕阻-脾虛”的惡性循環(huán)［11］，治法當(dāng)“治中以培升降之用，燥土而撥轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)”以黃芽湯為基礎(chǔ)，干姜助脾陽(yáng)、茯苓泄水濕，二者一升一降，配合人參、甘草上下相通，則中氣得立?！端氖バ脑础吩诜鲋型练矫?，多以甘草、茯苓為基培土健中，或協(xié)以干姜、人參增其補(bǔ)陽(yáng)之力，或用半夏降胃氣以復(fù)中土升降動(dòng)力，以復(fù)中土升降之權(quán)［24］。在此基礎(chǔ)上可加用荷葉、砂仁、陳皮、炒麥芽等促進(jìn)中焦氣化藥物，如黃元御治療痰飲之姜苓半夏湯。

3.2 環(huán)調(diào)四維，周流不息

注重中氣的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注其他臟腑之間的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)情況，即人體整體的氣化協(xié)調(diào)作用在中氣得固的情況下，環(huán)調(diào)四維需順應(yīng)臟腑特性，糾正五行亢害之頗［25］。黃元御認(rèn)為痰飲的根源在于陽(yáng)衰土濕，而則肺氣壅滯不能化水，腎水凝瘀不能化氣是重要環(huán)節(jié)。葉天士曰：“肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜，則氣機(jī)舒展”，肝升肺降，二者互相協(xié)調(diào)制約，引發(fā)全身氣機(jī)的升降，調(diào)節(jié)全身氣血津液的運(yùn)行與輸布［26］。

肺主氣，主宣發(fā)肅降，周身之氣通過(guò)肺氣的宣肅而向外向下布散。肺主治節(jié)，為“水之上源”“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布”，在人體精氣運(yùn)化中，肺與水道聯(lián)系尤為密切，若肺氣不利則人體水道不通，氣血津液運(yùn)行不暢，痰濕內(nèi)生，形成高脂血癥。此時(shí)可選用開(kāi)展氣機(jī)或升發(fā)清陽(yáng)的藥物如麻黃、桑白皮等［4］。三焦水道不通，可選用澤瀉、豬苓、車前子、玉米須等藥物通調(diào)水道。

肝主疏泄喜條達(dá)，五臟氣機(jī)皆借肝膽之氣而向上升發(fā)。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，并可協(xié)助脾胃樞紐的升降，若肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，脾胃升降失常，阻礙氣血精微的運(yùn)行，形成痰濁，促進(jìn)高脂血癥的產(chǎn)生［27］。黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》《玉楸藥解》中認(rèn)為肝之氣虛氣郁當(dāng)溫補(bǔ)疏散，主要用桂枝、柴胡、當(dāng)歸、丹皮等藥物疏肝理氣，滋木清風(fēng)。

左升乏源，氣機(jī)軸輪不轉(zhuǎn)，腎水不得斂降，濁陰不得下沉，藏瀉失常，變生痰濁。治以補(bǔ)腎填精，斂降濁陰，藏精微而不泄，左路肝木升發(fā)有根，一氣周流得暢［25］?！霸餆嵩诟畏?，濕寒在脾腎”腎當(dāng)隨脾左升上奉離火，心當(dāng)隨胃右降下交坎水，使心腎交合達(dá)到人體升降的目的［5］?？赏ㄟ^(guò)引火歸元的方法，讓離火沉降溫暖坎水，則腎水不寒，氣化得力。《四圣心源·痰飲根源》云：“上熱者，加知母、石膏”。下寒者，佐干姜、附子。若心腎不交，則可用菖蒲、遠(yuǎn)志交通心腎，黃連、肉桂、阿膠等調(diào)整水火，使心腎得以相交?，F(xiàn)腎陽(yáng)不足者，可選淫羊藿、附片；腎氣虧虛者，可以腎氣丸為主；腎精不足者，枸杞子、菟絲子當(dāng)之；若腎陰不足，則用熟地、女貞子；若心氣不足，可用黃芪、人參；心氣不利則多生瘀血，常選用丹參、當(dāng)歸等活血通絡(luò)。

3.3 祛瘀化痰，降濁調(diào)脂

恢復(fù)氣機(jī)的同時(shí)應(yīng)配合化痰祛瘀的藥物，這樣既能兼顧人體正常的氣化功能，同時(shí)輔助將已形成的病理產(chǎn)物排出體外，兩者綜合達(dá)到更好的療效。趙嬡嬡［28］挖掘了近二十年中文數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)中藥治療高脂血癥的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)藥物頻次排在前列的是山楂、澤瀉、丹參，分別是利濕化濁活血的代表藥，關(guān)聯(lián)規(guī)則藥物皆以山楂、澤瀉、丹參為主，配伍恢復(fù)各臟氣機(jī)的藥物。張玉穎等［29］研究表明，山楂可降低LDL基因敲除小鼠TC、TG水平和肝臟脂質(zhì)水平。澤瀉可以抑制外源性TC和TG的吸收，并促進(jìn)TG代謝，從而降低血脂水平實(shí)［30］。高玉琪等［31］研究表明，丹參可降低小鼠TC、LDL-C水平。譚華等［32］通過(guò)觀察血液流變學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)歐陽(yáng)新經(jīng)驗(yàn)降脂方可有效降低血液黏稠度，且安全性優(yōu)于西藥對(duì)照組，其方組為山楂、荷葉、莪術(shù)配合白術(shù)、茯苓、陳皮、青皮、薏苡仁、萊菔子、黃連，為化痰祛瘀藥物搭配恢復(fù)中氣、運(yùn)化氣機(jī)的藥物。張正［33］使用降脂泄?jié)犸嬛委煾咧Y，治療后血脂指標(biāo)均顯著改善，其藥物組成為荷葉、生山楂、澤瀉、配伍葛根、太子參等；金俊濤等［34］使用山楂、絞股藍(lán)、澤瀉、丹參配伍白術(shù)、陳皮、黨參、茯苓、法半夏、郁金、柴胡治療高脂血癥具有顯著療效；劉雁等［35］發(fā)現(xiàn)絞股藍(lán)、生山楂、丹參、澤瀉配伍白術(shù)、制首烏、枸杞子等藥物可顯著改善血脂相關(guān)指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)及臨床癥狀。配伍整體是以白術(shù)、茯苓、人參、陳皮等健運(yùn)中氣藥物配伍恢復(fù)四維氣機(jī)藥物為主，搭配山楂、澤瀉、丹參等肅清病理產(chǎn)物，使氣周流得暢。

4 小 結(jié)

高脂血癥以痰濁壅滯、脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)，氣化不利為本，其雖有痰瘀互結(jié)的表現(xiàn)，但治療不能局限于此，要看到其五臟氣化不利的根本病機(jī)，站在整體氣機(jī)調(diào)理的角度遣方組藥，健脾胃而復(fù)升降，恢復(fù)人體正常的升降出入，改善高脂血癥療程緩慢，指標(biāo)下降不明顯的臨床困境。此法以“一氣周流”為核心，對(duì)氣機(jī)流轉(zhuǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行探究和思考，發(fā)揮中醫(yī)整體觀的優(yōu)勢(shì)，以期更好地治療高脂血癥。

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（收稿日期：2023-10-12）

（本文編輯鄒麗）

通訊作者 黃燁，E-mail：yellow_926@163.com

引用信息 張恒凱，盛松，黃燁.基于“一氣周流”理論探討高脂血癥的病機(jī)與治療［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2479-2482.