摘要 綜述影像學(xué)技術(shù)在頸動(dòng)脈蹼診斷中的應(yīng)用進(jìn)展,以期提升臨床醫(yī)生對(duì)頸動(dòng)脈蹼的認(rèn)識(shí)。頸動(dòng)脈蹼是隱源性缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素之一,其發(fā)生機(jī)制尚未明確,確診主要依賴影像學(xué)表現(xiàn)。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn),多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層血管成像(CTA)和磁共振血管成像(MRA)對(duì)頸動(dòng)脈蹼的敏感性也較高,光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)(CFD)和湍流強(qiáng)度(TI)技術(shù)也可用于識(shí)別頸動(dòng)脈蹼,并可輔助判斷手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。
關(guān)鍵詞 頸動(dòng)脈蹼;隱源性缺血性腦卒中;影像學(xué)診斷
doi:10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.012
頸動(dòng)脈蹼(carotid web,CaW)是一種起源于動(dòng)脈壁且向血管腔內(nèi)延伸的薄層內(nèi)膜增生性組織,是肌纖維發(fā)育不良的內(nèi)膜變異,多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery,ICA)起始部[1]。病理研究發(fā)現(xiàn),頸動(dòng)脈蹼主要含有平滑肌細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞,無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[2],無(wú)明顯的動(dòng)脈粥樣硬化改變,無(wú)富含膽固醇的核心[3]。頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)定論,口服避孕藥、外傷、常染色體顯性遺傳家族史、黑人種群等為易患因素[4-5]。隱源性缺血性腦卒中(cryptogenic ischemic stroke,CIS)是指經(jīng)臨床常規(guī)檢查仍病因不明的缺血性腦卒中,多見(jiàn)于中青年病人[6]。研究表明,頸動(dòng)脈蹼是CIS的病因之一,占CIS的9.4%~37.0%[7],且與頸動(dòng)脈蹼病人缺血性腦卒中的再發(fā)、復(fù)發(fā)有關(guān),服用抗血小板聚集藥物治療的頸動(dòng)脈蹼病人中仍有33.3%在服藥1年內(nèi)會(huì)再次發(fā)生缺血性腦卒中,服用抗凝藥物也不能完全防止復(fù)發(fā)[8]。頸動(dòng)脈蹼附近血流易產(chǎn)生湍流,致血栓形成,進(jìn)一步引起動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,故其所致缺血性腦卒中大多發(fā)生在頸動(dòng)脈蹼同側(cè)的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)[9]。頸動(dòng)脈蹼病人為預(yù)防缺血性腦卒中常用抗血小板聚集或抗凝藥物,但這兩類藥物無(wú)明顯作用,短期內(nèi)可能造成梗死灶出血轉(zhuǎn)化,長(zhǎng)期使用有腦出血的風(fēng)險(xiǎn)[3];血管內(nèi)手術(shù)治療(如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動(dòng)脈支架置入術(shù))可能是最佳的治療方式[10]。
頸動(dòng)脈蹼的確診主要依賴影像學(xué)表現(xiàn),具體方法有多種,但許多臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,且頸動(dòng)脈蹼的組織學(xué)、結(jié)構(gòu)的特殊性導(dǎo)致一些常規(guī)影像學(xué)檢查難以識(shí)別,容易出現(xiàn)漏診和誤診[11]。本研究就影像學(xué)技術(shù)在頸動(dòng)脈蹼診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,希望提高臨床醫(yī)生對(duì)頸動(dòng)脈蹼的認(rèn)識(shí),利于其早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),減少缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。1 多普勒超聲
多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、成本低,常可作為頸動(dòng)脈蹼初篩的檢查手段[12]。頸動(dòng)脈蹼超聲表現(xiàn)為近端突起的殘端伴隨一個(gè)隔層樣的腔內(nèi)缺陷,起源于頸動(dòng)脈球的后壁,像一個(gè)冗長(zhǎng)的“瓣膜小葉”,血栓疊加在此“瓣葉”上,導(dǎo)致血栓形成和血栓栓塞事件[13]。頸動(dòng)脈蹼沿血流方向逐漸延長(zhǎng);超聲波在縱切面上的顯示率高于橫切面[14]。大多數(shù)情況下,頸動(dòng)脈蹼表現(xiàn)為類似于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的非特異性高回聲病變或正常結(jié)構(gòu),因此,多普勒超聲對(duì)頸動(dòng)脈蹼的敏感度較低,其檢出率很大程度上取決于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)[10]。因此,多普勒超聲在頸動(dòng)脈蹼的診斷中僅可用于初篩,若要確診還需完善其他輔助檢查。
2 磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)
頸動(dòng)脈蹼典型MRA影像特征為等信號(hào)血管壁增厚、凸向管腔,管腔內(nèi)分隔、雙腔征、瓣膜征、對(duì)比劑瘀滯征象,MRA可提供有關(guān)血管壁成分、斑塊性質(zhì)、管壁力學(xué)和頸動(dòng)脈蹼附近血流流速等重要信息[15],基層醫(yī)院也可進(jìn)行該檢查,故建議對(duì)不明原因的缺血性腦卒中病人進(jìn)一步完善頭顱MRA檢查,明確血管內(nèi)有無(wú)異常結(jié)構(gòu)及血管狹窄情況,為缺血性腦卒中的診治等提供依據(jù)。
3 計(jì)算機(jī)斷層血管成像(computed tomographic angiography,CTA)
CTA是一種快速、安全、分辨率高、可對(duì)任意平面圖像重建的無(wú)創(chuàng)診斷工具,其準(zhǔn)確性與敏感性可與數(shù)字減影血管造影(digitally subtracted angiogram,DSA)相媲美,國(guó)內(nèi)外均推薦CTA作為頸動(dòng)脈蹼的首選檢查手段[16]。頸動(dòng)脈蹼在CTA中常有如下影像學(xué)特征:1)動(dòng)脈管腔的軸向面常呈分裂的線性缺損;2)發(fā)生于頸動(dòng)脈近端球后壁的一種規(guī)則而薄的架子狀管內(nèi)填充物缺損;3)病變形態(tài)無(wú)鈣化或類似動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征[16]。出現(xiàn)卒中樣癥狀的病人,其頸動(dòng)脈蹼更長(zhǎng)、更薄、體積更大,頸動(dòng)脈蹼占頸動(dòng)脈球腔直徑超過(guò)一半且與頸動(dòng)脈壁呈銳角的病人更有可能出現(xiàn)急性缺血性腦卒中[17]。
CT掃描儀中探測(cè)器的種類、數(shù)目及掃描層厚均影響頸動(dòng)脈蹼的檢出,且缺乏關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)和病變組成的信息,不能完全診斷頸動(dòng)脈蹼,因此可使用有時(shí)間分辨四維(4-D)CTA進(jìn)行頸動(dòng)脈蹼的診斷,因?yàn)槠鋵?duì)血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估更準(zhǔn)確[18]。
4 DSA
DSA檢查可以避免影像上骨骼及軟組織影的重疊,使血管及其病變顯示更為清楚,是目前診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn),頸動(dòng)脈蹼在DSA影像上的典型表現(xiàn)為位于ICA起始處或頸總動(dòng)脈近分叉處的局部管腔內(nèi)線樣影(橫軸位)和薄層腔內(nèi)突出物(矢狀位)[13]。DSA檢查中,其動(dòng)態(tài)特質(zhì)也顯示頸動(dòng)脈蹼下區(qū)域存在血流停滯,甚至在動(dòng)脈血管造影的后期靜脈期也可以看到[18]。血流障礙與頸動(dòng)脈蹼病人缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究,這可能有助于改善風(fēng)險(xiǎn)分層和臨床管理[19]??紤]到頸動(dòng)脈蹼常位于ICA的后側(cè)壁,斜位DSA視圖可能是必要的。三維旋轉(zhuǎn)血管造影的可用性允許多平面重建,并有助于診斷及發(fā)現(xiàn)疊加的血栓[18]。
5 光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)
雖然DSA被認(rèn)為是診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn),但DSA的空間分辨率缺乏直接的血管壁形態(tài)分析,近年來(lái),血管內(nèi)成像方式OCT已被提出作為DSA評(píng)估頸動(dòng)脈蹼的輔助手段。OCT在頸動(dòng)脈蹼的檢查中尚未廣泛應(yīng)用,美國(guó)羅切斯特市神經(jīng)外科醫(yī)生使用2.7F Dragonfly OCT作為一種輔助成像方式評(píng)估1位反復(fù)發(fā)生腦卒中的青年女性,OCT圖像顯示局灶性內(nèi)膜纖維增生,與DSA上的架狀突起相對(duì)應(yīng),證實(shí)了頸動(dòng)脈蹼的診斷[20]。OCT通過(guò)測(cè)量近紅外光的反射,穿過(guò)潛在不穩(wěn)定斑塊,旋轉(zhuǎn)回調(diào)后形成較為清晰的血管內(nèi)圖像,其空間分辨率(10~20 μm)較血管內(nèi)超聲(100~150 μm)提高了近10倍[21]。OCT顯示血管壁突出物纖維化,有助于確診頸動(dòng)脈蹼[18]。盡管OCT提供了高分辨率的成像,也可顯示內(nèi)膜下的病變性質(zhì),但也有其局限性,OCT不可穿透紅細(xì)胞,需在動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑排空血液,血管內(nèi)短期缺血可能存在一定風(fēng)險(xiǎn),且操作時(shí)不可隨意停留在感興趣的病變及血管部位,易用性較差[20]。因此,需要更多臨床實(shí)踐證實(shí)OCT在診斷頸動(dòng)脈蹼中的有效性[20]。
6 計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)(computational fluid dynamics,CFD)和湍流強(qiáng)度(turbulence intensity,TI)
Ozaki等[22]使用CFD進(jìn)行頸動(dòng)脈蹼的輔助診斷,根據(jù)DSA所得數(shù)據(jù),采用CFD進(jìn)行分析建模,證實(shí)了病人頸動(dòng)脈蹼所處的ICA近端的血流停滯以及壁切應(yīng)力降低。韓國(guó)學(xué)者應(yīng)用CFD建立頸動(dòng)脈蹼模型,研究血管狹窄率與頸動(dòng)脈蹼及血管壁成角的相關(guān)性:將CFD所建立的模型與腦卒中或癥狀性頸動(dòng)脈蹼病人的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,得出狹窄率高、角度小的頸動(dòng)脈蹼與缺血性腦卒中發(fā)病率相關(guān);并在研究中引入TI,正常血管結(jié)構(gòu)上除了靠近血管壁的區(qū)域外,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高TI區(qū)域,而頸動(dòng)脈蹼下區(qū)域顯示高TI,且狹窄率越高和角度越小的頸動(dòng)脈蹼中TI越高,故TI可能成為預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈蹼所致的缺血性腦卒中的一個(gè)潛在指標(biāo)[23]。因此,臨床醫(yī)生可應(yīng)用CFD分析TI、壁切應(yīng)力等數(shù)值,評(píng)估頸動(dòng)脈蹼病人發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)治療時(shí)機(jī)[24]。但目前CFD更多應(yīng)用于動(dòng)脈瘤分析中,臨床醫(yī)生需進(jìn)一步積累CFD相關(guān)數(shù)據(jù),幫助腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層并確定頸動(dòng)脈蹼的手術(shù)適應(yīng)證[22]。
綜上所述,多普勒超聲價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛,但其依賴于超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及檢查技術(shù),漏診率較高;MRA價(jià)格適中,可辨別病變性質(zhì),縣級(jí)醫(yī)院也可完成該檢查,是一項(xiàng)較為準(zhǔn)確的診斷手段;CTA的敏感性、特異性優(yōu)于MRA,且無(wú)創(chuàng)、診斷較準(zhǔn)確,目前臨床多采用該方式;DSA雖然有創(chuàng)、價(jià)格高,但由于其敏感性高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn),仍是診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn),若聯(lián)合使用OCT、CFD、TI等技術(shù)可彌補(bǔ)DSA在成像及血管內(nèi)膜成分分辨不清等方面的不足,可更好地指導(dǎo)臨床治療,較為準(zhǔn)確地評(píng)估頸動(dòng)脈蹼所致腦卒中的危險(xiǎn)分層、明確手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方案。
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(收稿日期:2023-02-20)
(本文編輯鄒麗)
基金項(xiàng)目 山西省回國(guó)留學(xué)人員科研資助項(xiàng)目(No.HGKY2019019);山西省留學(xué)人員科技活動(dòng)擇優(yōu)資助項(xiàng)目(No.2018-1059-13);山西省基礎(chǔ)研究青年項(xiàng)目(No.202103021223415)
通訊作者 李新毅,E-mail:xinyili2003@163.com
引用信息 樊艷泓,劉曉蕾,侯苗苗,等.頸動(dòng)脈蹼影像學(xué)診斷的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2024,22(13):2374-2376.