環(huán)境因素對(duì)社區(qū)腦卒中患者康復(fù)自我效能的影響研究

【摘要】 背景 隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益凸顯，腦卒中發(fā)病率逐年升高，身體功能障礙給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。提高居家腦卒中患者康復(fù)自我效能，幫助其盡快回歸社會(huì)尤為關(guān)鍵。目前較少關(guān)注腦卒中環(huán)境因素對(duì)康復(fù)自我效能的影響。目的 分析腦卒中患者康復(fù)自我效能現(xiàn)況，探討不同環(huán)境因素對(duì)腦卒中患者康復(fù)自我效能的影響。方法 采用便利抽樣法，于2019年12月—2020年9月選取鄭州市4個(gè)社區(qū)的腦卒中患者262例，采用一般資料調(diào)查表收集腦卒中患者一般資料，采用改良版Rankin量表評(píng)估腦卒中患者身體功能狀況，采用腦卒中環(huán)境量表評(píng)估腦卒中環(huán)境現(xiàn)狀，采用中文版腦卒中康復(fù)自我效能量表評(píng)估腦卒中患者康復(fù)自我效能水平。利用分層回歸分析探討各環(huán)境因素對(duì)腦卒中患者康復(fù)自我效能的影響。結(jié)果 發(fā)放問(wèn)卷285份，回收有效問(wèn)卷262份，有效回收率為91.93%。腦卒中患者的康復(fù)自我效能得分為（76.1±26.3）分；分層回歸分析結(jié)果顯示，接受度環(huán)境、建成環(huán)境和溝通交流環(huán)境共解釋康復(fù)自我效能總變異的30.9%（Plt;0.05）。結(jié)論 社區(qū)腦卒中患者康復(fù)自我效能處于中等水平；接受度環(huán)境、建成環(huán)境和溝通交流環(huán)境是腦卒中患者康復(fù)自我效能的重要影響因素。未來(lái)應(yīng)重視腦卒中患者環(huán)境建設(shè)，探索積極腦卒中環(huán)境建設(shè)模式，對(duì)腦卒中患者康復(fù)進(jìn)行有效引導(dǎo)，增強(qiáng)康復(fù)自我效能，改善預(yù)后，幫助其盡快回歸社會(huì)。

【關(guān)鍵詞】 卒中；環(huán)境；康復(fù)；自我效能；橫斷面研究

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 743 R 743.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0699

The Influence of Environmental Factors on Self-efficacy in the Community Stroke Patients

LI Shirui，ZHANG Zhenxiang*，WANG Wenna，ZHANG Jie，ZHAO Zhixin

School of Nursing and Health， Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China

*Corresponding author：ZHANG Zhenxiang，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：zhangzx6666@126.com

【Abstract】 Background With China's aging population，the incidence of stroke is increasing year by year，and the high disability rate places a significant burden on patients，families，and society. It is extremely important to strengthen the rehabilitation self-efficacy of home-based stroke patients in order to assist them return to society as soon as feasible. Currently，less emphasis is being paid to the influence of environmental factors on rehabilitation self-efficacy in stroke. Objective To investigate the current status of rehabilitation self-efficacy of stroke patients in community，and explore the influence of different environmental factors on rehabilitation self-efficacy of stroke patients. Methods Using convenience sampling，from December 2019 to September 2020，262 stroke patients in the subordinate communities of 4 community health service centers in Zhengzhou，Henan Province were enrolled in the survey. The Demographic Information Questionnaire was used to collect general data，the Modified Rankin Scale was used to assess the physical function of stroke patients，the Measure of Stroke Environment was used to assess the current situation of stroke environment，and the Chinese Version of Stroke Self-efficacy Questionnaire was used to assess the rehabilitation self-efficacy of stroke patients. The effects of various environmental factors on rehabilitation self-efficacy of stroke patients were investigated by hierarchical regression analysis. Results A total of 285 questionnaires were distributed，a total of 262 valid questionnaires were collected，with an effective response rate of 91.93%. The rehabilitation self-efficacy score of 262 stroke patients was（76.1±26.3）. Receptivity，physical environment and communication environment accounted for 30.9% of the total variation in rehabilitation self-efficacy（Plt;0.05）. Conclusion The rehabilitation self-efficacy of community stroke patients is in the medium level. Receptivity，physical environment and communication environment are the important influence factors for self-efficacy of stroke patients. In the future，we should attach importance to the environmental construction of stroke patients，explore positive stroke environmental construction models，effectively guide the rehabilitation of stroke patients，enhance rehabilitation self-efficacy，improve prognosis，and help them return to society as soon as possible.

【Key words】 Stroke；Environment；Rehabilitation；Self-efficacy；Cross-sectional studies

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》概要顯示，我國(guó)40歲及以上人群腦卒中人數(shù)約為1 704萬(wàn)，超過(guò)半數(shù)的腦卒中患者日常生活因殘疾而受限［1-2］?？祻?fù)是降低腦卒中患者致殘率最有效的方法［3］。促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)，改善預(yù)后，幫助其盡快回歸社會(huì)意義重大。腦卒中康復(fù)自我效能是指腦卒中患者對(duì)于完成康復(fù)鍛煉或日常生活的信心程度，是患者開(kāi)展卒中后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的驅(qū)動(dòng)因素［4-5］。腦卒中環(huán)境是指腦卒中患者在社區(qū)生活過(guò)程中所感知到的各種物理、社會(huì)及態(tài)度環(huán)境的總和，包括接受度環(huán)境、建成環(huán)境和溝通交流環(huán)境，在腦卒中患者功能恢復(fù)過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用［6-7］。已有研究發(fā)現(xiàn)環(huán)境因素在腦卒中患者活動(dòng)參與中發(fā)揮著重要作用，鮮見(jiàn)探索環(huán)境因素對(duì)康復(fù)自我效能水平的影響［7］。鑒于此，本研究旨在探究不同環(huán)境因素對(duì)腦卒中患者康復(fù)自我效能的影響，為加快腦卒中患者康復(fù)進(jìn)程提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，于2019年12月—2020年9月選取鄭州市4個(gè)社區(qū)的腦卒中患者為研究對(duì)象。樣本量選取依據(jù)自變量個(gè)數(shù)的5～10倍，本研究自變量為18個(gè)，考慮20%無(wú)效問(wèn)卷，最小樣本量為113，最終納入262例腦卒中患者，符合樣本量需要。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診的腦卒中患者；（2）病情穩(wěn)定，認(rèn)知正常，能夠進(jìn)行正常語(yǔ)言溝通；（3）改良版Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）［9］評(píng)分2～4分；（4）知情同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)其他重大疾病，不便參與調(diào)查者；（2）患有其他精神障礙者；（3）正在參與其他研究的患者。本研究已獲得鄭州大學(xué)倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理號(hào)：ZZUIRB2021-26）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：（1）一般資料調(diào)查表。一般資料調(diào)查表由課題組設(shè)計(jì)，包括年齡、婚姻狀況、工作狀態(tài)、主要照顧者、家庭人均月收入、病程、卒中發(fā)生次數(shù)、醫(yī)療付費(fèi)形式、癱瘓部位、外出活動(dòng)頻率、輔助工具使用情況、家庭環(huán)境改造等。（2）mRS。mRS用于評(píng)估腦卒中患者身體功能狀況，評(píng)分1～6分，得分越高表明患者身體功能障礙越嚴(yán)重［10］。總分0～5分，0分表示無(wú)癥狀，無(wú)需協(xié)助；5分表示重度殘疾，完全依賴(lài)他人協(xié)助。lt;3分表示預(yù)后較好，≥3分表示預(yù)后不良。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.78。（3）腦卒中環(huán)境量表（the Measure of Stroke Environment，MOSE）。MOSE用于評(píng)估腦卒中環(huán)境因素現(xiàn)狀。該量表由BABULAL等［5］編制，我國(guó)學(xué)者WANG等［11］對(duì)該量表進(jìn)行引進(jìn)、漢化，包括接受度環(huán)境、建成環(huán)境和溝通交流環(huán)境3個(gè)維度，共47個(gè)條目，各量表間相互獨(dú)立，可以識(shí)別不同類(lèi)型的環(huán)境因素。其中，接受度環(huán)境指社區(qū)環(huán)境中的人、事、物對(duì)腦卒中患者的接受程度；建成環(huán)境是指社區(qū)環(huán)境中物理建筑及設(shè)施對(duì)腦卒中患者活動(dòng)的便利程度；溝通交流環(huán)境是指社區(qū)環(huán)境中腦卒中患者使用書(shū)面、口頭等方式進(jìn)行交流的難易程度。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，各維度滿(mǎn)分100分，總分為300分，得分越高表明該環(huán)境為患者帶來(lái)更加積極的體驗(yàn)?？偭勘淼腃ronbach's α系數(shù)為0.947，3個(gè)子量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.927、0.878、0.856。（4）中文版腦卒中康復(fù)自我效能量表（Stroke Self-Efficacy Questionnaire，SSEQ）。SSEQ用于評(píng)估腦卒中患者康復(fù)自我效能水平，該量表由JONES等［12］編制，共13個(gè)條目，我國(guó)學(xué)者李鴻艷等［13］對(duì)其進(jìn)行漢化和調(diào)適，中文版SSEQ共11個(gè)條目，采用Likert 11級(jí)評(píng)分法，總分0～110分，得分越高表明自我效能水平越高。SSEQ的Cronbach's α系數(shù)為0.879。

1.2.2 資料收集方法：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員收集問(wèn)卷，調(diào)查前向患者說(shuō)明研究目的及意義并告知問(wèn)卷填寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)。調(diào)查嚴(yán)格遵循自愿、保密原則。當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，由調(diào)查員檢查填寫(xiě)的完整度和邏輯性。若出現(xiàn)前后矛盾、未如實(shí)作答（例如全部選擇同一選項(xiàng)）被視為無(wú)效問(wèn)卷。本研究發(fā)放問(wèn)卷285份，回收有效問(wèn)卷262份，23份無(wú)效問(wèn)卷為一般情況信息填寫(xiě)不全、邏輯錯(cuò)誤回答，有效回收率為91.93%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。采用Pearson相關(guān)分析探究環(huán)境因素（接受度環(huán)境、建成環(huán)境、溝通交流環(huán)境）與康復(fù)自我效能之間的關(guān)系。在變量滿(mǎn)足：（1）因變量是連續(xù)變量；（2）自變量不少于2個(gè)；（3）具有相互獨(dú)立的觀(guān)測(cè)值；（4）自變量和因變量之間存在線(xiàn)性關(guān)系；（5）等方差性；（6）不存在多重共線(xiàn)性；（7）不存在顯著的異常值；（8）殘差近似正態(tài)分布的前提下［14］，以康復(fù)自我效能為因變量，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，采用分層回歸分析探究環(huán)境因素對(duì)康復(fù)自我效能的影響。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者的環(huán)境因素和康復(fù)自我效能得分情況

262例腦卒中患者的MOSE總分為（186.9±47.9）分，其中接受度環(huán)境（62.5±21.2）分，建成環(huán)境（53.7±20.2）分，溝通交流環(huán)境（70.7±14.4）分；中文版SSEQ得分為（76.1±26.3）分。

2.2 不同特征的腦卒中患者康復(fù)自我效能得分比較

在262例腦卒中患者中，≥60歲患者占比68.7%（180/262），在婚患者占比76.3%（200/262），退休患者占比44.3%（116/262），主要照顧者為配偶的患者占比65.6%（172/262），家庭人均月收入在3 000～4 999元的患者占比50%（131/262），病程在3～11個(gè)月的患者占比43.5%（114/262），發(fā)生1次卒中的患者占比53.4%（140/262），采用醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)占比87.4%（229/262），左側(cè)癱瘓占比35.5%（93/262），外出活動(dòng)頻率為每天1次及以上的患者占比51.9%（136/262），不需要輔助器具占比56.9%（149/262），未對(duì)家庭環(huán)境進(jìn)行改造的患者占比93.5%（245/262）。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、婚姻狀況、工作狀態(tài)、主要照顧者、家庭人均月收入、病程、卒中發(fā)生次數(shù)、醫(yī)療付費(fèi)形式、癱瘓部位、外出活動(dòng)頻率、輔助器具使用情況、家庭環(huán)境改造的社區(qū)腦卒中患者康復(fù)自我效能得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 腦卒中患者的環(huán)境因素與康復(fù)自我效能的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，腦卒中接受度環(huán)境得分與康復(fù)自我效能得分呈正相關(guān)（r=0.667，Plt;0.05），腦卒中建成環(huán)境得分與康復(fù)自我效能得分呈正相關(guān)（r=0.728，Plt;0.05），腦卒中溝通交流環(huán)境得分與康復(fù)自我效能得分呈正相關(guān)（r=0.486，Plt;0.05）。

2.4 腦卒中患者康復(fù)自我效能的影響因素的多元分層回歸分析

為進(jìn)一步探討不同環(huán)境因素對(duì)腦卒中患者康復(fù)自我效能的影響，以康復(fù)自我效能為因變量（賦值：實(shí)測(cè)值），以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（賦值情況見(jiàn)表2）為自變量，進(jìn)行多元分層回歸分析，模型1納入一般資料，模型2納入一般資料和腦卒中接受度環(huán)境、建成環(huán)境和溝通交流環(huán)境。分層回歸分析結(jié)果顯示，所納入的變量共解釋康復(fù)自我效能總變異度的60.6%，腦卒中環(huán)境因素可以解釋腦卒中患者康復(fù)自我效能總變異的30.9%，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 腦卒中患者康復(fù)自我效能處于中等水平

本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者康復(fù)自我效能得分為（76.1±26.3）分，處于中等水平，略高于杜彤帥［15］的研究結(jié)果，這可能與本研究納入的腦卒中患者文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)水平的差異有關(guān)。隨著我國(guó)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置相關(guān)政策的出臺(tái)落實(shí)以及患者對(duì)院外康復(fù)重要性認(rèn)識(shí)程度的不斷提高，腦卒中患者康復(fù)自我效能水平正在逐步提高，但仍處于中等水平，急需探討影響腦卒中患者康復(fù)自我效能的影響因素，進(jìn)一步增強(qiáng)患者對(duì)腦卒中康復(fù)的信心，使其最終達(dá)到身心恢復(fù)的最佳

狀態(tài)。

3.2 環(huán)境因素對(duì)腦卒中患者康復(fù)自我效能的影響

本研究結(jié)果顯示，排除了腦卒中患者一般資料對(duì)其康復(fù)自我效能的干擾后，腦卒中接受度環(huán)境、建成環(huán)境、溝通交流環(huán)境共解釋腦卒中康復(fù)自我效能總變異的30.9%，且對(duì)康復(fù)自我效能存在正向影響，說(shuō)明接受度環(huán)境、建成環(huán)境和溝通交流環(huán)境是腦卒中患者康復(fù)自我效能的重要預(yù)測(cè)因子。

3.2.1 接受度環(huán)境對(duì)腦卒中患者康復(fù)自我效能的影響：

本研究結(jié)果顯示，接受度環(huán)境越好，腦卒中患者康復(fù)自我效能水平越高。社區(qū)腦卒中患者因疾病所致的功能障礙、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，更易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)無(wú)助感、絕望的負(fù)性心理感受，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，降低患者自我康復(fù)效能水平［16］。社區(qū)成員對(duì)腦卒中患者的正向積極的看法和態(tài)度將會(huì)為患者提供精神支撐，尤其是家屬或主要照顧者的支持，為其提供了后盾力量，緩解了患者精神壓力，進(jìn)而提高其康復(fù)自我效能水平［17］。此外，基于我國(guó)現(xiàn)狀，提高社區(qū)腦卒中知識(shí)普及率、知曉率是改善社區(qū)腦卒中患者接受度環(huán)境的重要一環(huán)，未來(lái)應(yīng)結(jié)合《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》［18］，以社區(qū)為基點(diǎn)，打造健康知識(shí)文化圈，擴(kuò)大健康教育受眾覆蓋率，為腦卒中患者提供良好、健康的社會(huì)環(huán)境。社區(qū)腦卒中患者借助多渠道社會(huì)支持，改善腦卒中接受度環(huán)境，有助于減輕患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)自身認(rèn)同感和康復(fù)鍛煉依從性，為提高患者康復(fù)自我效能水平提供“軟”支持［19-20］。

3.2.2 建成環(huán)境對(duì)腦卒中患者康復(fù)自我效能的影響：本研究結(jié)果顯示，建成環(huán)境越好，腦卒中患者康復(fù)自我效能水平越高。住院期間在卒中單元進(jìn)行康復(fù)與出院后的社區(qū)康復(fù)對(duì)腦卒中患者的康復(fù)治療發(fā)揮了重要作用［21］，考慮到經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，腦卒中患者會(huì)更加傾向于社區(qū)康復(fù)，應(yīng)重視社區(qū)康復(fù)體系建設(shè)，同時(shí)要規(guī)避康復(fù)資源浪費(fèi)，為腦卒中患者提供效益最大化的康復(fù)服務(wù)。其次，建成環(huán)境對(duì)腦卒中患者的便利程度會(huì)直接影響到患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的動(dòng)力，隨著社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的不斷優(yōu)化，社區(qū)內(nèi)的公共建筑、設(shè)施以及輔助設(shè)備已有很大程度的改善，但其可及性欠佳，仍需進(jìn)一步完善。居家環(huán)境是腦卒中患者出院后的主要活動(dòng)場(chǎng)景，而家庭建成環(huán)境常是最易被忽視且最不易被改造的，如防滑地面的改造、洗手間應(yīng)急設(shè)施改造、過(guò)道扶手等，這些居家建成環(huán)境障礙將直接限制患者參加康復(fù)活動(dòng)，降低其康復(fù)自我效能。因此，未來(lái)要關(guān)注患者的康復(fù)環(huán)境，進(jìn)一步完善社區(qū)康復(fù)設(shè)施建設(shè)、提高康復(fù)資源利用，重視家庭環(huán)境的改造，為患者康復(fù)提供完備的基本安全設(shè)施保障，為增強(qiáng)患者康復(fù)自我效能提供“硬”支持［17］。

3.2.3 溝通交流環(huán)境對(duì)腦卒中患者康復(fù)自我效能的影響：本研究結(jié)果顯示，溝通交流環(huán)境越好，腦卒中患者康復(fù)自我效能水平越高。腦卒中患者在社區(qū)中的溝通交流環(huán)境的好壞將直接影響其情緒狀態(tài)，進(jìn)而影響康復(fù)自我效能水平?？陬^交流是最直接的溝通方式，書(shū)面、肢體語(yǔ)言等其他交流方式常被人們忽略或排斥［22］，這在一定程度上為腦卒中患者尤其是卒中后失語(yǔ)癥患者的溝通交流環(huán)境設(shè)障，增加其交流負(fù)擔(dān)，誘發(fā)其負(fù)性情緒，降低康復(fù)自我效能。因此，未來(lái)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腦卒中患者溝通交流方式多樣化訓(xùn)練，引導(dǎo)患者使用多種方式傳遞內(nèi)心想法和需求，從患者自身出發(fā)，主動(dòng)建設(shè)良好的溝通交流環(huán)境；同時(shí)，從二元視角出發(fā)，加強(qiáng)以功能為導(dǎo)向或基于生活參與為切入點(diǎn)的語(yǔ)言交流［23］，引導(dǎo)照顧者積極鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)，尊重其表達(dá)意愿及方式，進(jìn)而探索更加積極有效的腦卒中患者和照顧者二元溝通模式，為增強(qiáng)腦卒中患者康復(fù)自我效能構(gòu)建堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

腦卒中患者康復(fù)自我效能處于中等水平，接受度環(huán)境、建成環(huán)境和溝通交流環(huán)境是腦卒中患者康復(fù)自我效能的重要預(yù)測(cè)因素。這提示未來(lái)應(yīng)重視腦卒中患者環(huán)境建設(shè)，同時(shí)從二元視角出發(fā)，探索積極腦卒中環(huán)境建設(shè)模式，對(duì)腦卒中患者康復(fù)進(jìn)行有效引導(dǎo)，增強(qiáng)康復(fù)自我效能，改善預(yù)后，幫助其盡快回歸社會(huì)。

本研究局限性：首先研究范圍較局限，僅選取了鄭州市4個(gè)社區(qū)的腦卒中患者，樣本缺乏代表性，未來(lái)可在全國(guó)進(jìn)行多中心調(diào)查，以驗(yàn)證本研究結(jié)論；其次，資料收集方法有待完善，本研究收回問(wèn)卷中23份無(wú)效問(wèn)卷為一般情況信息填寫(xiě)不全、邏輯錯(cuò)誤回答，針對(duì)一般情況信息填寫(xiě)不全的問(wèn)卷通過(guò)電話(huà)聯(lián)系將部分問(wèn)卷信息補(bǔ)充完整，提示在未來(lái)進(jìn)行資料收集前，要求調(diào)查員要向研究對(duì)象明確表達(dá)問(wèn)卷內(nèi)容含義，以免出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤回答，同時(shí)問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收后，與研究對(duì)象當(dāng)面檢查一般情況信息有無(wú)缺漏項(xiàng)，以免增加后期補(bǔ)充信息的工作量。

作者貢獻(xiàn)：李世瑞提出研究思路，負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施并撰寫(xiě)論文；張振香負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王文娜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理、結(jié)果的分析與解釋?zhuān)粡埥茇?fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；趙志欣負(fù)責(zé)論文修訂。

本文無(wú)利益沖突。

李世瑞：https：//orcid.org/0009-0003-7164-513X

張振香：https：//orcid.org/0000-0003-0326-2834

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-12-18；修回日期：2024-05-28）

（本文編輯：王世越）