養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表的構(gòu)建

Construction of physical restraint assessment scale of the elderly in elderly care facilities

YAN Lichun， WANG Zhiyi， HU Yajing， ZHANG Yinhua*

Hunan University of Chinese Medicine， Hunan 410208 China

*Corresponding Author" ZHANG Yinhua， E?mail： 986165435@qq.com

Keywords" " elderly care facilities； elderly； physical restraint； Delphi method； scale； nursing

摘要" 目的：構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表。方法：基于中華護(hù)理學(xué)會提出的《住院患者身體約束護(hù)理》標(biāo)準(zhǔn)，參考檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容，形成身體約束評估指標(biāo)條目池，通過專家函詢法構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表。結(jié)果：2輪專家函詢問卷回收率均為100.00%，專家意見提出率分別為42.86%和33.33%，專家權(quán)威系數(shù)為0.94，第2輪專家函詢一級指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)為0.188，二級指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)為0.177（均Plt;0.001）。最終形成的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表包括8項一級指標(biāo)、22項二級指標(biāo)。結(jié)論：構(gòu)建的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表具有較好的權(quán)威性和可信度，可用于指導(dǎo)養(yǎng)老護(hù)理員對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人實施身體約束。

關(guān)鍵詞" 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；老年人；身體約束；德爾菲法；量表；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.024

我國第七次全國人口普查公報表明，60歲及以上的老年人占總?cè)丝诘?8.70%，比第六次人口普查時上升5.44%，我國已經(jīng)步入人口老齡化階段[1]。由于家庭無法為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為老年人新型養(yǎng)老選擇。已有研究表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒發(fā)生率為45.5%，為了防止老年人跌倒，護(hù)理人員會對其進(jìn)行身體約束[2?3]，但由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的身體約束評估規(guī)范和指南未統(tǒng)一，身體約束濫用情況出現(xiàn)，如何規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)身體約束成為需要重視的問題。目前已有的身體約束評估量表主要適用對象為精神科和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人，用于老年人身體約束的評估量表僅有錢曉春等[4]構(gòu)建的老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)身體約束的評估量表，但該量表的研究對象不包含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)。中華護(hù)理學(xué)會提出的《住院患者身體約束護(hù)理》[5]標(biāo)準(zhǔn)包含了意識、肌力、行為和治療/設(shè)備4個方面的身體約束評估內(nèi)容，并闡明了具體的評分條目，但其適用對象為住院病人且未公布身體約束臨界值。因此，本研究基于中華護(hù)理學(xué)會提出的《住院患者身體約束護(hù)理》標(biāo)準(zhǔn)，查閱身體約束相關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)行德爾菲專家函詢，旨在構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表，規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對老年人的身體約束干預(yù)行為。

1" 資料與方法

1.1 成立研究團(tuán)隊

研究團(tuán)隊共6名成員，包括1名教授和5名研究生。研究團(tuán)隊成員主要負(fù)責(zé)確定研究主題、檢索身體約束評估相關(guān)文獻(xiàn)、構(gòu)建量表條目池、遴選函詢專家、進(jìn)行專家函詢、收集與整理問卷信息等。

1.2 構(gòu)建量表條目池

以“身體約束”“約束”“評估工具”“評估”為中文關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，以“physical restraint”“restraint”“evaluate”“evaluation”“assessment”為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science。檢索時限為建庫至2023年6月1日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）以身體約束和/或約束評估工具為研究主題；2）以身體約束工具使用現(xiàn)況和身體約束的護(hù)理為研究內(nèi)容；3）報告了身體約束相關(guān)規(guī)范和各國對身體約束制定的指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）信息提供不完整、不清晰或出現(xiàn)錯誤；2）相同研究機(jī)構(gòu)在同一時間段的重復(fù)報道；3）評論、會議記錄、新聞?；谥腥A護(hù)理學(xué)會提出的《住院患者身體約束護(hù)理》標(biāo)準(zhǔn)，參考檢索的相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容，形成身體約束評估指標(biāo)條目池。

1.3 編制專家函詢問卷

自行設(shè)計養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表專家函詢問卷，包括3個部分。1）前言：包括研究主題、研究意義、專家感謝信、問卷填寫截止時間、研究團(tuán)隊的聯(lián)系方式；2）專家情況調(diào)查表：包括年齡、研究領(lǐng)域、文化程度、工作年限、職稱對研究領(lǐng)域的熟悉程度、對指標(biāo)的判斷依據(jù)等；3）條目內(nèi)容重要性評判表：專家采用Likert 5級評分法對條目的重要性進(jìn)行評分，非常不重要、不重要、一般重要、重要和非常重要依次計1、2、3、4、5分，重要性評分欄右側(cè)設(shè)置修改或刪除意見欄，下側(cè)設(shè)置添加條目欄。

1.4 實施專家函詢

根據(jù)實地走訪調(diào)查及文獻(xiàn)檢索結(jié)果制定專家納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有10年及以上的老年護(hù)理相關(guān)工作經(jīng)驗；中級及以上職稱；專科及以上學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究或未按時提交問卷。采用郵件、微信和現(xiàn)場發(fā)放問卷的形式開展專家函詢。第1輪專家函詢完成后根據(jù)專家函詢結(jié)果對條目進(jìn)行篩選、完善后形成第2輪專家函詢問卷。條目納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性均分gt;4.00分、變異系數(shù)lt;0.20[6]；條目新增標(biāo)準(zhǔn)為通過郵件、微信等方式獲得專家對新增指標(biāo)的回應(yīng)，超過70%的專家同意則新增指標(biāo)[7]；條目修改標(biāo)準(zhǔn)為專家提出相關(guān)意見或建議，研究團(tuán)隊查閱文獻(xiàn)并討論后決定。經(jīng)過2輪專家函詢專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示；采用專家積極程度、專家權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度評價量表條目的可靠性和權(quán)威性。

2" 結(jié)果

2.1 專家一般資料

共納入來自長沙、郴州、湘潭和常德的21名專家，專家一般資料見表1。

2.2 專家積極程度

專家積極程度采用問卷回收率和意見提出率表示。2輪專家函詢問卷回收率均為100.00%。第1輪專家函詢有9名專家提出18條建議和意見，意見提出率為42.86%；第2輪專家函詢有7名專家提出7條意見和建議，意見提出率為33.33%。

2.3 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr=（Cs+Ca）/2，其中，Cs為專家對研究領(lǐng)域的熟悉程度系數(shù)，是所有專家對研究領(lǐng)域的熟悉程度分值之和與專家人數(shù)之比；Ca為專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)系數(shù)，為所有專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)分值之和與專家人數(shù)之比。2輪專家函詢Cr均為0.94（gt;0.70），表明專家權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W值）表示。2輪專家函詢后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)Kendall's W值均提高（Plt;0.001），表明專家意見更加協(xié)調(diào)。見表2。

2.5 專家函詢結(jié)果

2.5.1 第1輪專家函詢

1）修改：將一級指標(biāo)“非計劃性管道滑脫史”修改為“非計劃性管道拔出或滑脫史（管道：輸液管、導(dǎo)尿管、胃管；時間：1個月內(nèi)）”；將一級指標(biāo)“直接約束指征”下屬二級指標(biāo)“直接攻擊他人（評估時）”修改為“持續(xù)直接攻擊他人（評估時）”；將一級指標(biāo)“直接約束指征”下屬二級指標(biāo)“直接自傷自殺（評估時）”修改為“持續(xù)直接自殺自傷（評估時）”；將一級指標(biāo)“行為”下屬二級指標(biāo)“清醒平靜、鎮(zhèn)靜”評分修改為“0分”，“躁動”評分修改為“1分”，“有攻擊性”評分修改為“2分”；將一級指標(biāo)“認(rèn)知功能”下屬二級指標(biāo)“中重度認(rèn)知障礙”劃分為“中度認(rèn)知障礙”和“重度認(rèn)知障礙”；將一級指標(biāo)“非計劃性管道滑脫史”的下屬二級指標(biāo)細(xì)化為“無或非老年人因素（例如未妥善固定導(dǎo)致導(dǎo)管滑出）”和“老年人因素（例如自行拔出）”。2）刪除：將一級指標(biāo)“治療/設(shè)備”刪除。3）新增：將一級指標(biāo)“跌倒/墜床史（1個月內(nèi)）”中新增“無跌倒/墜床史”“有跌倒/墜床史”2項二級指標(biāo)；將一級指標(biāo)“鎮(zhèn)靜藥物用藥史（1個月內(nèi)）”中新增“無鎮(zhèn)靜藥物用藥史”“有鎮(zhèn)靜藥物用藥史”2項二級指標(biāo)。超過70%的專家同意新增指標(biāo)。

2.5.2 第2輪專家函詢

1）修改：將一級指標(biāo)“行為”的下屬二級指標(biāo)細(xì)化為“有攻擊性，包括偶發(fā)的自傷或傷害他人”。2）新增：在一級指標(biāo)“意識”下屬二級指標(biāo)“正常、清醒（意識評分為15分）”基礎(chǔ)上新增“重度意識障礙”內(nèi)容，將指標(biāo)修改為“正常、清醒和重度意識障礙（意識評分為15分或≤8分）”；在一級指標(biāo)“肌力”下屬二級指標(biāo)中新增“肌力0～2級”，賦0分。超過70%的專家同意新增指標(biāo)。

第2輪專家函詢問卷中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表包括8項一級指標(biāo)、21項二級指標(biāo)，各指標(biāo)重要性均分為4.57～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.13，見表3。根據(jù)第2輪專家意見新增指標(biāo)后形成包括8項一級指標(biāo)、22項二級指標(biāo)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表，見表4。

3" 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表構(gòu)建的意義

身體約束是指使用物理措施或機(jī)械裝置、材料或工具附加在或臨近于病人身體，病人不能輕易將其移除，從而限制病人自由活動或使病人不能正常接近自己的身體[8]。已有研究表明，身體約束會加速老年人步態(tài)、生理狀態(tài)及平衡能力的惡化，長期身體約束會導(dǎo)致焦慮、壓力性損傷、關(guān)節(jié)攣縮和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[9?10]。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人多失能失智，為保護(hù)這類老年人的安全，機(jī)構(gòu)工作人員常會使用身體約束。已有數(shù)據(jù)顯示，加拿大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束率為31.4%[11]，北愛爾蘭為62%～68%[12]，荷蘭為50%[12]，德國為26.3%[13]。據(jù)報道，我國香港地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)身體約束率在近10年由52.70%上升為70.20%[14]。錢曉春等[15]對上海市67所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，老年人身體約束率高達(dá)74.10%，其中80歲以上的高齡老年人占72.84%。Pu等[16]對8所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)展開橫斷面研究，結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)身體約束使用率為23.20%。目前，針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束的評估指南、規(guī)范尚未統(tǒng)一，為了降低身體約束的使用率、規(guī)范養(yǎng)老護(hù)理員約束行為、提高老年人生活質(zhì)量，構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表具有重要意義。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表構(gòu)建的科學(xué)性和可靠性

基于中華護(hù)理學(xué)會提出的《住院患者身體約束護(hù)理》標(biāo)準(zhǔn)，參考相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容，形成身體約束評估指標(biāo)條目池，并通過專家函詢法構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表。專家函詢成功的關(guān)鍵在于專家的選擇，如何定義專家的概念存在爭議[17]，大部分研究納入專家的學(xué)歷為本科或以上[18?19]。已有調(diào)查結(jié)果表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老護(hù)理員文化程度普遍偏低，小學(xué)及以下占51.06%，?？萍耙陨险?0.68%[20]。研究團(tuán)隊通過實地走訪調(diào)查，了解到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中身體約束的使用大部分是由養(yǎng)老護(hù)理員實施。因此，為了適應(yīng)養(yǎng)老護(hù)理員的文化水平并采集他們在機(jī)構(gòu)中對身體約束的實操經(jīng)驗，本研究納入了7名文化程度為?？频酿B(yǎng)老護(hù)理員參與量表的構(gòu)建，函詢專家涉及護(hù)理教育、護(hù)理管理及老年護(hù)理領(lǐng)域，具有一定代表性。專家函詢可靠性主要通過專家積極程度、專家權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度評價[21?23]。本研究2輪專家函詢問卷回收率均為100.00%，專家意見提出率分別為42.86%和33.33%，Cr為0.94，第2輪專家函詢一級指標(biāo)Kendall′s W值為0.188且二級指標(biāo)Kendall′s W值為0.177（均Plt;0.001），表明量表構(gòu)建具有科學(xué)性和可靠性。

4" 局限性

由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)身體約束缺乏相應(yīng)的規(guī)范和指南，本研究基于中華護(hù)理學(xué)會提出的《住院患者身體約束護(hù)理》標(biāo)準(zhǔn)并參考檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容構(gòu)建條目池，條目池可能無法涵蓋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)身體約束評估的全部內(nèi)容；采用專家函詢法構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表，專家函詢法是專家智慧短期集合的一種研究方法，專家對超出自己知識和經(jīng)驗的函詢內(nèi)容可能存在認(rèn)知局限；本研究未對量表進(jìn)行信效度檢驗、未規(guī)定量表的臨界值，未來將在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行大樣本研究，以確定量表臨界值，檢驗養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估量表的實用性和準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2023-09-09；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯 陳瓊）