妊娠期糖尿病對(duì)早期新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的影響

摘要：目的" 探討母親妊娠期糖尿?。℅DM）對(duì)早期新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的影響。方法" 以2018年1月-12月欽州市婦幼保健院產(chǎn)科分娩的單胎、活產(chǎn)新生兒5702例為研究對(duì)象，根據(jù)母親是否患GDM將新生兒分為GDM組（n=830）和非GDM組（n=4872）；再根據(jù)其母孕期血糖是否在控制目標(biāo)值內(nèi)，將GDM組分為血糖控制達(dá)標(biāo)組（n=755）和血糖控制不達(dá)標(biāo)組（n=75）。比較各組新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、新生兒濕肺、感染性肺炎、氣胸、胎糞吸入綜合征的發(fā)生率和機(jī)械通氣需求情況。結(jié)果" GDM組早產(chǎn)（10.60% vs.7.02%）、巨大兒（5.42% vs.2.36%）、剖宮產(chǎn)（42.41% vs.34.56%）發(fā)生率高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GDM組濕肺發(fā)生率高于非GDM組（1.20% vs.0.39%，P＜0.05）。母親孕期血糖控制不達(dá)標(biāo)組呼吸系統(tǒng)疾?。?7.33% vs.2.91%）、新RDS（5.33% vs.1.32%）、濕肺（8.00% vs.0.53%）發(fā)生率高于血糖控制達(dá)標(biāo)組，需要呼吸支持的比例高于血糖控制達(dá)標(biāo)組（8.0% vs.1.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GDM母親血糖控制不達(dá)標(biāo)是呼吸系統(tǒng)疾病（OR=6.986，95%CI：3.357～14.540， P=0.000）、新生兒濕肺（OR=3.593，95%CI：1.990～6.488，P=0.000）的危險(xiǎn)因素。結(jié)論" 孕期血糖控制不良的GDM母親分娩的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、RDS、濕肺的發(fā)生率和需呼吸支持比例增高，GDM母親血糖控制不達(dá)標(biāo)是呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)疾病、新生兒濕肺的危險(xiǎn)因素，應(yīng)重視GDM母親圍產(chǎn)保健，使其孕期的血糖得到良好控制以改善新生兒的臨床預(yù)后。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿?。缓粑到y(tǒng)疾??；新生兒；血糖；濕肺

中圖分類號(hào)：R714.256" " " " " " nbsp; " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.18.012

文章編號(hào)：1006-1959（2024）18-0070-05

Abstract：Objective" To investigate the effect of maternal gestational diabetes mellitus （GDM） on early neonatal respiratory diseases.Methods" A total of 5702 singleton and live birth newborns delivered in the Department of Obstetrics， Qinzhou Maternal and Child Health Care Hospital from January to December 2018 were selected as the research objects. According to whether the mother had GDM， the newborns were divided into GDM group （n=830） and non-GDM group （n=4872）. According to whether the maternal blood glucose during pregnancy was within the control target value， the GDM group was divided into the blood glucose control target group （n=755） and the blood glucose control non-target group （n=75）. The incidence of neonatal respiratory distress syndrome （RDS）， neonatal wet lung， infectious pneumonia， pneumothorax， meconium aspiration syndrome and mechanical ventilation requirements were compared among the groups.Results" The incidences of premature delivery （10.60% vs.7.02%）， macrosomia （5.42% vs.2.36%） and cesarean section （42.41% vs.34.56%） in GDM group were higher than that in non-GDM group， and the difference were statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of wet lung in GDM group was higher than that in non-GDM group （1.20% vs.0.39%， Plt;0.05. The incidences of respiratory diseases （17.33% vs.2.91%）， RDS （5.33% vs.1.32%）， wet lung （8.00% vs.0.53%） and the need for respiratory support （8.0% vs.1.2%） in the blood glucose control target group were higher than those in the blood glucose control non-target group， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The substandard blood glucose control of GDM mothers was a risk factor for respiratory diseases （OR=6.986， 95%CI：3.357-14.540， P=0.000） and neonatal wet lung （OR=3.593， 95%CI：1.990-6.488， P=0.000）. Conclusion" The incidence of neonatal respiratory diseases， RDS， wet lung and the proportion of respiratory support are increased in GDM mothers with poor blood glucose control during pregnancy. The substandard blood glucose control of GDM mothers is a risk factor for respiratory diseases and neonatal wet lung. We should pay attention to the perinatal health care of GDM mothers， so that their blood glucose during pregnancy can be well controlled to improve the clinical prognosis of newborns.

Key words：Gestational diabetes mellitus;Respiratory diseases;Neonate;Blood glucose;Wet lung

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM）是圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥[1]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，以及人們對(duì)圍產(chǎn)保健GDM篩查的重視，GDM的發(fā)病率有所上升[2]，成為危害母嬰安全與健康的重要公共衛(wèi)生問題，受到產(chǎn)兒科醫(yī)師的關(guān)注。呼吸系統(tǒng)是早期新生兒最常受累的系統(tǒng)，新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome， RDS）、感染性肺炎、新生兒濕肺等是新生兒出生24 h內(nèi)收住新生兒病房的常見原因，影響新生兒的生存與健康。研究發(fā)現(xiàn)[3]，孕期高血糖暴露延遲胎兒肺的發(fā)育成熟，增加RDS等呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。積極探索早期新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生的相關(guān)因素以指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，對(duì)優(yōu)化GDM母親新生兒的預(yù)后具有重要意義。本研究對(duì)2018年1月-12月在欽州市婦幼保健院產(chǎn)科分娩的單胎、活產(chǎn)的新生兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討母親GDM對(duì)早期新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的影響，旨在為減少GDM母親新生兒早期不良結(jié)局提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料" 選擇2018年1月-12月欽州市婦幼保健院產(chǎn)科分娩的單胎、活產(chǎn)兒共6220例。排除遺傳代謝性疾病、先天嚴(yán)重畸形、三度以上的顱內(nèi)出血、先天性心臟病、母親孕前即患2型糖尿病的新生兒，最終納入研究的新生兒為5702例。根據(jù)母親是否患GDM將新生兒分為GDM組（n=830）和非GDM組（n=4872）。根據(jù)母親孕期血糖是否控制在目標(biāo)值內(nèi)，將GDM組再分為血糖控制達(dá)標(biāo)組（n=755）和血糖控制不達(dá)標(biāo)組（n=75）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：欽市婦幼倫（2018）12號(hào)，入選對(duì)象經(jīng)家屬的知情同意，并簽署同意書。

1.2方法" 收集產(chǎn)科和新生兒科病歷資料，包括母親妊娠期合并癥、分娩方式、新生兒出生胎齡、性別、出生體重、疾病情況、呼吸支持情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際糖尿病與妊娠研究組2010年提出的標(biāo)準(zhǔn)[4]，即：孕婦在24～28周期間行葡萄糖耐受試驗(yàn)，服糖前、服糖后1、2 h血糖值上限分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任一項(xiàng)血糖值超過上述值即可診斷。②妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組制定的高血壓診治指南[5]。③新生兒呼吸系統(tǒng)疾病包括RDS、新生兒濕肺、感染性肺炎、氣胸、胎糞吸入綜合征，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》。GDM母親妊娠期血糖管理：一旦診斷為GDM，則予飲食控制治療，每2周監(jiān)測(cè)餐前血糖、餐后2 h血糖，血糖控制目標(biāo)：餐前血糖≤5.3 mmol/L，餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，如監(jiān)測(cè)的血糖不超過控制目標(biāo)值，則為血糖控制達(dá)標(biāo)；如監(jiān)測(cè)的血糖超過控制目標(biāo)值，則為血糖控制不達(dá)標(biāo)。呼吸支持策略參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的新生兒機(jī)械通氣常規(guī)[6]。機(jī)械通氣指征：①無創(chuàng)支持下呼吸困難加重；②反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停，經(jīng)藥物和持續(xù)性氣道正壓通氣（CPAP）干預(yù)無效；③FiO2＞40%才能維持CPAP下SpO2≥88%，且持續(xù)30 min以上；④間隔30 min以上的兩次血?dú)鈖H＜7.2或PaCO2＞60～65 mmHg。模式及參數(shù)：模式AC；參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）15～20 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP） 5～6 cmH2O， R 35～45次/min，吸氣時(shí)間0.35～0.45 s，F(xiàn)iO2 40%。撤有創(chuàng)呼吸機(jī)指征：患兒疾病恢復(fù)中，自主呼吸規(guī)整，呼吸機(jī)參數(shù)低，PIP 15 mH2O以下，F(xiàn)iO2＜40%，PEEP降至3～4 cmH2O，R 10次/分以下，血?dú)庹?，改CPAP治療。撤離CPAP指征：患兒有良好的自主呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)低：FiO2＜30%，PEEP＜4 cmH2O，血?dú)庹７秶?。常壓給氧指征：吸入空氣，動(dòng)脈氧分壓低于50 mmHg，或經(jīng)皮血氧飽和度SpO2＜85%，給予鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3觀察指標(biāo)" 比較非GDM組和GDM組、血糖控制達(dá)標(biāo)組和血糖控制不達(dá)標(biāo)組新生兒一般情況，包括新生兒性別、胎齡、出生體重、分娩方式，以及發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病情況（RDS、新生兒濕肺、感染性肺炎、氣胸、胎糞吸入綜合征的發(fā)生率、呼吸支持）。分析GDM母親血糖控制不達(dá)標(biāo)對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 用SPSS 21.0分析，計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，采用？字2檢驗(yàn)；P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用二分類變量Logistic回歸分析GDM母親血糖控制不達(dá)標(biāo)對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio， OR）和95%可信區(qū)間（CI），P＜0.05，OR＞3，95%CI值不包含1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1非GDM組和GDM組一般資料比較" 活產(chǎn)數(shù)共6220例，排除雙胎、多胎504例，先天性畸形及代謝性疾病8例，母親孕前已確診2型糖尿病6例。最終納入本研究的新生兒5702例，其中男3268例，女2553例；胎齡28～43周，平均（38.23±0.64）周；出生體重1240～5520 g，平均（3149.56±506.72）g；GDM組830例（14.56%），非GDM組4872例（85.44%）。GDM組早產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)發(fā)生率高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2非GDM組和GDM組發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病情況比較" GDM組發(fā)生濕肺的比例高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組發(fā)生感染性肺炎、RDS、氣胸、胎糞吸入綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組需要呼吸支持的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3血糖控制達(dá)標(biāo)組和血糖控制不達(dá)標(biāo)組新生兒一般資料比較" 兩組性別、早產(chǎn)兒、巨大兒和剖宮產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4血糖控制達(dá)標(biāo)組和血糖控制不達(dá)標(biāo)組患兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病比較" 血糖控制不達(dá)標(biāo)組呼吸系統(tǒng)疾病、RDS、濕肺發(fā)生率高于血糖控制達(dá)標(biāo)組，血糖控制不達(dá)標(biāo)組需要呼吸支持的比例高于血糖控制達(dá)標(biāo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 GDM母親血糖控制不達(dá)標(biāo)對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病影響的比較" GDM母親血糖控制不達(dá)標(biāo)是發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾?。∣R=6.986，95%CI：3.357～14.540，P=0.000）、新生兒濕肺（OR=3.593，95%CI：1.990～6.488，P=0.000）的危險(xiǎn)因素。

3討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，肥胖人群和高齡妊娠的比例增多，GDM的患病率呈上升趨勢(shì)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2019年世界范圍內(nèi)GDM發(fā)病率約為13.2%[7]。近年我國(guó)大陸地區(qū)GDM的患病率為14.8%[8]，與世界范圍內(nèi)的發(fā)病率相近[7]。本研究資料中GDM母親占14.56%，與既往報(bào)道的我國(guó)發(fā)病率相近[8]。早期新生兒出生后需要經(jīng)歷從胎兒至新生兒的呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變，呼吸系統(tǒng)脆弱，尤其是GDM母親所生的新生兒，宮內(nèi)紊亂的血糖水平影響肺的成熟發(fā)育，導(dǎo)致肺功能下降和發(fā)病率增高。因此，更應(yīng)關(guān)注這部分新生兒的早期呼吸系統(tǒng)疾病，有助于他們更平穩(wěn)地過渡，降低圍生期病死率。

GDM與早期新生兒呼吸系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，GDM母親所生的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率高于非GDM（4.8% vs. 2.7%）[9]，早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的聯(lián)合作用增加GDM母親所生的晚期早產(chǎn)兒呼吸道疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[10]。孕晚期糖化血紅蛋白水平升高、糖化血清白蛋白水平升高、剖宮產(chǎn)是影響GDM孕婦所生新生兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素[11]。其中，RDS是導(dǎo)致新生兒呼吸困難的常見原因，肺表面活性物質(zhì)缺乏是RDS發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。在GDM母親中，宮內(nèi)異常的血糖水平引起胎兒的高血糖和高胰島素血癥，影響肺表面活性物質(zhì)的合成和功能，導(dǎo)致肺成熟的延遲和出生后RDS的發(fā)生[12]。GDM母親新生兒RDS發(fā)生率高于非GDM母親新生兒（34.9% vs. 14.3%）[9]。GDM是大于34周新生兒發(fā)生重癥RDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。但另有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在校正混雜因素（分娩時(shí)母親年齡和孕齡）后，血糖控制良好的GDM母親分娩的新生兒RDS發(fā)生率與非GDM母親分娩的新生兒相近，GDM并未增加RDS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。王華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，GDM組與非GDM組晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，母親孕期需使用胰島素組RDS發(fā)生率高于飲食控制組（6.6% vs. 1.8%，P＜0.05）。RDS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)主要是在母親既有的2型糖尿病中，而不需藥物治療的GDM母親其新生兒患RDS風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)顯著增加[15]。本研究顯示，GDM組和非GDM組患RDS比例無顯著差異，但血糖控制不達(dá)標(biāo)組RDS發(fā)生率高于血糖控制達(dá)標(biāo)組（5.33% vs. 1.32%），提示GDS對(duì)RDS發(fā)病是有影響的，RDS的發(fā)生是多方面因素相互作用的結(jié)果，不僅與母親是否合并GDM有關(guān)，還與孕期血糖異常程度、血糖控制的良好程度等有關(guān)。

新生兒濕肺是足月兒和近足月兒呼吸窘迫常見的病因，主要的病理生理為生后胎兒肺泡吸收液體延遲導(dǎo)致的肺水腫。肺泡上皮細(xì)胞的鈉離子通道逆滲透梯度的重吸收是清除肺液的主要機(jī)制，肺液的重吸收受到分娩時(shí)的產(chǎn)道擠壓和多種激素水平的影響，足月兒和晚期早產(chǎn)兒濕肺發(fā)生率在4.0‰～5.7‰[16]。研究發(fā)現(xiàn)，GDM是晚期早產(chǎn)兒濕肺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.5，95%CI：1.0～2.4）[17]，GDM組晚期早產(chǎn)兒濕肺發(fā)生率高于非GDM組（8.0% vs. 5.4%，P＜0.05）[14]。本研究顯示，GDM組新生兒濕肺的發(fā)生率高于非GDM組（1.3% vs. 0.4%，P＜0.05），GDM母親血糖控制不達(dá)標(biāo)是新生兒濕肺的危險(xiǎn)因素，與上述報(bào)道結(jié)果相近。GDM孕婦血糖控制不佳時(shí)（糖化血紅蛋白≥6%）巨大兒出生率和剖宮產(chǎn)率均顯著上升[18]，而巨大兒、剖宮產(chǎn)的增加一定程度影響新生兒濕肺的發(fā)生率。本研究濕肺的發(fā)生率較上述報(bào)道低，考慮與本課題研究對(duì)象足月兒為主有關(guān)。

本研究結(jié)果示，GDM組與非GDM組新生兒感染性肺炎、氣胸、新生兒胎糞吸入綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組新生兒需要呼吸支持的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與王華等[14]報(bào)道相近。但本研究結(jié)果示，血糖控制不達(dá)標(biāo)組患兒需要呼吸支持的比例較血糖控制達(dá)標(biāo)組高，可能與血糖控制不達(dá)標(biāo)組呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率高于血糖控制達(dá)標(biāo)組有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[19]，GDM孕母胎盤結(jié)構(gòu)（尤其是微絨毛）的改變與胎兒缺氧時(shí)胎盤結(jié)構(gòu)的變化一致，提示GDM時(shí)胎兒存在缺氧狀況。宮內(nèi)慢性缺氧、酸中毒可導(dǎo)致羊水混濁，但羊水混濁并未對(duì)GDM孕母所生新生兒造成絕對(duì)的不良影響[20]。本研究結(jié)果提示，與羊水混濁相關(guān)的感染性肺炎、新生兒胎糞吸入綜合征在GDM組的發(fā)生率并未增加，亦印證了上述觀點(diǎn)。本課題探討了妊娠期糖尿病對(duì)早期新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的影響，因本研究系單中心回顧性研究，樣本量偏少，未能完全剔除母親肥胖、妊娠年齡、妊娠期高血壓等混雜因素對(duì)新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響，研究結(jié)果有一定的局限性，仍有待多中心、前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步研究。

綜上所述，孕期血糖控制不良的GDM母親分娩的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、RDS、濕肺的發(fā)生率和需呼吸支持比例增高，GDM母親血糖控制不達(dá)標(biāo)是呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)疾病、新生兒濕肺的危險(xiǎn)因素，應(yīng)重視這部分新生兒呼吸方面的監(jiān)護(hù)和觀察。積極開展孕婦GDM篩查，加強(qiáng)GDM母親的隨訪管理，使其孕期的血糖得到良好控制，以改善新生兒的臨床預(yù)后。

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收稿日期：2023-08-05；修回日期：2023-09-07

編輯/肖婷婷

基金項(xiàng)目：欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：201811504）

作者簡(jiǎn)介：陸岸鋒（1985.7-），女，廣西欽州人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事新生兒疾病診治研究

通訊作者：黃萍（1969.7-），女，廣西欽州人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科疾病診治研究