異基因造血干細胞移植病人病毒性肺炎風險預測模型的構建

Construction of a risk prediction model for viral pneumonia in patients undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

NIU Qingqing，ZHANG Dan，DONG Xiao，WANG Yue

School of Nursing，Dalian Medical University，Liaoning 116044 China

Corresponding AuthorWANG Yue，E-mail：shangnon007@163.com

Keywordsallogeneic hematopoietic stem cell transplantation;viral pneumonia;risk factors;predictive model;nursing

摘要目的：構建異基因造血干細胞移植病人病毒性肺炎發(fā)生的風險預測模型。方法：選取2021年4月—2022年6月在大連市某三級甲等醫(yī)院收治的108例行異基因造血干細胞移植的惡性血液病病人為研究對象，根據(jù)是否感染病毒性肺炎分為感染組（n=21）和非感染組（n=87），采用Logistic回歸分析法探究異基因造血干細胞移植病人感染病毒性肺炎的危險因素，并建立風險預測模型，驗證其預測效果。結果：Logistic回歸分析結果顯示，使用皮質類固醇≥2 mg/（kg·d）、C反應蛋白gt;5 mg/L、淋巴細胞百分比gt;50%是異基因造血干細胞移植病人感染病毒性肺炎的影響因素（Plt;0.05）;受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.970［95%CI（0.918，0.993）］，靈敏度為90.48%，特異度為89.66%，說明該預測模型具有較好的預測價值。結論：本研究構建的預測模型具有良好的預測效能，可為臨床醫(yī)護人員預測異基因造血干細胞移植病人感染病毒性肺炎的風險提供科學、客觀的參考依據(jù)。

關鍵詞異基因造血干細胞移植;病毒性肺炎;危險因素;預測模型;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.016

異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）已廣泛應用于各類惡性血液疾病的治療，可以提高病人的總生存期，但移植后病人易發(fā)生各種嚴重的移植相關并發(fā)癥，尤其是病毒感染，其是移植后病人最重要的復發(fā)和死亡原因之一［1］。其中，病毒性肺炎（viral pneumonia，VP）是最常見的病毒感染，其病程短、進展快［2-3］，治療效果差，感染后不僅會延長病人住院時間、增加住院費用，甚至會危及病人生命。40%～60%的造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）病人會發(fā)生移植后肺部并發(fā)癥，其中病毒性肺炎死亡率為25%～45%［2］。如何有效降低Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生風險對降低其病死率至關重要。其中，盡早識別病毒性肺炎感染風險、避免其危險因素是降低Allo-HSCT病人死亡率的關鍵。目前，國內關于Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染的研究較少，缺乏參考依據(jù)。本研究旨在調查分析Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生的危險因素，據(jù)此構建風險預測模型，為臨床早期識別高危人群提供便捷工具，以便醫(yī)護人員盡早實施針對性干預措施。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究為回顧性研究，采用便利抽樣法選取2021年4月—2022年6月于大連市某三級甲等醫(yī)院行Allo-HSCT治療的108例惡性血液病病人為研究對象。納入標準：1）住院病人;2）接受Allo-HSCT的惡性血液病病人。排除標準：1）合并其他部位感染者;2）病歷資料不全者;3）既往有肺炎病史者。根據(jù)病人有無病毒性肺炎分為感染組（n=21）和非感染組（n=87）。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審批，審批號：大醫(yī)二院倫快審2023第222號。

1.2研究方法

1.2.1調查工具

在查閱相關文獻和專家函詢的基礎上，自行設計病人的一般資料調查表和病例資料調查表。1）一般資料調查表：包括病人年齡、性別等;2）病例資料調查表：包括移植類型、預處理方案、是否有移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）、大劑量使用皮質類固醇、免疫抑制劑濃度、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、中性粒細胞水平、淋巴細胞百分比、白細胞水平、血小板計數(shù)、低蛋白血癥。

1.2.2相關定義

1）Allo-HSCT類型：根據(jù)供者、受者之間有無血緣關系，將Allo-HSCT類型分為親緣供者與無關供者;2）移植類型：按照供者、受者之間人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型相合程度，分為全相合造血干細胞移植與單倍體造血干細胞移植;3）預處理方案：根據(jù)預處理強度將預處理方案分為改良白消安（BU）/環(huán)磷酰胺（CY）清髓預處理和加強清髓預處理;4）低蛋白血癥：血清清蛋白lt;35 g/L;5）大劑量使用皮質類固醇：應用皮質類固醇≥2 mg/（kg·d）［4］。

1.2.3資料收集方法

開展研究前對資料收集人員進行資料收集及錄入的統(tǒng)一培訓，然后通過醫(yī)院的住院信息管理系統(tǒng)收集病人相關信息及資料。病毒性肺炎為自限性疾病，病程為1～2周［5-6］，移植后6個月內更易發(fā)生病毒感染［7］。因此，發(fā)生感染的病人取感染前2周的臨床數(shù)據(jù)，未發(fā)生感染的病人取移植后6個月的數(shù)據(jù)。

1.2.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。明確影響Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生的危險因素采用Logistic回歸分析，并構建預測模型;采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評價模型的擬合優(yōu)度和預測能力;以敏感度、特異度等指標驗證預測模型應用效能。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生影響因素的單因素分析（見表1）

2.2Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

以是否發(fā)生病毒性肺炎作為因變量（否=0，是=1），將單因素分析中有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）的因素作為自變量，納入Logistic回歸分析，自變量賦值方式為：是否有GVHD，無=0，有=1;淋巴細胞百分比以20%～50%為參照設置啞變量，lt;20%=（1，0），gt;50%=（0，1）;C反應蛋白≤5 mg/L=0，＞5 mg/L=1;白細胞計數(shù)以（3.5～9.5）×109/L為參照設置啞變量，lt;3.5×109/L=（1，0），gt;9.5×109/L=（0，1）;低蛋白血癥為無=0，有=1;大劑量使用皮質類固醇為否=0，是=1。Logistic回歸分析結果顯示，使用皮質類固醇≥2 mg/（kg·d）、C反應蛋白gt;5 mg/L、淋巴細胞百分比gt;50%是Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生的危險因素（Plt;0.05）。見表2。

2.3Allo-HSCT病人病毒性肺炎風險預測模型的構建

基于Logistic回歸分析結果構建Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染的風險預測模型，回歸方程為：Logit（P）=－6.909+4.155×使用皮質類固醇≥2 mg/（kg·d）+5.484×C反應蛋白gt;5 mg/L+5.356×淋巴細胞百分比gt;50%。本研究中使用皮質類固醇≥2 mg/（kg·d）的回歸系數(shù)最小，賦值為1;將其余各因素的回歸系數(shù)除以4.155，得出的比值相近，則將各因素所得比值×2后再四舍五入，取整數(shù)賦值［8］。本研究的風險預測模型評分標準為：使用皮質類固醇≥2 mg/（kg·d）計1分、C反應蛋白gt;5 mg/L計3分、淋巴細胞百分比gt;50%計3分，按是否符合該項因素的判斷標準進行評分，符合則取其對應分數(shù)，不符合則計0分，總分為0～7分。

2.4Allo-HSCT病人病毒性肺炎風險預測模型的驗證

1）擬合優(yōu)度檢驗：Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，χ2=1.187，P=0.991，表示預測符合度與實際情況異質性較高;2）效度檢驗：本研究構建的風險預測模型的ROC曲線下面積（AUC）為0.970［95%CI（0.918，0.993）］，最大約登指數(shù)為0.801，靈敏度為90.48%，特異度為89.66%，表明該模型預測能力較好，見圖1。并將模型風險評分進行危險分層，≤1分為低危組，gt;1分為高危組。

3討論

3.1Allo-HSCT病人病毒性肺炎風險預測模型的預測性能較好

本研究采用Hosmer-Lemeshow檢驗評價該模型的擬合優(yōu)度，結果顯示，Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染風險預測模型的靈敏度為90.48%，特異度為89.66%，AUC為0.970，表明本研究構建的風險預測模型具有良好的預測效果和較強的預測能力［9-12］，對病毒性肺炎感染的高危人群具有一定適用性。臨床醫(yī)護人員應對得分gt;1分者的Allo-HSCT病人提高警惕，以便及早對其進行識別和干預，減少病毒性肺炎感染造成的一系列嚴重并發(fā)癥。

3.2Allo-HSCT病人病毒性肺炎的影響因素

3.2.1C反應蛋白gt;5 mg/L

本研究結果顯示，C反應蛋白與淋巴細胞百分比的賦值最高，均為3分，即在所有風險因素中，C反應蛋白的預測能力最強。C反應蛋白是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應形成復合物的急性相反應蛋白，當機體發(fā)生炎癥、損傷時，C反應蛋白會明顯升高［13］。HSCT后病人一旦發(fā)生病毒性肺炎，其死亡率為25%～45%［2］。蘇樹娟等［14］根據(jù)病人病情及各指標檢測結果，通過建立護理風險管理小組、風險評估、對癥護理實施規(guī)范化干預，控制病房的溫濕度并對層流病房進行每日紫外線消毒，有效降低了病人呼吸系統(tǒng)早期感染率，進一步提高了病人的整體治療效果。本研究結果顯示，Allo-HSCT病人C反應蛋白gt;5 mg/L時，提示感染病毒性肺炎存在高風險。因此，醫(yī)護人員針對此類病人應及時識別發(fā)生病毒性肺炎的風險，早期予以抗病毒藥物、霧化吸入、環(huán)境衛(wèi)生消毒等干預措施，減少病毒性肺炎及其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，進而降低Allo-HSCT病人病毒性肺炎的死亡率。

3.2.2淋巴細胞百分比gt;50%

Mizgerd［15］的研究表明，炎癥程度與發(fā)生肺炎的風險高低密切相關，可將炎癥相關指標作為評估肺炎風險程度的預測指標。淋巴細胞是病毒感染的效應細胞之一，在防御病毒感染時具有重要作用;當發(fā)生病毒性感染時，外周血淋巴細胞計數(shù)通常會增高［16］。本研究結果顯示，淋巴細胞百分比的賦值與C反應蛋白相當，在危險因素賦值中最高，且Allo-HSCT病人淋巴細胞百分比gt;50%時，提示病人更容易發(fā)生病毒性肺炎感染，與上述研究結果一致。另有研究表明，HSCT病人發(fā)生病毒性肺炎感染的危險因素中，淋巴細胞減少（淋巴細胞絕對計數(shù)lt;200/μL）最重要，這可能與HSCT病人免疫功能低下有關［17］，但與本研究結果不一致，可能與本研究樣本量較少有關。今后的研究中應進一步擴大樣本量進行探討，對于Allo-HSCT病人應重視淋巴細胞水平，若發(fā)生淋巴細胞百分比異常，應及時給予干預。

3.2.3使用皮質類固醇≥2 mg/（kg·d）

皮質類固醇作為移植后常用的藥物，具有抑制炎癥和免疫抑制作用，但在抗炎的同時，也增加了移植后病人感染的風險［18］。本研究結果顯示，使用皮質類固醇≥2 mg/（kg·d）在風險預測模型中賦值為1分，表明預測Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染能力較強，且使用皮質類固醇≥2 mg/（kg·d）是Allo-HSCT病人發(fā)生病毒性肺炎感染的敏感指標，與既往研究結果［4］一致?？赡芘c皮質類固醇的免疫抑制作用延緩病原體的清除有關［19］。而Allo-HSCT病人作為免疫缺陷人群之一，應盡量避免繼發(fā)的免疫抑制狀態(tài)，早診斷、早治療是提高救治成功率的核心，必要時可預防性應用抗病毒藥物。

3.3Allo-HSCT病人病毒性肺炎風險預測模型的臨床應用

目前，臨床尚缺乏Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染、風險預測模型的構建和應用。本研究僅完成了Allo-HSCT病人病毒性肺炎風險預測模型的構建，未進行臨床應用。在對病毒性肺炎感染風險人群應用該模型進行預測時，評分gt;1分時，表明該病人發(fā)生病毒性肺炎存在高風險，提示醫(yī)護人員要對此類病人予以重視，應盡早進行干預。但臨床工作中仍應將病人的臨床表現(xiàn)、影像學檢查和醫(yī)護人員的臨床經驗相結合，進行客觀評估。

4小結

Allo-HSCT病人病毒性肺炎的發(fā)病率較高，本研究構建的Allo-HSCT病人病毒性肺炎風險預測模型具有較好的特異度和敏感度，可為臨床醫(yī)護人員早期識別Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染風險提供客觀參考依據(jù)。但Allo-HSCT病人發(fā)生病毒性肺炎是多種因素共同作用的結果，實際工作中還應結合病人的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查綜合判斷。同時，本研究也存在一定局限性，如納入樣本量較少等，今后還需進一步開展多中心、大樣本研究以驗證該風險預測模型的有效性。

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（收稿日期：2023-11-27;修回日期：2024-07-29）

（本文編輯趙奕雯）