改良與傳統(tǒng)逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損的療效對比

[摘要]目的：探究比較改良與傳統(tǒng)逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損的療效。方法：回顧性選取2019年1月-2022年9月于筆者醫(yī)院接受逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復的足踝部軟組織缺損患者80例為研究對象，根據術中是否保留腓腸神經將患者分為傳統(tǒng)組（切斷腓腸神經并攜帶其于皮瓣內，n=34）和改良組（保留腓腸神經及其外膜于供區(qū)或進一步分離腓腸神經外膜，n=46）。統(tǒng)計比較兩組患者手術相關指標、足踝功能（美國矯形外科足踝協(xié)會Maryland足功能評分系統(tǒng)）、感覺功能（英國醫(yī)學研究會感覺功能評定標準）及患者的美觀滿意度。結果：兩組患者皮瓣成活率均為100.00%，改良組手術時間長于傳統(tǒng)組，兩點辨別覺（2-point discrimination，2PD）差值小于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。術后6個月，兩組患者Maryland足功能評分、修復美觀度滿意率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；改良組感覺功能分級S3～S4級比例高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。結論：逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損療效好，美觀度較高。術中保留腓腸神經有利于術后神經支配區(qū)感覺恢復，但手術時間較長，臨床應對患者情況進行綜合評估，選擇合適的手術方式。

[關鍵詞]足踝；軟組織缺損；逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣；整形修復；感覺功能

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）07-0100-04

Comparison of the Efficacy of Modified and Traditional Retrograde Sural Neurofasciocutaneous Flap for Repairing Foot and Ankle Soft Tissue Defects

SHI Jianguo， YANG Yanjun， WANG Jihong， GAO Yanlong， TIAN Fei

（ Department of Hand and Foot Microsurgery， Qingyang People's Hospital， Qingyang 745000， Gansu， China ）

Abstract： Objective" To compare the efficacy of modified and traditional retrograde sural neurotrophic vascular fasciocutaneous flap in repairing soft tissue defects of foot and ankle. Methods" A total of 80 patients with foot and ankle soft tissue defects who underwent retrograde sural neurofasciocutaneous flap repair in the author's hospital between January 2019 and September 2022 were reviewed. According to the treatment of sural nerve during operation， the patients were divided into traditional group （flaps carrying cutting-off sural nerve， n=34） and modified group （reserving sural nerve and its outer membrane in the donor area or further separating the sural epineurium， n=46）. The surgery-related indicators， foot and ankle function （American Orthopaedic Foot and Ankle Society Maryland Foot function scoring system）， sensory function （British Medical Research Council sensory function evaluation criteria） and aesthetic satisfaction of patients were statistically compared between the two groups. Results" All flaps in the two groups survived. Operation time of modified group was longer than that of traditional group， and 2-point discrimination （2PD） was smaller than that of traditional group （P＜0.05）. There was no significant difference in Maryland foot function score or satisfaction with aesthetics after repair between the two groups at 6 months after operation （P＞0.05）. The proportion of grade S3-S4 sensory function in modified group was higher than that in traditional group （P＜0.05）. Conclusion" Applying retrograde sural neurofasciocutaneous flaps to repair foot and ankle soft tissue defects can achieve good repair effect and high aesthetics. Preserving the sural nerve during operation is beneficial for postoperative sensory recovery in the innervated area， but the operation time is longer. In clinical practice， the patient's condition should be evaluated comprehensively to choose an appropriate operation method.

Key words： foot and ankle; soft tissue defect; retrograde sural neurotrophic vascular fascial flap; plastic repair; sensory function

足踝部的組織結構特殊，骨與皮膚之間組織菲薄、皮膚延展性欠佳，損傷后易導致皮膚軟組織缺損、跟腱或骨關節(jié)外露，臨床治療難度較大[1]。逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復是臨床治療足踝部軟組織缺損的主要手術方法之一，該術式通過轉位神經營養(yǎng)血管皮瓣獲得良好血運，達到修復足踝部軟組織缺損的目的[2]。與穿支皮瓣、游離皮瓣等比較，腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣血供充足、血流動力學穩(wěn)定，適用于大面積足踝部軟組織缺損，皮瓣成活率和美觀度更高[3-4]。隨著腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣在足踝部軟組織缺損中的應用，有學者對皮瓣切取過程中保留神經于原位提出質疑，認為切斷腓腸神經可能會使神經支配區(qū)感覺喪失，使患者出現(xiàn)感覺障礙[5]。為進一步解決術后神經支配區(qū)感覺喪失的問題，本研究在傳統(tǒng)逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復的基礎上改良術式，保留腓腸神經并將神經外膜與血管網轉移至受區(qū)，旨在為臨床足踝部軟組織缺損修復的術式選擇提供參考。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性選取2019年1月-2022年9月筆者醫(yī)院收治的80例足踝部軟組織缺損患者，所有患者均接受逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復。其中，男51例，女29例，年齡25～55歲，平均（36.98±8.89）歲；軟組織缺損面積22～50 cm2，平均（34.35±10.89）cm2；病因：車禍傷42例，車輪絞傷23例，術后創(chuàng)面不愈11例，熱壓傷4例。根據術中操作將患者分為傳統(tǒng)組（切斷腓腸神經并攜帶其于皮瓣內，n=34）和改良組（保留腓腸神經及其外膜于供區(qū)或進一步分離腓腸神經外膜，n=46）。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復標準；②創(chuàng)面直接植皮難以成活者；③無法行一期縫合者；④美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤一般臨床資料及隨訪資料完整者；⑥患者同意手術方案并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并糖尿病周圍血管病變者；②合并全身感染性疾病者；③合并凝血功能障礙、器質性疾病或惡性腫瘤者；④供區(qū)或受區(qū)血管狹窄者；⑤合并認知功能障礙，難以配合治療者。

1.3 手術方法：所有患者入院后根據損傷情況行骨折內固定或外固定術，同時修復血管、神經及肌腱損傷，必要情況下給予植骨填充；常規(guī)清創(chuàng)，根據創(chuàng)面細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結果給予抗生素抗感染治療，行1～3次負壓封閉引流后，行逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復術。根據“點、線、面”原則設計皮瓣，明確皮瓣旋轉點、軸線、切取最大面積（皮瓣長寬比創(chuàng)面各大2 cm）及分離面（深筋膜下組織間隙）；術前患者行數(shù)字減影血管造影術檢查，明確肢體血管情況。

1.3.1 傳統(tǒng)組：患者術中不保留腓腸神經，切斷腓腸神經并攜帶其于皮瓣內?；颊呷「┡P位，依據術前確定的皮瓣標記線依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，固定深筋膜與皮瓣，防止分離；充分暴露蒂部肌間隔穿支血管后切開皮瓣另一側及遠端，分離皮瓣；于皮瓣遠端切斷腓腸神經及伴行血管，保留于皮瓣內，經明道逆行旋轉覆蓋創(chuàng)面；術中保留3～6 cm皮膚筋膜蒂，受區(qū)創(chuàng)緣擴大切除0.5～1.0 cm，旋轉覆蓋時注意蒂部不受壓，創(chuàng)面無張力分層縫合受區(qū)與皮瓣，常規(guī)放置引流管負壓引流。術后給予抗感染、抗凝治療，患肢抬高制動、加壓包扎、使用血管擴張藥物等促進靜脈回流；術后密切觀察皮瓣血運情況，兩周左右拆除縫線。

1.3.2 改良組：患者術中保留腓腸神經及其外膜于供區(qū)或需要進一步分離腓腸神經外膜。術中皮瓣切取操作同傳統(tǒng)組，分離皮瓣時將腓腸神經從深筋膜層游離，結扎小隱靜脈，切斷伴行血管網鏈式分支，神經保留于原位；于皮瓣遠端切開腓腸神經外膜并分離，分離出的神經包埋于原位組織肌膜下，聯(lián)同皮瓣、神經外膜、周圍血管網一起轉移至受區(qū)。術后操作同傳統(tǒng)組。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標：記錄患者手術時間、皮瓣切取面積、皮瓣愈合時間、皮瓣成活率和兩點辨別覺（2PD）變化。其中，2PD分別于術前、術后3個月測試，采用游標卡尺尖端接觸患者外踝或足背外側皮膚表面，由遠至近進行檢查，壓力大小以皮膚略微凹陷為主，要求患者在3～5 s內說出是1點還是2點，連續(xù)重復檢查3次，記錄2PD術后與術前差異值。

1.4.2 足踝功能：分別于術前、術后6個月采用美國矯形外科足踝協(xié)會Maryland足功能評分系統(tǒng)進行評估，該評分標準包括兩個維度（疼痛、功能），共10項條目，總分為100分（疼痛40分、功能60分），分值越高，表明患者足踝功能越好。

1.4.3 感覺功能：于術后6個月采用英國醫(yī)學研究會感覺功能評定標準進行評估，該評分標準將感覺功能分為6個等級，其中S0級為完全無感覺，S1級為輕觸覺、深痛覺恢復，S2級為輕觸覺、淺痛覺少部分恢復，S3級為觸覺、痛覺恢復，S3+級為2PD恢復，S4級為感覺功能正常。

1.4.4 修復美觀滿意度[6]：于術后6個月對患者修復美觀滿意度進行評估，評估內容包括瘢痕顏色、瘢痕平整性、瘢痕扭曲程度，總分為100分，≥90分為非常滿意、80～89分為滿意，70～79分為基本滿意，＜70分為不滿意。美觀度滿意率=（非常滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行分析。計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，同組手術前后比較行配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗或校正卡方檢驗，等級資料行秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。

2" 結果

2.1 兩組一般資料比較：所有患者均順利完成手術，術后隨訪6～24個月，平均（18.64±5.78）個月。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較：兩組皮瓣成活率均為100.00%，改良組手術時間長于傳統(tǒng)組，2PD差值小于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；兩組皮瓣切取面積、皮瓣愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組足踝功能比較：術后6個月，兩組Maryland足功能評分均較術前明顯升高（P＜0.05），但兩組Maryland足功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組足踝感覺功能比較：術后6個月，改良組S3～S4級比例高于傳統(tǒng)組，兩組足踝感覺功能分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組修復美觀滿意度比較：術后6個月，傳統(tǒng)組患者修復美觀度滿意率為91.18%，改良組為94.48%，兩組美觀度滿意率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 典型病例：某女，39歲，熱壓傷致足跟部皮膚軟組織缺損。創(chuàng)面清創(chuàng)換藥2周后行逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復，術后1年復查恢復良好。見圖1。

3" 討論

足踝部受到損傷后，易導致組織、血管、跟腱外露，若未及時進行皮瓣修復會造成組織壞死，影響患者足踝功能。腓腸神經周圍有豐富的血管穿支，腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復保留了主干血管，不僅可營養(yǎng)神經，還能營養(yǎng)神經周圍軟組織，在足踝部及小腿創(chuàng)面修復中應用廣泛[7]。丁春雷等[8]在小腿及足踝部軟組織缺損創(chuàng)面的修復中應用腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣，皮瓣質地良好、厚薄適中，術后血運良好，成活率高，可獲得理想的美容重建效果。值得注意的是，隨著腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的廣泛應用，術后神經支配區(qū)感覺喪失、靜脈回流障礙、皮瓣遠端壞死等并發(fā)癥的發(fā)生相繼見于報道[9]。因此，有必要尋找更為安全、可靠的術式，以保證修復效果、降低術后并發(fā)癥。

本研究對比了逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復術中切斷腓腸神經與保留腓腸神經修復足踝部軟組織缺損的療效，研究結果顯示，所有患者皮瓣均成活，術后6個月Maryland足功能評分差異無統(tǒng)計學意義，但改良組2PD差值小于傳統(tǒng)組，感覺功能分級優(yōu)于傳統(tǒng)組，提示術中保留腓腸神經、神經外膜及周圍血管網于皮瓣內對術后患者2PD影響較小，有利于患者支配區(qū)感覺的恢復。有學者對腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣的血運特點進行研究發(fā)現(xiàn)，小腿后外側存在以神經、血管為中心的串狀動脈網，與腓腸神經及小隱靜脈周圍血管網共同為小腿后方及其遠端提供血運，為皮瓣的大面積切取提供良好解剖學基礎[10]。為最大限度保護腓腸神經周圍營養(yǎng)血管網、保證皮瓣血供，皮瓣切取過程中應切斷腓腸神經并攜帶于皮瓣內[11]。朱瑞明等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術中切斷腓腸神經會破壞支配區(qū)感覺，保留腓腸神經于原位不僅有利于術后外踝、足背外側等部位感覺恢復，還不會對皮瓣血供造成嚴重影響，但分離神經及外膜操作難度較大，難以在技術欠發(fā)達地區(qū)推廣。本研究改良組患者接受改良逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復術治療，通過保留腓腸神經于供區(qū)、借助顯微器械分離神經外膜等操作保護周圍血管網分支，使腓腸神經的伴行血管張力、近端蒂皮瓣微循環(huán)得到明顯改善，可促進患者術后支配區(qū)感覺恢復至術前水平[13]；同時，結扎小隱靜脈能夠促進皮瓣靜脈生理性回流，在改善皮瓣血液循環(huán)的同時，預防蒂部卡壓，有利于皮瓣成活[14]。對于解剖關系復雜的患者來說，切取分離腓腸神經操作難度較大，分離時可能損傷神經周圍血管鏈，對術者技術及儀器設備要求較高，這也解釋了本研究中改良組手術時間為何長于傳統(tǒng)組。對比兩組患者的修復美觀度滿意率發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)組與改良組患者的修復美觀度滿意率高于90%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，表明逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損美觀度較高，術中切斷腓腸神經與保留腓腸神經操作不會影響修復美觀度。因此，實際應用中可考慮對患者進行綜合評估，根據患者神經血管解剖關系、局部血供狀態(tài)及醫(yī)師顯微外科經驗等選擇是否保留腓腸神經。

綜上所述，逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復術中保留腓腸神經可使足踝部軟組織缺損患者獲得更好的術后神經支配區(qū)感覺，但存在手術時間較長等缺點。臨床可根據患者實際情況選擇合適的手術方式，以提高修復療效。

[參考文獻]

[1]王桂洋，柳志錦，熊勝，等.游離股前外側雙葉皮瓣修復兒童足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華小兒外科雜志，2022，43（10）：926-931.

[2]尹朝東，董忠根，魏建偉，等.高旋轉點與低旋轉點腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣的療效比較[J].中華顯微外科雜志，2019，42（2）：173-176.

[3]郭宗慧，唐寅，王駿杰，等.腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣及小腿近端自由設計穿支皮瓣連續(xù)轉移修復足踝部軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2021，37（10）：1152-1157.

[4]梁偉強，石芬，張劍，等.應用組織瓣修復小腿及足踝部瘢痕癌的適應證及組織瓣選擇與修復效果[J].中華燒傷雜志，2021，37（4）：363-368.

[5]李濤，陳振兵，叢曉斌，等.保留腓腸神經的小腿后外側穿支皮瓣的臨床應用[J].中華手外科雜志，2016，32（2）：127-129.

[6]李騰龍，張婧秋，朱慧敏，等.Burow's楔形推進皮瓣對面部皮膚腫瘤切除術后皮膚缺損及傷口美觀度的影響[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（3）：76-78.

[7]Zhang C. Repair of ankle soft tissue defects with sural neurovascular flap： A single-centered surgical experience of 36 cases[J]. Asian J Surg， 2020，43（9）：935-936.

[8]丁春雷，鄧建龍.腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復小腿及足踝部軟組織缺損創(chuàng)面的臨床效果[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2019，34（2）：210-211.

[9]劉偉，楊志，唐士婷，等.應用腓動脈穿支腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復小腿及足踝部創(chuàng)面[J].中國臨床解剖學雜志，2020，38（5）：593-596.

[10]謝昀，鄒文選，方芳，等.腓腸神經的交感成分及其對腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣血流動力學影響的探查[J].中國臨床解剖學雜志，2017，35（1）：25-30.

[11]Yang Y F， Gao X S， Liu Z L， et al. Repair of small-size wound with achilles tendon exposure with proximal pedicled cutaneous neurovascular flap[J]. Ann Plast Surg， 2021，87（4）：457-460.

[12]朱瑞明，曹東升，謝娟，等.改良逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復足踝部創(chuàng)面的療效觀察[J].安徽醫(yī)學，2018，39（8）：987-989.

[13]徐強，張錫平，王鏢，等.遠端蒂腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣的解剖及臨床應用[J].實用骨科雜志，2020，26（3）：228-231.

[14]陳占斌，石榮劍，楊龍，等.腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2022，45（4）：383-388.

[收稿日期]2023-04-21

本文引用格式：石建國，楊彥君，王繼宏，等.改良與傳統(tǒng)逆行腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損的療效對比[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（7）：100-103.