心臟瓣膜病介入治療發(fā)展現(xiàn)狀

摘要 心臟瓣膜病是我國常見的一種心臟病，其中以風(fēng)濕性瓣膜病最為常見，但隨著人口老齡化加劇，老年性瓣膜病以及冠心病心肌梗死后引起的瓣膜病變?cè)絹碓匠Ｒ?。?duì)于老年性瓣膜病，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果顯著的心臟瓣膜介入治療無疑是最佳的治療選擇。盡管現(xiàn)在介入治療多樣化，但病人的篩選、時(shí)機(jī)的選擇以及對(duì)于預(yù)后的評(píng)估仍需進(jìn)一步研究和制訂。本研究就近年來心臟瓣膜介入治療發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 心臟瓣膜??；介入治療；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.12.012

目前，我國介入治療手術(shù)量正穩(wěn)步上升。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是目前瓣膜介入類手術(shù)中應(yīng)用于臨床較多、較為成熟的手術(shù)之一。《中國心外科手術(shù)和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書》顯示，2021年全國心外科共實(shí)施TAVI 6 201例，較2020年增加3 099例，增加近100%。同時(shí)現(xiàn)在各大醫(yī)院的研究熱點(diǎn)紛紛聚焦于二尖瓣和三尖瓣介入治療，由于二、三尖瓣自身的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、器械輸送及精準(zhǔn)錨定難度系數(shù)較大，加之病因復(fù)雜，多種因素可能影響反流程度，需要臨床醫(yī)生全方位為病人制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于臨床醫(yī)生來說，瓣膜介入治療所帶來的并發(fā)癥也是一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，如瓣周漏、瓣葉損毀、心肌梗死、心包填塞等，如果不能及時(shí)的診斷和正確的治療可能會(huì)直接或間接導(dǎo)致病人死亡。隨著近年來國內(nèi)外介入治療器材的迅速發(fā)展，相關(guān)的臨床試驗(yàn)也陸續(xù)展開，對(duì)于各種新型的瓣膜介入產(chǎn)品的安全性、有效性、耐久性的臨床檢驗(yàn)確是重中之重，同時(shí)也需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在心臟瓣膜介入治療高速發(fā)展時(shí)期，對(duì)瓣膜病病人全方位的診療仍有很多問題需要解決，如病人篩選與治療的時(shí)機(jī)、術(shù)中緊急情況處理方案以及圍術(shù)期的管理等，本研究就近年來心臟瓣膜介入治療發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 主動(dòng)脈瓣介入治療

經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（percutaneous balloon artic valvuloplasty，PBAV）首次報(bào)道是用于治療先天性主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）［1］。1986年，PBAV第1次用于治療嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄而由于年齡或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高無法接受外科瓣膜置換的病人，同年我國引進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)［2］。PBAV作為一種姑息治療手段，其適用范圍可以從胎兒到老年病人。即使現(xiàn)在外科手術(shù)已經(jīng)非常成熟，但對(duì)于新生兒及嬰兒AS治療的最佳選擇依舊是PBAV，其短期安全性與有效性已被證實(shí)，同時(shí)其并發(fā)癥及遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪研究也變得重要［3］。有隨訪研究表明，嬰兒期PBAV成功率約為82%，但再干預(yù)率高，包括較窄的左室流出道和較高的殘留跨瓣壓差都會(huì)導(dǎo)致長期風(fēng)險(xiǎn)，其中依賴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高［4］。還有研究表明，雖然殘余AS和急性或進(jìn)展性主動(dòng)脈瓣功能不全（aortic insufficiency，AI）都會(huì)增加病人主動(dòng)脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）的長期風(fēng)險(xiǎn)，但AI的相關(guān)性更強(qiáng)，在無法達(dá)到理想結(jié)果的情況下，特別是在新生兒中，是否應(yīng)以犧牲殘余AS為代價(jià)也需要進(jìn)行平衡［5］。同時(shí)PBAV不僅能為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急、重癥病人提供及時(shí)有效的干預(yù)，還能為暫時(shí)不能接受手術(shù)的病人贏得二次干預(yù)的過渡期［6］。還有研究嘗試?yán)肞BAV解決經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后瓣周漏，由于設(shè)備尺寸過小或擴(kuò)張不足而發(fā)生的瓣周漏可以通過使用超大的不兼容球囊對(duì)瓣膜進(jìn)行后擴(kuò)張來進(jìn)行有效治療［7－8］，但未來還需要更多病例和研究來證實(shí)這種方法的可行性。

目前TAVI的安全性與有效性已得到認(rèn)可并被廣泛應(yīng)用于臨床。相比手術(shù)進(jìn)行AVR，TAVI的全身麻醉率、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療率低于手術(shù)方式，但其全因死亡率、永久性起搏器置入、心力衰竭、瓣周漏、心肌梗死、新發(fā)心房顫動(dòng)等并發(fā)癥均增高［9－10］。其中，瓣周漏越來越受到關(guān)注，研究表明瓣周漏與晚期死亡率的增加相關(guān)，瓣膜反流對(duì)死亡率的影響與反流嚴(yán)重程度成正比［11］。尤其對(duì)于肝臟疾病、吸煙史、高齡和糖尿病病人，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期管理和術(shù)后檢查，預(yù)防不良事件的發(fā)生［10］。既往二葉式主動(dòng)脈瓣由于復(fù)雜的解剖特點(diǎn)被視為TAVI的相對(duì)禁忌證，《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

治療二葉式動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣狹窄的中國專家建議》［12］為推動(dòng)二葉式主動(dòng)脈瓣TAVI規(guī)范、安全地開展做出了貢獻(xiàn)。目前TAVI是臨床研究熱點(diǎn)，要清醒地認(rèn)識(shí)到現(xiàn)階段無法解決的難題或禁忌證，合理安全地規(guī)劃選擇手術(shù)方案。目前已有研究耐久性瓣膜和新型腦循環(huán)系統(tǒng)栓塞保護(hù)裝置來應(yīng)對(duì)由于生物瓣膜耐久性問題而導(dǎo)致TAVI不能在青年及外科手術(shù)低危病人中普及，以及圍術(shù)期腦栓塞等問題，相信未來隨著瓣膜材料和工藝的不斷進(jìn)步，TAVI手術(shù)指征必將進(jìn)一步放寬，有望推廣至更多人群［13］。

2 二尖瓣介入治療

相比開放二尖瓣手術(shù)，經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（percutaneous mitral balloon valvotomy，PMBV）目前被認(rèn)為是二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm 美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，良好的瓣膜解剖結(jié)構(gòu)，無二尖瓣鈣化，無或輕度二尖瓣反流且無左心房血栓的有癥狀的中/重度二尖瓣狹窄病人更可取的選擇［14－15］。同時(shí)對(duì)于藥物治療不能充分緩解癥狀或預(yù)防不良妊娠結(jié)局時(shí)，PMBV可作為具有血流動(dòng)力學(xué)明顯異常且瓣膜條件允許的二尖瓣狹窄孕婦的首選治療方式［16］。有研究表明，成功的PMBV會(huì)使二尖瓣口面積、左室舒張末期壓力、左室舒張末期容積顯著增加，跨瓣壓差、左房壓、左房直徑和肺動(dòng)脈收縮壓顯著降低，而且隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，發(fā)現(xiàn)PMBV病人在短期和長期隨訪中有相當(dāng)高的手術(shù)成功率和低并發(fā)癥發(fā)生率［17］。目前最常見的并發(fā)癥是二尖瓣反流（8.2%），其次是房間隔缺損（2.4%），其他相關(guān)并發(fā)癥如腦卒中、心包填塞、二尖瓣瓣葉破裂、傳導(dǎo)異常在少于1%的病人中存在，總死亡率占0.5%，同時(shí)進(jìn)行二尖瓣置換的病人占1.4%［18］。成功的PMBV受病人年齡增加、瓣膜形態(tài)（鈣化、厚度、活動(dòng)性）、左心房尺寸、術(shù)前二尖瓣口面積、二尖瓣反流程度的高度影響，因此，需要術(shù)前合理地篩選人群［19］。

目前，二尖瓣的經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù) （transcatheter edge－to－edge repair，TEER）技術(shù)逐漸出現(xiàn)在臨床。其代表產(chǎn)品MitraClip臨床試驗(yàn)已被證明其安全性和有效性，更是為大量高齡、重癥不宜接受外科手術(shù)治療的中、重度二尖瓣反流的病人帶來了希望。2020年，美國心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）瓣膜性心臟病指南建議以下病人使用MitraClip：與左心功能降低（20%～50%）相關(guān)的嚴(yán)重功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR）病人NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，同時(shí)對(duì)心力衰竭病人（D期）進(jìn)行有指導(dǎo)的藥物治療，適合MitraClip的解剖結(jié)構(gòu)，左室收縮末期直徑≤70 mm，以及肺動(dòng)脈收縮壓≤70 mmHg；對(duì)于有癥狀的嚴(yán)重退行性二尖瓣反流和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高或被禁止的病人（NYHA Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)），如果二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)有利于MitraClip修復(fù)，且病人的預(yù)期壽命至少為1年，以上這些建議被認(rèn)為是Ⅱa類［20］。最新EXPAND研究結(jié)果表明，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)是一種安全有效的策略，可以降低NYHA Ⅳ級(jí)急性心力衰竭病人的反流，改善臨床結(jié)果［21］。心房FMR是近年來報(bào)道的一種新型FMR，在保留心功能的同時(shí)可伴有長期持續(xù)性心房顫動(dòng)、二尖瓣環(huán)狀擴(kuò)張及左房增大，同時(shí)還存在一些特殊的病理機(jī)制有待了解［22－23］。在試驗(yàn)亞組分析中，伴有中或重度三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）的嚴(yán)重FMR病人的超聲心動(dòng)圖特征和臨床結(jié)果更差［24］。有數(shù)據(jù)表明，嚴(yán)重TR以及年齡增加、基線左心功能降低、中重度肺部疾病和透析與MitraClip植入術(shù)后因心力衰竭導(dǎo)致的死亡或再住院有關(guān)［25］。將來需要進(jìn)一步的證據(jù)來評(píng)估MitraClip在心房FMR并發(fā)TR和右心室功能障礙病人中的長期療效。最新的MitraClip G4系統(tǒng)更好地解決了超聲心動(dòng)圖技術(shù)和心臟團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通，使MitraClip治療更安全、簡單，從而提高手術(shù)成功率，即使是在具有挑戰(zhàn)性的瓣膜解剖病人中也是如此［26］。目前我國二尖瓣介入人工腱索修復(fù)、緣對(duì)緣瓣葉修復(fù)器械及介入置換產(chǎn)品也均已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，并取得了突破性的進(jìn)展，相信在不久的將來會(huì)贏來二尖瓣診療的革命時(shí)代。

3 三尖瓣介入治療

未經(jīng)治療的嚴(yán)重TR病人通常有充血性右心衰竭和心排血量受損，伴隨外周水腫及胸悶乏力等并發(fā)癥，病人的生活質(zhì)量和長期生存率較差［27］。經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療（transcatheter tricuspid valve intervention，TTVI）為外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高及年齡較大的病人帶來了另一種選擇。根據(jù)最新指南，針對(duì)有癥狀且無法耐受外科手術(shù)的嚴(yán)重的繼發(fā)性TR病人，在有經(jīng)驗(yàn)的心臟瓣膜中心可以考慮行TTVI治療（Ⅱb類推薦）［28－29］。目前常見的TTVI技術(shù)包括瓣葉邊緣對(duì)合技術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管瓣環(huán)成形術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管人工瓣膜置換術(shù)、經(jīng)皮異位三尖瓣置入術(shù)等。根據(jù)病變不同階段，對(duì)繼發(fā)性TR病人進(jìn)行TTVI治療，病變?cè)缙诳蓛?yōu)先選擇瓣環(huán)成形術(shù)，晚期則考慮三尖瓣置換術(shù)［30］。有研究表明，采用原位人工瓣膜的經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)可以維持右心腔的生理功能（與異位瓣膜相反），并且有可能治療其他經(jīng)皮干預(yù)（如邊緣到邊緣修復(fù)或環(huán)成形術(shù)）禁忌證的病人［31］。目前關(guān)于TTVI技術(shù)的研究樣本量較少，缺乏長期隨訪證據(jù)，已有的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療相比，TTVI可顯著降低 TR病人心力衰竭再入院的風(fēng)險(xiǎn)并提高長期生存率，改善病人1年生活質(zhì)量［32－33］。雖然現(xiàn)在器械及操作方式多種多樣，但關(guān)于TTVI治療仍需要更多臨床研究提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 肺動(dòng)脈瓣介入治療

經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣介入治療主要包括經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）及經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入（percutaneous pulmonary valve implantation，PPVI）?，F(xiàn)今PBPV技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)已十分成熟，是肺動(dòng)脈瓣狹窄病人的首選治療方案。2018年，AHA/ACC《成人先天性心臟病管理指南》對(duì)于中重度肺動(dòng)脈瓣狹窄病人，若出現(xiàn)右向左分流引起的紫紺，且合并無法用其他原因解釋的心力衰竭癥狀，和/或運(yùn)動(dòng)耐量下降時(shí)，需要考慮PBPV；若無法進(jìn)行PBPV或PBPV失敗的病人，則推薦外科修復(fù)［34－35］。尤其對(duì)于危及嬰兒生命的重度狹窄，出生后即可行PBPV，效果良好［35］。PPVI目前主要適用于法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后或其他右心室流出道外科術(shù)后（如肺動(dòng)脈閉鎖、永存干、Ross手術(shù)等）的肺動(dòng)脈瓣反流和/或梗阻病人［35］。雖然其現(xiàn)在處于快速發(fā)展中，也為臨床帶來了可靠的成效，但目前仍然面臨很多挑戰(zhàn)，主要包括外科術(shù)后的右心室流出道及肺動(dòng)脈解剖變異巨大，目前的器材仍不能滿足所有病人的解剖需求；PPVI（主要是球囊膨脹瓣膜）植入后有壓迫冠狀動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)；現(xiàn)有應(yīng)用于臨床的介入肺動(dòng)脈瓣仍存在長期耐久性問題；再次植入瓣中瓣的技術(shù)難度及臨床獲益問題等，這些仍需要更多病例及臨床研究來解決［35］。

現(xiàn)今心臟瓣膜介入治療是心臟疾病研究的熱門領(lǐng)域，同時(shí)臨床的迫切需求也促進(jìn)了器械及技術(shù)的快速發(fā)展，為一些特殊及不耐受手術(shù)的老年病人帶來了轉(zhuǎn)機(jī)，贏得了再次治療的時(shí)間和良好的遠(yuǎn)期生存率，顯著提高了病人的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023－03－26）

（本文編輯王麗）

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