激光治療瘢痕的研究進(jìn)展

[摘 要] 皮膚受到損傷時(shí)，機(jī)體會(huì)啟動(dòng)修復(fù)機(jī)制，其中包括炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖以及組織重塑等過(guò)程，會(huì)因膠原纖維大規(guī)模生成及細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度積累，而造成瘢痕疙瘩的出現(xiàn)。瘢痕疙瘩的形成不僅影響皮膚美觀，還會(huì)引發(fā)諸如疼痛、瘙癢、緊繃感等功能障礙。而激光治療具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短和明顯改善瘢痕外觀的優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于臨床治療。然而，將激光單獨(dú)應(yīng)用于瘢痕疙瘩的臨床治療中，卻始終存在一定的局限性，鑒于此，本文將圍繞不同激光技術(shù)在治療瘢痕疙瘩中的應(yīng)用展開(kāi)論述，以期為進(jìn)一步提升瘢痕疙瘩治療的安全性和有效性提供參考。

[關(guān)鍵詞] 激光；瘢痕疙瘩；ND：YAG激光；超脈沖CO2激光；脈沖染料激光

[中圖分類號(hào)] R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-4949（2024）14-0188-04

Research Progress on Laser Treatment of Scar

ZHANG Xiao-lei， JI Meng-di

（Dermatology Department of Beijing Municipal Armed Police Force Hospital， Beijing 100027， China）

[Abstract] When the skin is damaged， the body will start the repair mechanism， including inflammatory response， cell proliferation and tissue remodeling， which will cause the appearance of keloids due to the large-scale formation of collagen fibers and the excessive accumulation of extracellular matrix. The formation of keloids not only affects the appearance of the skin， but also causes dysfunctions such as pain， itching， and tightness. Laser therapy has the advantages of minimally invasive， short postoperative recovery time and obvious improvement of scar appearance， and has been widely used in clinical treatment. However， the application of laser alone in the clinical treatment of keloids has certain limitations. In view of this， this article will focus on the application of different laser technologies in the treatment of keloids， in order to provide a reference for further improving the safety and effectiveness of keloid treatment.

[Key words] Laser； Keloids； ND：YAG laser； Ultra-pulsed CO2 laser； Pulsed dye laser

瘢痕疙瘩（keloid）在臨床上被歸類為一種特殊的病理性瘢痕，其顯著特征在于其生長(zhǎng)速度超出了原始損傷的范圍，明顯突出于皮膚表面，并形成持續(xù)增長(zhǎng)的腫塊，質(zhì)地通常較為堅(jiān)硬，彈性較差，并可能伴隨癢痛等不適感。在一項(xiàng)以遼籍漢族瘢痕疙瘩患者為研究對(duì)象的流行病學(xué)研究中顯示[1]，瘢痕疙瘩的好發(fā)年齡主要集中于10～30歲，且發(fā)病部位與發(fā)病原因有密切聯(lián)系。瘢痕疙瘩可見(jiàn)于任何種族，其中非洲黑色人種更易發(fā)生（6.2%），高加索人則較少發(fā)?。?.7%）[2]。瘢痕疙瘩致病因素較為復(fù)雜，目前臨床上展開(kāi)了多方面的研究，為有效治療瘢痕疙瘩采用的方法主要包括手術(shù)治療[3]、局部藥物注射[4]、激光治療[5]、放射治療[6]、硅酮類制劑應(yīng)用[7]以及中醫(yī)中藥治療[8]等。而其中的激光治療，作為一種重要的臨床治療方法，近年來(lái)在瘢痕疙瘩治療中發(fā)揮了重要的作用[9]，并由此產(chǎn)出了不少相關(guān)研究成果。因此通過(guò)回顧既往激光技術(shù)，對(duì)其相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合，并探究更多的聯(lián)合治療方法，對(duì)于豐富激光治療瘢痕方法有著十分重要的啟示作用。鑒于此，本文基于前人相關(guān)研究，圍繞激光治療瘢痕的研究進(jìn)展展開(kāi)論述，旨在分析當(dāng)前治療方法的優(yōu)勢(shì)與局限性，以期為臨床提供更為有效、安全的瘢痕疙瘩治療方法，進(jìn)而為患者提供更加個(gè)性化、綜合的治療選擇。

1 激光治療瘢痕疙瘩的發(fā)展歷程

關(guān)于激光治療瘢痕疙瘩的研究起源，最早可以追溯至1990年Mohammad MT[10]基于前人研究成果，提出的選擇性光熱作用理論，該理論是指通過(guò)選擇特定波長(zhǎng)的激光，使其被特定靶組織吸收并轉(zhuǎn)化為熱能，在實(shí)現(xiàn)對(duì)靶組織有效治療的同時(shí)，減少對(duì)周圍正常組織的損傷。伴隨著該理論的提出，激光治療因其侵襲性低、安全性高的特點(diǎn)，逐漸在瘢痕疙瘩的治療中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。鄧林等[11]以脈沖染料激光（PDL）為研究方向，經(jīng)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)激光治療方法在瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔軟度、治愈率和有效率等方面有顯著改善效果；李妍等[12]研究發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光不僅能改善瘢痕疙瘩的質(zhì)地和柔軟度，還能有效減輕瘙癢癥狀，緩解激素注射后的不良反應(yīng)。此外，點(diǎn)陣式激光[13]和非點(diǎn)陣式激光[14]、血管性激光[15]和非血管性激光[16]也在臨床治療瘢痕疙瘩中發(fā)揮著重要功效。因此，隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展和瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)理的深入研究，該技術(shù)逐漸成為治療瘢痕疙瘩的重要手段。

近年來(lái)，一些學(xué)者提出瘢痕疙瘩的治療應(yīng)以血管為靶點(diǎn)，而非傳統(tǒng)的成纖維細(xì)胞。以瘢痕疙瘩組織為靶標(biāo)的激光主要包括2940 nm點(diǎn)陣鉺激光[17]、1550 nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光[18]和CO2點(diǎn)陣激光[19]等，這些激光通過(guò)形成微小的三維立體柱形狀熱破壞區(qū)或細(xì)小的熱損傷區(qū)，啟動(dòng)人體創(chuàng)傷的愈合進(jìn)程，促進(jìn)膠原重塑，從而改善瘢痕疙瘩的臨床癥狀。同時(shí)，近年來(lái)的生物信息分析證明，瘢痕疙瘩組織的BMP/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[20]、TGF-β/Smad信號(hào)通路[21]異常，會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）等釋放量增加，進(jìn)而促進(jìn)成纖維細(xì)胞的過(guò)量繁殖和組織過(guò)度纖維化。也有研究證明[22]，激光治療能夠通過(guò)調(diào)節(jié)這些信號(hào)通路，抑制成纖維細(xì)胞的增殖和膠原的過(guò)度生成，從而達(dá)到治療瘢痕疙瘩的目的。

然而，需要注意的是，盡管激光與光在瘢痕治療方面取得了巨大的進(jìn)展，但考慮到瘢痕類型的復(fù)雜性和組織再生能力的限制，激光和光線無(wú)法完全愈合所有類型的瘢痕。因此，在實(shí)際治療中，作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合瘢痕的類型和患者的具體情況，合理發(fā)揮激光與手術(shù)治療各自的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)性化治療方案。

2 激光技術(shù)在瘢痕疙瘩中的應(yīng)用

2.1 ND：YAG激光 早在1984年，Abergel RP等[23]就已經(jīng)通過(guò)Nd：YAG激光對(duì)瘢痕疙瘩進(jìn)行了治療，并初步驗(yàn)證了其有效性。在隨后的研究中，Julia BK等[24]以28例瘢痕疙瘩患者為研究對(duì)象，經(jīng)過(guò)為期1個(gè)月的治療后，采取激光治療的研究組VSS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示Nd：YAG激光應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療可以顯著改善患者癥狀。同時(shí)，國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)[25]，經(jīng)Nd：YAG激光治療的瘢痕，其疙瘩厚度會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸減小，由此進(jìn)一步驗(yàn)證了Nd：YAG激光技術(shù)的有效性。

由此可見(jiàn)，Nd：YAG激光技術(shù)在瘢痕疙瘩的治療中表現(xiàn)出了顯著的治療效果和應(yīng)用潛力。從早期的初步驗(yàn)證到后續(xù)的多項(xiàng)研究，均表明Nd：YAG激光能夠顯著改善瘢痕疙瘩患者的癥狀，尤其在處理真皮深層血管問(wèn)題時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。然而要想將Nd：YAG激光與其他激光技術(shù)相結(jié)合，為瘢痕疙瘩的治療提供了更加高效和安全的治療方案，尚需要進(jìn)一步對(duì)更多新興激光技術(shù)展開(kāi)探討，以此豐富瘢痕疙瘩的治療手段，為臨床應(yīng)用提供更多支持。

2.2 超脈沖CO2激光 ND：YAG激光在當(dāng)今臨床上依舊是一種有效的治療瘢痕疙瘩的方式，但具有一定的局限性。超脈沖CO2激光作為Kantor GR等[26]于1985年提出的一種方法，單一使用存在早期復(fù)發(fā)率高、臨床療效差等缺點(diǎn)，但隨著點(diǎn)陣激光技術(shù)的不斷發(fā)展，Schuch LEH等[27]經(jīng)研究指出，伴隨著CO2點(diǎn)陣激光能量分布更均勻，聯(lián)合使用5-氟尿嘧啶（5-FU）等藥物，點(diǎn)陣激光設(shè)備能夠更準(zhǔn)確地作用于目標(biāo)組織，減少對(duì)周圍正常組織的損傷，使瘢痕疙瘩的厚度、柔軟度、血管分布情況得以改善，從而提升患者滿意度。為了尋求更佳的治療效果，馬建斌等[28]創(chuàng)新性地采用了超脈沖CO2點(diǎn)陣激光結(jié)合曲安奈德局部注射的方法治療瘢痕疙瘩，通過(guò)對(duì)63例增生性瘢痕患者進(jìn)行4個(gè)療程的治療后，聯(lián)合治療組的治療效果顯著優(yōu)于單純超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，有效改善了患者的VSS評(píng)分、疼痛評(píng)分、瘙癢評(píng)分。

由此可見(jiàn)，超脈沖CO2激光在瘢痕疙瘩治療中展現(xiàn)出顯著效果，結(jié)合點(diǎn)陣激光技術(shù)能更精準(zhǔn)地作用于目標(biāo)組織，減少損傷。馬倩玉等[29]以超脈沖CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后輔助放療對(duì)60例瘢痕疙瘩患者進(jìn)行治療，治療1年后總復(fù)發(fā)率為13.3%，總體滿意度為96.7%，提示CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合放射治療可抑制成纖維細(xì)胞的增殖，但是關(guān)于放療的危險(xiǎn)性還有待深入進(jìn)一步深入探討。

此外，阿力亞？阿布都拉等[30]在其研究中指出，由于瘢痕患者個(gè)體存在差異，且瘢痕疙瘩的嚴(yán)重程度以及治療過(guò)程中的并發(fā)癥等因素均會(huì)影響治療效果，家族易感人群、治療前病灶嚴(yán)重程度以及總放射劑量是治療后復(fù)發(fā)的顯著影響因素?？梢?jiàn)，未來(lái)需將個(gè)體差異和瘢痕嚴(yán)重程度等納入考慮，探索更具個(gè)性化的綜合治療方案，以提高治療效果和患者滿意度。

2.3 脈沖染料激光 1995年，Alster TS等[31]首次提出脈沖染料激光（PDL）可以作為一種治療瘢痕疙瘩的方法，在臨床上能有效地預(yù)防和治療開(kāi)胸手術(shù)后出現(xiàn)的瘢痕疙瘩。近年來(lái)，關(guān)于脈沖染料激光的研究多是圍繞瘢痕疙瘩的特定使用參數(shù)和聯(lián)合使用路徑展開(kāi)探討。盧會(huì)秀等[32]采用日本瘢痕疙瘩專家共識(shí)2018的脈沖染料激光相關(guān)參數(shù)進(jìn)行治療，研究發(fā)現(xiàn)脈沖染料激光聯(lián)合治療方法在改善色澤、血管分布、厚度、柔軟度、瘙癢程度方面更為顯著，該研究進(jìn)一步驗(yàn)證了該參數(shù)的可參考性。張瀟予等[33]指出有效的局部冰敷，可以減少脈沖染料激光治療術(shù)后水皰發(fā)生的幾率。彭曦等[34]以兔耳增生性瘢痕疙瘩為例，通過(guò)對(duì)其形態(tài)學(xué)及組織學(xué)的改變進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣CO2激光與脈沖染料激光聯(lián)合治療，其SEI指數(shù)、成纖維密度指標(biāo)、膠原纖維面積、TGF-β1及Smad3表達(dá)都顯著低于點(diǎn)陣CO2激光組，能減少成纖維細(xì)胞。

由此可見(jiàn)，脈沖染料激光作為一種經(jīng)典激光，在瘢痕疙瘩治療中得到了廣泛應(yīng)用，在改善瘢痕疙瘩質(zhì)地方面、尺寸等與其他激光相比具有突出的作用，具有很好的應(yīng)用前景，聯(lián)合其他方法治療效果更佳，但是它的原理、治療模式、臨床療效各有不同的報(bào)道。因此，作為臨床醫(yī)師，要結(jié)合患者的具體情況、治療效果合理安排治療周期。

3 總結(jié)

瘢痕疙瘩對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)棘手的問(wèn)題，當(dāng)前單一的激光治療在臨床上卻存在著一定的局限性，因此加強(qiáng)技術(shù)改進(jìn)，探尋更多的聯(lián)合應(yīng)用就顯得尤為關(guān)鍵。本文先整理總結(jié)了激光治療瘢痕疙瘩的發(fā)展歷程，然后從ND：YAG激光、超脈沖CO2激光和脈沖染料激光3個(gè)方面對(duì)不同激光在治療瘢痕疙瘩中的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行介紹。研究發(fā)現(xiàn)激光治療瘢痕疙瘩可取得一定的臨床效果，聯(lián)合其他方法治療效果優(yōu)于單一療法。臨床醫(yī)師因根據(jù)患者實(shí)際情況，從多維度出發(fā)選用復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)小的個(gè)體化治療方案，以提高治療總有效率，減輕患者因并發(fā)癥而造成的負(fù)擔(dān)，提升患者滿意度。未來(lái)需仍積極探索激光治療瘢痕疙瘩的聯(lián)合方案，并通過(guò)大量臨床實(shí)驗(yàn)探究具體應(yīng)用參數(shù)以取得更好的臨床療效。

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收稿日期：2024-5-8 編輯：周思雨