國外護(hù)士在腹膜透析領(lǐng)域處方權(quán)的研究現(xiàn)狀

Current situation of study on the nursing prescribing in peritoneal dialysis field abroad

TANG Wenting，DAI Dongmei，CHEN Yunxiao，YU WenjingSchool of Nursing，Shandong First Medical University，Shandong 271016 China

Corresponding Author DAI Dongmei，E-mail：ddshlms@163.com

Keywords peritoneal dialysis;specialized nurse;nursing prescribing;nursing clinic;review

摘要 對國外護(hù)士在腹膜透析領(lǐng)域處方權(quán)的行使現(xiàn)狀以及國內(nèi)腹膜透析?？谱o(hù)士門診現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為下一步開展該領(lǐng)域護(hù)士處方研究提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 腹膜透析；專科護(hù)士；護(hù)士處方權(quán)；護(hù)理門診；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.010

《2020世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，全球死亡病因居第10位的為腎臟?。?］，2020年我國終末期腎臟病病人總數(shù)達(dá)到了100萬～200萬人［2］，患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年增長趨勢［3］。終末期腎臟病時(shí)腎功能嚴(yán)重受損，病人需要透析治療維持生命，孫禾奇等［4］研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析病人的生活質(zhì)量較血液透析病人更優(yōu)，病人只需定期隨訪檢查避免并發(fā)癥發(fā)生，專科護(hù)士承擔(dān)起健康教育者、營養(yǎng)師、治療師等多重角色［5］。國外護(hù)士擁有處方權(quán)，不僅有效降低了醫(yī)療成本，還提高了護(hù)理工作的自主性和靈活性［6］，護(hù)士處方不能簡單理解為類似醫(yī)療診療的權(quán)限，需要從護(hù)理的角度出發(fā)，開展研究具備護(hù)理專業(yè)特色的護(hù)士處方，國內(nèi)學(xué)者已對本土化護(hù)士處方內(nèi)容及形式進(jìn)行了研究探討，尚未涉及腹膜透析領(lǐng)域。因此，本研究基于國外護(hù)士在腹膜透析領(lǐng)域處方權(quán)的行使現(xiàn)狀以及國內(nèi)腹膜透析?？谱o(hù)理門診開展現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)分析和綜述。

1 國外護(hù)士處方權(quán)現(xiàn)狀

1969年美國愛達(dá)荷州首次引入護(hù)士處方權(quán)，英國、加拿大、愛爾蘭等國先后實(shí)施，并給予法律支持和保障，規(guī)定了護(hù)士開處方的資質(zhì)與開具藥物的范圍等，每個(gè)國家的處方形式及內(nèi)容不盡相同［7］。

1.1 護(hù)士處方資質(zhì)

國外對于授權(quán)護(hù)士處方資質(zhì)的學(xué)歷規(guī)定各有不同。美國在全球范圍內(nèi)率先發(fā)展高級實(shí)踐護(hù)士，1991

年成立了資質(zhì)認(rèn)證機(jī)構(gòu)—美國?？谱o(hù)士認(rèn)證委員會（The Accreditation Board for Specially Nursing Certification）［8］，美國對高級實(shí)踐護(hù)士的要求至少是在相應(yīng)護(hù)理領(lǐng)域?qū)W習(xí)掌握用藥并取得碩士學(xué)位的注冊護(hù)士，在2004年決定逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿〉貌┦繉W(xué)位作為申請護(hù)士處方的入門資格［9］；英國的開業(yè)護(hù)士尚不需要碩士學(xué)位，具有申請資格的護(hù)士在完成26 d處方課程的培訓(xùn)后，考核合格即可上崗［10-11］；愛爾蘭同英國一樣尚不需要碩士學(xué)位，具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的注冊護(hù)士都有資格接受主管當(dāng)局批準(zhǔn)的處方課程的培訓(xùn)，在完成規(guī)定的6個(gè)月培訓(xùn)后獲得護(hù)士處方師證書即可進(jìn)行審核注冊［9］；加拿大首都渥太華在1990年成為第1個(gè)獲得護(hù)士處方權(quán)的城市，同樣準(zhǔn)許取得碩士學(xué)位的開業(yè)護(hù)士開展處方工作［12］。

1.2 護(hù)士處方的權(quán)限

各個(gè)國家對于護(hù)士處方權(quán)限也有不同的限定。美國的護(hù)士處方形式主要為獨(dú)立處方或補(bǔ)充處方，行使獨(dú)立處方的護(hù)士可以在沒有醫(yī)生參與的情況下直接診斷病情和開具處方，承擔(dān)診斷和開具處方的全部醫(yī)療責(zé)任；行使補(bǔ)充處方的護(hù)士須在醫(yī)生的指導(dǎo)或授權(quán)下開具某些藥物的處方［13］，美國各州沒有限制護(hù)士開具法律允許的處方藥，只是對大麻、海洛因、可卡因、地西泮、苯巴比妥等66種管制藥物的使用有不同的規(guī)定［14］。英國護(hù)士開具處方的形式與美國相似，在2006年擴(kuò)大了獨(dú)立處方開業(yè)護(hù)士的處方權(quán)范圍，使其可開具在《英國國家藥品集》（British National Formulary）中被準(zhǔn)予的藥物和部分受管制的藥物如巴比妥類藥物和部分阿片類藥物［15］，可以不在醫(yī)生的指導(dǎo)下獨(dú)立執(zhí)業(yè)，擁有與醫(yī)生同樣的處方權(quán)限；補(bǔ)充處方開業(yè)護(hù)士需在醫(yī)生完成相關(guān)診療后，開具處方集中所涵蓋的藥品和一些管制藥品，護(hù)士對藥物的用法用量均可以單獨(dú)作出決策［16］，此外在英國擁有處方權(quán)的護(hù)士會有一個(gè)個(gè)人ID號，以便于追蹤開具過的處方［9］。愛爾蘭護(hù)士處方師也配備了開具處方的個(gè)人賬號［17］，2007年愛爾蘭正式為護(hù)士處方師提供法律支持，允許護(hù)士處方師開具法律允許范圍內(nèi)全部藥物包括某些管制藥物；加拿大之所以允許護(hù)士開處方，主要是由于其醫(yī)療資源稀缺，護(hù)士擁有處方權(quán)可以減少醫(yī)生的工作量，從而滿足醫(yī)療資源匱乏地區(qū)病人的就醫(yī)治療需求，護(hù)士可以獨(dú)立進(jìn)行疾病診斷、開具檢查和藥物，2012年法律批準(zhǔn)可以授權(quán)護(hù)士開具受管制藥物如芬太尼等阿片類藥物［12］。

1.3 護(hù)士處方在腹膜透析領(lǐng)域的使用

國際護(hù)士協(xié)會（International Council of Nurses，ICN）于2021年9月發(fā)布了全球首部關(guān)于護(hù)士處方的指南——《護(hù)士處方權(quán)指南》（Guidelines on Prescriptive Authority for Nurses），將護(hù)士處方歸納為獨(dú)立處方、補(bǔ)充處方、結(jié)構(gòu)化處方、緊急給藥處方以及用藥時(shí)間與劑量處方5種處方形式，但根據(jù)各國國情政策有所差異［7，18］。在腹膜透析領(lǐng)域，不同國家對于護(hù)士處方的管理和授權(quán)有不同的規(guī)定。

美國護(hù)士平均1 d的處方量能達(dá)到20余次［19］，止痛藥、抗炎藥、抗生素、局部類固醇外用藥物、鎮(zhèn)痛藥、激素類藥物、降壓藥、心血管類藥物和糖尿病藥物都是最常開具的處方藥物類型［20］，在美國大約有10%的終末期腎病病人維持家庭腹膜透析，每月隨訪檢查1次或2次，負(fù)責(zé)管理腹膜透析病人的護(hù)士可以獨(dú)立開具包括肝素、慶大霉素乳膏、抗生素、促紅細(xì)胞生成素、骨化三醇、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、降血脂藥、阿司匹林、維生素D、鐵劑、磷酸鹽黏合劑和胰島素等藥物的處方［21-24］，可以根據(jù)病情進(jìn)展動態(tài)調(diào)整藥物劑量，開具腹膜透析相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以便篩選病人的陽性指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)治療［25］。英國相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，開設(shè)腎臟?？谱o(hù)理門診可以延緩病人病情進(jìn)展，腎臟?？谱o(hù)理門診腹膜透析項(xiàng)目大多直接由護(hù)士主導(dǎo)，護(hù)士除為病人及家屬提供基本的健康教育與操作培訓(xùn)外，還會定期安排家訪或門診隨訪，提供心理支持護(hù)理，根據(jù)治療情況延續(xù)處方使用或變更處方的使用劑量/使用時(shí)間、協(xié)調(diào)病人在社區(qū)與醫(yī)院的治療護(hù)理、評估透析情況與并發(fā)癥等［26-27］。愛爾蘭護(hù)士處方師獨(dú)立管理腎性貧血，但需要與主管醫(yī)生協(xié)商制定貧血管理方案，他們可以開具促紅細(xì)胞生成素和鐵劑，自行把控用藥劑量，維持病人的血紅蛋白和鐵指數(shù)在最佳水平，護(hù)士處方師一般每月復(fù)查1次病人的血常規(guī)情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整促紅細(xì)胞生成素和鐵劑用量，進(jìn)行貧血護(hù)理的健康教育［28］。加拿大腎病領(lǐng)域的開業(yè)護(hù)士也可以獨(dú)立管理腎性貧血的病人，進(jìn)行如評估病人病情、開具檢查、判讀檢查結(jié)果、開具或調(diào)整藥物劑量如促紅細(xì)胞生成素或鐵劑等工作［29］。

2 國內(nèi)腹膜透析專科護(hù)理門診現(xiàn)狀

高鳳莉等［30］于2017年對我國330所三級醫(yī)院護(hù)理專科門診開設(shè)情況的調(diào)查結(jié)果顯示，腹膜透析護(hù)理門診開設(shè)數(shù)量排名位于第5位。腹膜透析?？谱o(hù)士坐診護(hù)理門診培訓(xùn)腹膜透析知識與操作、維護(hù)管路、評估透析情況、觀察傷口并發(fā)癥等，護(hù)士在此過程中承擔(dān)了營養(yǎng)師、咨詢師等多重角色，起到了分擔(dān)醫(yī)療壓力與緩解醫(yī)療資源的作用，提高了透析病人居家透析質(zhì)量與生存質(zhì)量，滿足了病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求，有利于提高?？谱o(hù)理技術(shù)，提升?？谱o(hù)理質(zhì)量［31-32］。陳香美院士曾提到我國腹膜透析病人病例數(shù)逐年增長，良好的門診管理對于提高病人透析質(zhì)量及生存質(zhì)量十分重要［33］。丁舒等［34］調(diào)查研究顯示，69.3%的?？谱o(hù)士認(rèn)為如果獨(dú)立坐診時(shí)不具備處方權(quán)，涉及藥物使用或檢驗(yàn)檢查時(shí)往往需要病人轉(zhuǎn)至醫(yī)療門診掛號，無法獨(dú)立開出處方在一定程度上影響了護(hù)理門診工作的開展。侯小莉等［35］調(diào)查三級甲等醫(yī)院護(hù)士對處方認(rèn)知情況，結(jié)果顯示被調(diào)查的?？谱o(hù)士共同認(rèn)為應(yīng)該在專科領(lǐng)域內(nèi)授予一定范圍的處方權(quán)，處方權(quán)不僅可以讓護(hù)士利用專業(yè)技能提升工作價(jià)值感，還可以在一定程度上緩解就醫(yī)難的壓力。

3 展望

3.1 搭建腹膜透析專科護(hù)士發(fā)揮專業(yè)價(jià)值的平臺

雖然腹膜透析護(hù)理門診數(shù)量排名第5位，但開設(shè)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）護(hù)理門診、傷口造口護(hù)理門診等，僅占所調(diào)查醫(yī)院的15.8%［30］，可見腹膜透析?？谱o(hù)士的專業(yè)價(jià)值還未得到充分的施展與體現(xiàn)。在美國開業(yè)護(hù)士可以開辦診所，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括護(hù)理治療、開具慢性病治療處方和健康教育等，不光體現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理分配，還凸顯了護(hù)理人員勞動價(jià)值［36］。由于臨床醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)在疾病治療與康復(fù)指導(dǎo)的差異性，臨床護(hù)理管理者應(yīng)積極調(diào)動領(lǐng)導(dǎo)力鼓勵護(hù)士將理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過成立?？谱o(hù)理門診的方式不斷地積累臨床經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)、社會效益，加快護(hù)理專業(yè)發(fā)展的步伐［37-38］。

3.2 拓寬腹膜透析?？谱o(hù)士護(hù)理門診的權(quán)限

英國在全國范圍內(nèi)實(shí)施護(hù)士處方之前，有研究表明，部分醫(yī)生對護(hù)士處方持消極態(tài)度，認(rèn)為具有處方權(quán)的護(hù)理工作會失去護(hù)理的本質(zhì)［39］，但隨著護(hù)士處方的實(shí)施落地，不但為病人提供便利，還分擔(dān)了醫(yī)生的工作量，逐漸得到醫(yī)生肯定［40］。國內(nèi)一項(xiàng)研究表明，醫(yī)護(hù)一體化管理有利于提升腹膜透析病人生活質(zhì)量與滿意度［41］，可從醫(yī)護(hù)合作的角度為切入點(diǎn)，在政策許可的情況下嘗試探索護(hù)士處方的可實(shí)施性，建立保障護(hù)士處方準(zhǔn)入、行使、考核的法律條文，以滿足我國居民日益增長的健康需求。

3.3 夯實(shí)腹膜透析?？谱o(hù)士的專業(yè)知識

國外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對護(hù)士處方的接受程度取決于開具處方護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和水平［42］。另一項(xiàng)研究表明，護(hù)士只要接受過足夠的藥理學(xué)知識培訓(xùn)，在展開處方工作后就可以逐漸提升開具藥物處方的經(jīng)驗(yàn)和能力［10］。由于我國護(hù)士普遍缺乏藥理學(xué)知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，因此，應(yīng)著重考量護(hù)士對藥物知識的掌握程度［43］。王秀娟等［44］已完成對我國護(hù)士藥物處方臨床實(shí)踐培訓(xùn)方案的構(gòu)建，可為腹膜透析專科護(hù)士藥物臨床實(shí)踐培訓(xùn)學(xué)習(xí)綱要提供參考。

4 小結(jié)

給予護(hù)士處方權(quán)不僅可以平衡醫(yī)療資源，還能反映護(hù)士的決策水平，提供有質(zhì)量的全人照護(hù)及關(guān)懷，充分發(fā)揮護(hù)理專業(yè)價(jià)值，滿足社會大眾的就醫(yī)需求，用知識、創(chuàng)新及有活力的高品質(zhì)護(hù)理為病人提供便捷的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)鏈條。在我國腹膜透析人口數(shù)逐年增長的前提下，需要持續(xù)地進(jìn)行腹膜透析指導(dǎo)與治療支持的醫(yī)療需求逐漸增多，護(hù)士在病人門診隨訪或家庭訪視中起到了重要的指導(dǎo)作用。目前，護(hù)士處方研究維度與方向尚未涉及腹膜透析?？谱o(hù)士這一群體，下一步可開展對此專科護(hù)士群體處方權(quán)內(nèi)容的研究，以豐富護(hù)士處方的研究領(lǐng)域，為護(hù)士處方的本土化發(fā)展提供可參考的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2024-02-26；修回日期：2024-06-30）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 唐文婷，護(hù)師，碩士

*通訊作者 戴冬梅，E-mail：ddshlms@163.com

引用信息 唐文婷，戴冬梅，陳云曉，等.國外護(hù)士在腹膜透析領(lǐng)域處方權(quán)的研究現(xiàn)狀［J］.循證護(hù)理，2024，10（14）：2531-2534.