GNRI聯(lián)合GRACE評(píng)分對(duì)老年急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值

摘要：目的" 探討GNRI聯(lián)合GRACE評(píng)分對(duì)老年ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法" 回顧性分析2022年7月-12月因胸痛至安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行選擇性冠狀動(dòng)脈造影的ACS患者222例，根據(jù)SYNTAX評(píng)分將患者分為低危組（170例）、中危組（34例）和高危組（18例）。采用Logistic回歸分析老年ACS患者發(fā)生重度冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素，采用Spearman相關(guān)分析GNRI、GRACE評(píng)分分別與SYNTAX評(píng)分、冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)積分的相關(guān)性，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評(píng)價(jià)GNRI、GRACE評(píng)分及二者聯(lián)合對(duì)老年ACS患者重度冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果" GNRI、GRACE評(píng)分與重度冠狀動(dòng)脈病變獨(dú)立相關(guān)，是重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05）;GNRI、GRACE評(píng)分分別與SYNTAX評(píng)分、冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)積分均顯著相關(guān)（Plt;0.05）;以GNRI和GRACE評(píng)分的聯(lián)合系數(shù)繪制的ROC曲線下面積為0.817，靈敏度和特異度分別為83.30%、75.50%，可以較好預(yù)測(cè)老年ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。結(jié)論" 老年ACS患者的GNRI、GRACE評(píng)分都能在一定程度上反映患者冠狀動(dòng)脈病變程度，二者聯(lián)合有助于評(píng)估老年ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度，為篩選高危ACS患者，提供了簡(jiǎn)易、可信的評(píng)估依據(jù)。

關(guān)鍵詞：GNRI;GRACE評(píng)分;急性冠脈綜合征;SYNTAX評(píng)分;老年人

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.15.011

文章編號(hào)：1006-1959（2024）15-0053-05

Predictive Value of GNRI Combined with GRACE Score for the Severity of Coronary Artery Disease

in Elderly Patients with Acute Coronary Syndrome

Abstract：Objective" To investigate the predictive value of GNRI combined with GRACE score for the severity of coronary artery disease in elderly patients with ACS.Methods" A total of 222 patients with ACS who underwent selective coronary angiography in the Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from July to December 2022 due to chest pain were retrospectively analyzed. According to the SYNTAX score， the patients were divided into low-risk group （170 patients）， medium-risk group （34 patients） and high-risk group （18 patients）. Logistic regression was used to analyze the risk factors of severe coronary artery disease in elderly ACS patients. Spearman correlation analysis was used to analyze the correlation between GNRI and GRACE scores with SYNTAX score， coronary artery stenosis score and coronary artery lesion characteristic score， respectively. The receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to evaluate the predictive value of GNRI， GRACE score and their combination for severe coronary artery disease in elderly ACS patients.Results" GNRI and GRACE scores were independently associated with severe coronary artery disease and were independent influencing factors of severe coronary artery disease （Plt;0.05）. GNRI and GRACE scores were significantly correlated with SYNTAX score， coronary artery stenosis score and coronary artery lesion characteristic score （Plt;0.05）. The area under the ROC curve drawn by the combined coefficient of GNRI and GRACE score was 0.817， the sensitivity and specificity were 83.30% and 75.50%， respectively， which could better predict the severity of coronary artery disease in elderly ACS patients.Conclusion" The GNRI and GRACE scores of elderly ACS patients can reflect the degree of coronary artery disease to a certain extent. The combination of the two is helpful to evaluate the severity of coronary artery disease in elderly ACS patients， and provides a simple and reliable evaluation basis for screening high-risk ACS patients.

Key words：GNRI;GRACE score;Acute coronary syndrome;SYNTAX score;The elderly

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）是冠心?。╟oronary heart disease， CHD）的一種嚴(yán)重類(lèi)型，已成為我國(guó)老齡人口死亡的主要原因之一[1]。全球急性冠狀動(dòng)脈疾病登記（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）評(píng)分算法簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)因素獲取方便，是迅速評(píng)估ACS患者危險(xiǎn)程度的首選方法[2，3]。既往研究表明[4]，早期GRACE評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但是這一結(jié)論仍缺少更多證據(jù)的支持。此外，心血管疾病患者中營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在，尤其對(duì)于老年CHD患者，由于高齡、病程長(zhǎng)、心功能不全、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜等多種因素影響，更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[5]。但是，絕大多數(shù)冠心病診療評(píng)分工具均忽略了這一重要危險(xiǎn)因素。事實(shí)上，營(yíng)養(yǎng)不良已被證實(shí)與動(dòng)脈鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展顯著相關(guān)[6]。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）作為一種客觀的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具，已廣泛應(yīng)用于評(píng)估老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可作為優(yōu)化GRACE評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)能力的新思路[7]。本研究借助SYNTAX評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度，旨在探討老年ACS患者GRACE評(píng)分、GNRI與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系，以期為老年ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度提供簡(jiǎn)易、可信的評(píng)估依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料" 連續(xù)納入2022年7月-12月因胸痛于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行選擇性冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography， CAG）的ACS患者222例，其中男149例，女73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均經(jīng)心電圖、心肌壞死標(biāo)記物及CAG檢查明確診斷[8];②病歷資料完整;③年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整;②合并先天性心臟病、急性病毒性心肌炎、急性心力衰竭合并嚴(yán)重水鈉潴留、急性腦卒中、嚴(yán)重心律失常、急/慢性感染性疾病、肝腎功能?chē)?yán)重受損、惡性腫瘤或自身免疫性疾病;③既往接受過(guò)靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等治療。根據(jù)SYNTAX評(píng)分將患者分為低危組（SYNTAX評(píng)分0～22分，n=170）、中危組（SYNTAX評(píng)分23～32分，n=34）、高危組（SYNTAX評(píng)分≥33分，n=18），分別代表冠狀動(dòng)脈輕度病變、中度病變和重度病變。本研究已獲安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1 GRACE評(píng)分" 患者入院24 h內(nèi)完成GRACE評(píng)分，GRACE評(píng)分表包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、心功能Killip分級(jí)和危險(xiǎn)因素（包括心臟驟停、心電圖ST段改變、心肌壞死標(biāo)志物升高）等項(xiàng)目，記錄患者總得分。常規(guī)詢(xún)問(wèn)是否存在吸煙史、高血壓病史、糖尿病史，測(cè)量身高、體重并計(jì)算患者入院時(shí)的體質(zhì)指數(shù)（body mass index， BMI）。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定" 所有患者均于入院當(dāng)晚禁食水8 h以上，于次日清晨抽取空腹?fàn)顟B(tài)肘靜脈血3～5 ml，測(cè)定血常規(guī)、生化、全套血脂、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腦鈉肽等指標(biāo)。采用荷蘭PHILIPS公司生產(chǎn)的EPIQ5超聲診斷儀對(duì)患者心臟進(jìn)行掃描檢查，按照Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions， LVEF）。

1.2.3 GNRI計(jì)算" 采用由Bouillanne O等[9]于2005年提出的用于預(yù)測(cè)老年住院患者患病率和病死率的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)方法GNRI評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。計(jì)算公式為GNRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×實(shí)際體重（kg）/理想體重（kg）。本研究理想體重參考文獻(xiàn)[10]的方法，以實(shí)際身高計(jì)算理想體重。具體為：男性理想體重（kg）=22×身高（m）×身高（m），女性理想體重（kg）=21×身高（m）×身高（m）。當(dāng)實(shí)際體重超過(guò)理想體重時(shí)，該實(shí)際體重/理想體重比值記為1，當(dāng)實(shí)際體重低于理想體重時(shí)，記為該比值實(shí)際結(jié)果。

1.2.4冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)價(jià)" 分析每位患者的CAG圖像結(jié)果，登錄網(wǎng)站（http：//www.syntaxscore.com）計(jì)算SYNTAX評(píng)分，根據(jù)SYNTAX評(píng)分計(jì)算準(zhǔn)則將其拆分為狹窄程度積分與病變特點(diǎn)積分，狹窄程度積分為各病變節(jié)段權(quán)重因數(shù)與相應(yīng)狹窄程度的乘積之和，病變特點(diǎn)積分為各病變不良特征積分之和，SYNTAX評(píng)分為兩者之和。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 數(shù)據(jù)分析采用IBM SPSS 25.0進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M（Q1，Q3）]表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示。多組間兩兩比較采用Bonferroni法校正。采用單因素和多因素Logistic回歸探討老年ACS患者發(fā)生重度冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。采用Spearman相關(guān)進(jìn)行兩變量間的相關(guān)性分析。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線，報(bào)告曲線下面積（AUC），以此評(píng)價(jià)GNRI、GRACE評(píng)分及二者聯(lián)合對(duì)老年ACS患者重度冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)過(guò)程均應(yīng)用雙側(cè)檢驗(yàn)，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組老年ACS患者間GNRI、GRACE評(píng)分比較" 各組老年ACS患者間臨床資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。與低、中危組相比，高危組患者年齡更大，TG、BNP、肌紅蛋白、GRACE評(píng)分升高，吸煙者、糖尿病患者比例增加（Plt;0.05）;HDL-C、GNRI水平下降（Plt;0.05）;與低危組相比，高危組患者TG、BNP、GRACE評(píng)分升高，吸煙者、糖尿病患者比例增加，HDL-C、GNRI水平下降（Plt;0.05）;與中危組相比，高危組GNRI水平下降（Plt;0.05）。

2.2以重度冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橐蜃兞康膯我蛩?、多因素Logistic回歸" 將“重度冠狀動(dòng)脈病變”作為因變量，年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、HDL-C、LDL-C、TC、TG、Cre、BNP、LVEF、肌紅蛋白、cTnI、CKMB、GNRI、GRACE評(píng)分作為自變量進(jìn)行單因素Logistic分析。單因素分析顯示，重度冠脈病變與年齡、糖尿病、BNP、HDL-C、TG、GNRI、GRACE評(píng)分獨(dú)立相關(guān)（Plt;0.05）。進(jìn)一步將以上觀察指標(biāo)作為自變量納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，在校正混雜因素后，GNRI、GRACE評(píng)分仍與重度冠狀動(dòng)脈病變獨(dú)立相關(guān)，是重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 SYNTAX評(píng)分、冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)積分與各變量間的Spearman相關(guān)分析" Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示，GRACE評(píng)分分別與SYNTAX評(píng)分、冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)積分均呈正相關(guān)，而GNRI分別與SYNTAX評(píng)分、冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)積分均呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 GNRI、GRACE評(píng)分及二者聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的預(yù)測(cè)價(jià)值" 為進(jìn)一步評(píng)價(jià)GNRI、GRACE評(píng)分及二者聯(lián)合對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)能力，以重度冠狀動(dòng)脈病變?yōu)殛?yáng)性診斷結(jié)果，使用GNRI、GRACE評(píng)分及聯(lián)合系數(shù)共同繪制ROC曲線并匯報(bào)各曲線AUC見(jiàn)圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，GNRI預(yù)測(cè)重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的AUC及其95%CI為[0.784（0.724，0.836）]，靈敏度和特異度分別為72.10%、77.80%。GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的AUC及其95%CI為[0.738（0.675，0.795）]，靈敏度和特異度分別為66.70%，78.90%。兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的AUC及其95%CI為[0.817（0.759，0.865）]，靈敏度和特異度分別為83.30%，75.50%。二者聯(lián)合優(yōu)于單獨(dú)GRACE評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值（P=0.0469）。

3討論

選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查是評(píng)估ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，由于這項(xiàng)技術(shù)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、操作方法復(fù)雜、檢查費(fèi)用高昂，以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，使得其在我國(guó)基層醫(yī)院中難以普及。因此，通過(guò)一種簡(jiǎn)便、易獲取的指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)ACS患者冠狀動(dòng)脈病變情況，將有益于ACS患者明確診斷與危險(xiǎn)分層，為治療方案的選擇提供初步依據(jù)。

雖然GRACE評(píng)分系統(tǒng)最先應(yīng)用于ACS患者的早期危險(xiǎn)分層，但已有研究表明[4，11]，GRACE評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變程度之間同樣具有相關(guān)性。本研究得出了相似的結(jié)果，老年ACS患者入院24 h內(nèi)的GRACE評(píng)分分別與SYNTAX評(píng)分、狹窄程度積分、病變特點(diǎn)積分呈正相關(guān)，且GRACE評(píng)分是重度冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步驗(yàn)證了GRACE評(píng)分與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度具有顯著相關(guān)性。

營(yíng)養(yǎng)不良在老年ACS患者群體中普遍存在并顯著影響疾病的進(jìn)展過(guò)程，同時(shí)作為一個(gè)可改變的臨床特征，它又為臨床醫(yī)師提供了早期干預(yù)的機(jī)會(huì)，然而目前國(guó)內(nèi)對(duì)ACS患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況篩查與評(píng)估的研究仍較少。最新研究表明[12，13]，營(yíng)養(yǎng)不良通過(guò)影響血管內(nèi)皮功能、增加氧化應(yīng)激促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成;動(dòng)脈粥樣硬化又可通過(guò)促進(jìn)炎癥因子產(chǎn)生，引起機(jī)體消化與吸收功能下降，蛋白質(zhì)合成與分解水平失衡，進(jìn)而加劇營(yíng)養(yǎng)不良，形成營(yíng)養(yǎng)不良-慢性炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化的惡性循環(huán)，最終增加心血管疾病的死亡率。趙健清[14]的研究使用預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）評(píng)分評(píng)價(jià)冠心病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，采用Gensini評(píng)分評(píng)估CAG結(jié)果，討論患者營(yíng)養(yǎng)狀況與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性，結(jié)果表明行冠狀動(dòng)脈造影患者入院時(shí)PNI指數(shù)與病變程度呈中等程度的負(fù)性相關(guān)，PNI評(píng)分可以作為冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的有效預(yù)測(cè)因子。此外，周蓓蕾等[15]使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表（NRS-2002）評(píng)估不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈狹窄程度高危組患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)。GNRI是以血清白蛋白和BMI結(jié)果為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指數(shù)，而低白蛋白血癥和低體重都是蛋白質(zhì)-能量消耗的具體表現(xiàn)，其評(píng)估效能已在各種臨床環(huán)境中得到驗(yàn)證[16]。GNRI已被廣泛證實(shí)可以作為多種心血管疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤、終末期腎病以及重癥感染患者的預(yù)后狀況預(yù)測(cè)指標(biāo)，但鮮有研究涉及GNRI與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度之間的關(guān)系[17-20]。在本研究中，GNRI分別與老年ACS患者的SYNTAX評(píng)分、狹窄程度積分、病變特點(diǎn)積分均呈負(fù)性相關(guān)，即GNRI值越低，患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差，其冠狀動(dòng)脈病變程度就越嚴(yán)重，表明GNRI是重度冠脈病變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。值得注意的是，本研究根據(jù)SYNTAX評(píng)分計(jì)算準(zhǔn)則將其拆分為狹窄程度積分與病變特點(diǎn)積分兩部分，上述結(jié)果表明GRACE評(píng)分及GNRI不僅可以反映老年ACS患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與病變狹窄程度，同時(shí)對(duì)分叉病變類(lèi)型、病變長(zhǎng)度及管壁鈣化程度同樣具有良好的相關(guān)性及預(yù)測(cè)價(jià)值，這對(duì)臨床治療決策的選擇具有更強(qiáng)的指導(dǎo)價(jià)值。另外，本研究還顯示，GRACE評(píng)分與GNRI聯(lián)合檢測(cè)的AUC更高，提示二者聯(lián)合對(duì)老年ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值更大。這些結(jié)果提示GNRI可以在一定程度上提高GRACE評(píng)分對(duì)老年ACS患者重度冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)效力，實(shí)現(xiàn)對(duì)GRACE評(píng)分的優(yōu)化。

綜上所述，老年ACS患者GNRI、GRACE評(píng)分均分別與SYNTAX評(píng)分、狹窄程度積分、病變特點(diǎn)積分具有顯著相關(guān)性，且均為重度冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的獨(dú)立影響因素，二者聯(lián)合可較好地預(yù)測(cè)老年ACS患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。這為評(píng)估老年ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度，及時(shí)篩選高危患者并采取有效治療，提供了簡(jiǎn)易、可信的臨床依據(jù)。但是由于本研究屬于橫斷面研究，不能反映因果關(guān)系，且納入樣本量有限，若用于臨床尚需大樣本隊(duì)列研究以證實(shí)其臨床價(jià)值。

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