帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛恐懼及干預(yù)策略研究進(jìn)展

Research progress on fear of pain and intervention strategies in patients with postherpetic neuralgia

TANG Qian，SUN LihuaSchool of Nursing，Guizhou Medical University，Guizhou 550004 ChinaCorresponding Author SUN Lihua，E-mail：sunlihua72@163.com

Keywords herpes zoster;neuralgia;fear of pain;assessment tools;influencing factors;intervention strategies;review

摘要 從疼痛恐懼概述、疼痛恐懼的主要測評(píng)工具、帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛恐懼的影響因素、干預(yù)策略等方面綜述，為改善帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的預(yù)后以及加強(qiáng)自我管理行為提供參考。

關(guān)鍵詞 帶狀皰疹;神經(jīng)痛;疼痛恐懼;測評(píng)工具;影響因素;干預(yù)策略;綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.008

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，主要表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配區(qū)域持續(xù)性疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥［1］。調(diào)查顯示，全球帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病率約為20％［2］，我國的發(fā)病率約為29.8％［3］。研究表明，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的多發(fā)年齡為50歲以上者，已逐漸成為影響公眾健康的重要問題之一［1］。帶狀皰疹后神經(jīng)痛作為一種慢性疼痛，病人會(huì)因擔(dān)心、害怕疼痛復(fù)發(fā)而產(chǎn)生疼痛恐懼的心理，這一負(fù)性情緒及行為反應(yīng)在個(gè)體感知覺和行為的共同作用下形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致疼痛加重。在日常生活中，個(gè)體的疼痛感知和疼痛自我管理行為會(huì)受到疼痛恐懼影響，在維持正常生理功能中起著重要作用［4］。目前，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中注重疾病與癥狀方面的改善，容易忽略病人在疼痛過程的心理感受?，F(xiàn)就疼痛恐懼概述、疼痛恐懼的主要測評(píng)工具、帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛恐懼的影響因素以及干預(yù)策略等方面進(jìn)行綜述，以期為今后帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的護(hù)理干預(yù)方案和臨床研究提供參考。

1 疼痛恐懼概述

1.1 疼痛恐懼定義

疼痛恐懼又稱疼痛相關(guān)恐懼，指個(gè)體在預(yù)感或發(fā)生疼痛時(shí)產(chǎn)生的一種焦慮或緊張的情緒反應(yīng)，是對(duì)疼痛的負(fù)性解釋，進(jìn)而產(chǎn)生與疼痛恐懼相關(guān)的活動(dòng)和行為［5］。1983年，Lethem等［6］首次提出疼痛恐懼是由精神病學(xué)因素所引起的強(qiáng)壓抑情緒體驗(yàn)。2000年，Vlaeyen等［7］提出的恐懼-回避模型指出，病人對(duì)疾病存在的恐懼心理會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知及行為方面的改變，在面對(duì)疼痛時(shí)產(chǎn)生接納疼痛和對(duì)疼痛恐懼兩種心理。2017年，王小玲等［8］提出疼痛恐懼是感知疼痛和恐懼等負(fù)性情緒交互作用下出現(xiàn)的生理和心理反應(yīng)，在一定程度上屬于自我保護(hù)性機(jī)制。疼痛恐懼主要通過以下3種途徑獲得：自身經(jīng)驗(yàn)、觀察學(xué)習(xí)和替代學(xué)習(xí)［9］，自身經(jīng)驗(yàn)指曾經(jīng)經(jīng)歷的疼痛事件使病人對(duì)疼痛的敏感性增高，從而引發(fā)疼痛恐懼；觀察學(xué)習(xí)指通過觀察周圍人群的疼痛反應(yīng)來獲得與疼痛相關(guān)的恐懼；替代學(xué)習(xí)是與他人交談過程中捕捉到疼痛相關(guān)信息，因過度關(guān)注疼痛導(dǎo)致病人出現(xiàn)疼痛恐懼［10］。Van Vliet 等［11］通過對(duì)疼痛恐懼成因的探討發(fā)現(xiàn)，疼痛恐懼主要包括3個(gè)方面的內(nèi)容，分別是對(duì)疼痛自身的恐懼、對(duì)與疼痛相關(guān)傷病的恐懼以及對(duì)軀體活動(dòng)的恐懼，豐富了疼痛恐懼的定義。

1.2 疼痛恐懼發(fā)生機(jī)制

疼痛恐懼是大腦外側(cè)杏仁核接收恐懼刺激信息，再由神經(jīng)元細(xì)胞層和基底杏仁核將信息傳遞至中央核團(tuán)，從而誘發(fā)疼痛恐懼反應(yīng)［12］。既往疼痛經(jīng)歷引起的聯(lián)想性恐懼記憶是疼痛恐懼的易感因素，易加劇疼痛感受。既往研究表明，海馬、前額葉皮層和背側(cè)前扣帶回皮層等區(qū)域會(huì)影響腦部杏仁核的神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)，其中，識(shí)別恐懼情境及辨別危險(xiǎn)信息由海馬調(diào)節(jié)；恐懼反應(yīng)的程度由前額葉皮層調(diào)節(jié)杏仁核進(jìn)行表達(dá)；促進(jìn)恐懼反應(yīng)的表現(xiàn)形式由背側(cè)前扣帶回皮層調(diào)節(jié)［8，13］。此外，個(gè)體的疼痛恐懼程度也受心理狀態(tài)、相關(guān)情境以及回避行為的相互影響［14］。

2 疼痛恐懼的主要測評(píng)工具

2.1 疼痛恐懼問卷（Fear of Pain Questionnaire-Ⅲ，F(xiàn)PQ-Ⅲ）

FPQ-Ⅲ由心理學(xué)家McNeil等［15］于1998年編制，我國學(xué)者楊周等［16］于2013年引進(jìn)漢化，該問卷包括3個(gè)維度，分別是個(gè)體對(duì)嚴(yán)重疼痛的恐懼、對(duì)輕微疼痛的恐懼以及對(duì)醫(yī)療疼痛的恐懼，共計(jì)30個(gè)條目，問卷各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表“完全沒有恐懼”到“極度恐懼”，問卷總分為30～150分，得分越高說明病人疼痛恐懼水平越高，該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.89，該問卷常用于慢性疼痛領(lǐng)域的疼痛恐懼研究［17］。2018年，McNeil等［18］編制了精簡版疼痛恐懼問卷（FPQ-9），共9個(gè)條目，該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.83。2021年，國內(nèi)學(xué)者Luo等［19］將FPQ-9漢化為簡體中文版，Cronbach′s α系數(shù)為0.873。

2.2 20項(xiàng)疼痛焦慮癥狀量表（Pain Anxiety Symptom Scale-20，PASS-20）

PASS-20由McCracken等［20］于2002年編制，經(jīng)我國學(xué)者漢化形成中文版20項(xiàng)疼痛焦慮癥狀量表（ChPASS-20）［21］是針對(duì)慢性疼痛病人疼痛相關(guān)焦慮與恐懼的綜合性評(píng)估工具。該量表由認(rèn)知、 回避、恐懼和生理焦慮4個(gè)分量表組成，每個(gè)分量表均包括5個(gè)條目，共計(jì)20個(gè)條目，采用6級(jí)評(píng)分法，由“從不”到“頻繁”分別計(jì)0～5分，得分越高反映病人疼痛焦慮與恐懼水平越高，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92［22］。

2.3 恐懼回避信念問卷（fearavoidance beliefs questionnaire，F(xiàn)ABQ）

1993年由Waddell等［23］編制了FABQ，汪敏［24］對(duì)其進(jìn)行了漢化，廣泛用于評(píng)估恐懼回避信念對(duì)慢性疼痛病人身體活動(dòng)和工作的影響。FABQ包括身體活動(dòng)、工作2個(gè)分量表，共16個(gè)條目。身體活動(dòng)分量表測量恐懼回避信念如何影響身體活動(dòng)；工作分量表測量恐懼回避信念如何影響工作。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，0分表示“完全不同意”，6分表示“完全同意”，總分為0～96分，得分越高表示病人恐懼回避信念越高，恐動(dòng)行為越強(qiáng)烈。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.857，適用于我國慢性疼痛病人恐懼回避信念的評(píng)估［25］。

2.4 疼痛災(zāi)難化量表（Pain Catastrophizing Scale，PCS）

PCS是Walton等［26］研究者編制，由我國香港學(xué)者Yap等［27］進(jìn)行漢化，形成中文版疼痛災(zāi)難化量表（HK-PCS），該量表包括3個(gè)維度，共13個(gè)條目，分別用于測量病人對(duì)疼痛的反復(fù)思慮、夸大和無助3個(gè)方面。量表各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0分代表“從來沒有”，4分代表“總是如此”，得分越高，表明病人疼痛災(zāi)難化水平越高，中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.927。目前，該量表應(yīng)用領(lǐng)域逐漸寬泛，但在疼痛恐懼的研究中，該量表作為預(yù)測量表使用，研究者可通過量表得分間接預(yù)測病人有無疼痛恐懼傾向，不能直接用于評(píng)估病人的疼痛恐懼水平。

綜上所述，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合病人的實(shí)際情況采用合適的測評(píng)工具進(jìn)行評(píng)估，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，防止疼痛恐懼對(duì)病人身心健康、個(gè)體行為和認(rèn)知能力的影響。

3 帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛恐懼的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

劉韋辰等［28］研究表明，文化程度、經(jīng)濟(jì)收入是帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人負(fù)性情緒的影響因素，文化程度高的病人，易通過觀察學(xué)習(xí)與替代學(xué)習(xí)受到負(fù)性情緒的影響，如恐懼、焦慮、抑郁等；經(jīng)濟(jì)收入越高的病人，負(fù)性情緒發(fā)生率越低。Forkmann等［14］調(diào)查顯示，從各種觀察中去學(xué)習(xí)，文化程度高的病人會(huì)過度關(guān)注疼痛反應(yīng)，從而受到疼痛恐懼的威脅或潛在傷害。張慧等［29］研究指出，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人中女性情感較脆弱，所以比男性更容易出現(xiàn)負(fù)性情緒。因此，病人的文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、性別會(huì)在一定程度上影響帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的疼痛恐懼水平。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 疼痛強(qiáng)度

疼痛強(qiáng)度是疼痛恐懼的主要驅(qū)動(dòng)因素。研究表明，與疼痛相關(guān)的恐懼在疾病預(yù)后和慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用［10］。Markfelder等［30］研究表明，疼痛強(qiáng)度和疼痛恐懼呈正相關(guān)，病人疼痛感受越強(qiáng)，疼痛恐懼越嚴(yán)重，不利于病人疼痛管理。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，恐懼-回避模型為疼痛強(qiáng)度與疼痛恐懼間的相互關(guān)系提供了實(shí)證支持，證明疼痛強(qiáng)度會(huì)對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛恐懼產(chǎn)生影響，使病人對(duì)日常功能鍛煉產(chǎn)生逃避心理，高度恐懼的病人傾向于拒絕參與自我管理行為，導(dǎo)致自我管理能力下降［31］。

3.2.2 疼痛持續(xù)時(shí)間與疼痛病程

疼痛事件持續(xù)時(shí)間會(huì)增加個(gè)人的痛苦經(jīng)驗(yàn)，病人長期受到疼痛的干擾，不僅會(huì)加重疼痛恐懼水平，而且導(dǎo)致病人對(duì)疼痛行為產(chǎn)生回避。長期行為回避使肢體出現(xiàn)功能障礙和嚴(yán)重的疼痛殘疾［32］。Hida等［33］研究結(jié)果表明，疼痛持續(xù)時(shí)間會(huì)影響病人疼痛恐懼水平，并且會(huì)加重長期獨(dú)居病人的不良情緒，嚴(yán)重影響心理情緒、認(rèn)知功能及睡眠狀態(tài)，對(duì)身、心造成不良后果。由于帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程長容易讓病人對(duì)疼痛的發(fā)展、治療和預(yù)后喪失信心，并影響其與醫(yī)生的溝通。

3.2.3 皮疹色素沉著面積

《老年帶狀皰疹專家共識(shí)》明確指出，帶狀皰疹愈合后病人皮膚表面可能遺留瘢痕、色素減退或色素沉著［34］。研究表明，帶狀皰疹皮疹面積與心理情緒呈正相關(guān)［35］，即皮疹面積越大，則病人產(chǎn)生消極情緒的可能性越大，出現(xiàn)疼痛恐懼的可能性就越大。張慧等［29］研究表明，帶狀皰疹后神經(jīng)痛皮膚局部有皮疹、色素沉著者會(huì)伴有痛覺超敏等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，尤其是顏面部帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人會(huì)擔(dān)心色素沉著影響面部美觀，從而加重病人的心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為不同程度的疼痛恐懼。因此，保護(hù)皰疹部位皮膚，避免感染，注意物理防曬，防止皰疹部位色素沉著，避免疼痛恐懼的發(fā)生。

3.3 社會(huì)心理因素

3.3.1 社會(huì)支持

社會(huì)支持是個(gè)體從其所擁有的社會(huì)關(guān)系中所獲得的精神和物質(zhì)支持，分為客觀支持、主觀支持、支持利用度［36］。Ryum等［37］研究表明，慢性疼痛病人經(jīng)歷疼痛恐懼后渴望獲得他人的幫助，社會(huì)支持策略能夠提高病人的心理承受力，激發(fā)處理危機(jī)的潛力。社會(huì)支持能夠調(diào)節(jié)個(gè)體的心理水平及行為方式，具有強(qiáng)大的驅(qū)動(dòng)作用，良好的社會(huì)支持能促進(jìn)積極心理的轉(zhuǎn)變，從而減少疼痛恐懼的發(fā)生［38］。因此，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人可以通過社會(huì)支持獲得鼓勵(lì)，增強(qiáng)信心，減輕內(nèi)心的疼痛恐懼。

3.3.2 心理因素

由于帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人長期遭受疼痛困擾，病人反復(fù)住院，給身心造成極大的痛苦，甚至出現(xiàn)自殺傾向［39］。Plinsinga等［40］分析了1 142例病人疼痛與情緒的關(guān)系，其中48%病人存在恐懼相關(guān)心理，結(jié)果表明疼痛恐懼與心理情緒間互為相關(guān)，病人對(duì)疼痛表現(xiàn)越消極，再次發(fā)生疼痛時(shí)，會(huì)呈現(xiàn)高水平的疼痛恐懼，而且消極心理因素在一定程度上對(duì)疼痛恐懼的影響呈增長趨勢。Weng等［41］研究表明，疼痛恐懼與焦慮、抑郁情緒有關(guān)，當(dāng)病人面對(duì)疼痛表現(xiàn)為極度關(guān)注并放大其對(duì)機(jī)體的威脅程度時(shí)，消極情緒可以增強(qiáng)疼痛的感知覺，從而對(duì)疼痛表現(xiàn)出恐懼行為。疼痛的多維性使帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人對(duì)疼痛恐懼的心理過程逐漸變得復(fù)雜。因此，及早識(shí)別恐懼因素對(duì)抑制疼痛恐懼發(fā)展具有積極作用。

4 干預(yù)策略

4.1 聚焦解決模式

聚焦解決模式是以解決問題為核心，護(hù)理人員要在對(duì)病人心理狀態(tài)及影響因素足夠了解基礎(chǔ)上，通過鼓勵(lì)、引導(dǎo)暗示等方法，引導(dǎo)病人將其正向、已有的偶然成功緩解疼痛的方法再次運(yùn)用到類似的情況中，實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，以提高病人主動(dòng)參與緩解疼痛、促進(jìn)主動(dòng)參與自我管理的積極性［42］。該模式可使病人學(xué)會(huì)自我探查緩解疼痛的方式，而不是深入剖析疼痛的原因，從而減輕病人的疼痛程度，利于病人的恢復(fù)。劉韋辰［43］研究表明，聚焦解決模式可以緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人不良情緒，減輕疼痛，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

4.2 接納承諾療法

接納承諾療法是以功能語境主義和關(guān)系框架理論為基礎(chǔ)的心理療法，通過幫助病人接納當(dāng)下的負(fù)性情感，減少病人的回避行為，提高病人的心理承受力［44］。帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的心理變化特征與需求會(huì)根據(jù)疼痛強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間而改變，隨著疼痛病程的延長，疼痛恐懼等負(fù)性情緒也值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。吳君［45］在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中指出，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人經(jīng)接納承諾療法干預(yù)后疼痛程度及負(fù)性情緒均明顯改善。Van De Graaf等［46］一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究結(jié)果顯示，接納承諾療法可以幫助帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人形成對(duì)疼痛緩解期望，將病人注意力轉(zhuǎn)移到個(gè)人感興趣的活動(dòng)上，從而增加疼痛接受度來減輕疼痛恐懼。接納承諾療法內(nèi)容簡單且易于實(shí)施，病人便于接受，可以作為臨床疼痛管理的心理干預(yù)療法進(jìn)行推廣應(yīng)用。

4.3 正念減壓療法

正念減壓療法強(qiáng)調(diào)接納當(dāng)前的心理事件，正確應(yīng)對(duì)恐懼事件，正念對(duì)于疼痛恐懼具有積極效應(yīng)，可協(xié)助病人應(yīng)對(duì)疼痛恐懼及壓力，已廣泛應(yīng)用于緩解壓力、調(diào)節(jié)情緒等方面［47］。唐果等［48］研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人應(yīng)用正念減壓療法干預(yù)6周，能有效減輕病人的疼痛程度，改善負(fù)性心理情緒。另一項(xiàng)研究結(jié)果表明，正念減壓療法干預(yù)后可以明顯減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛程度和疼痛相關(guān)癥狀，有效改善疼痛恐懼心理，增強(qiáng)自我管理行為，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)［49］。""

5 小結(jié)

疼痛恐懼影響帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人鎮(zhèn)痛效果以及自我管理行為，造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。因此，有效管理疼痛與減輕心理負(fù)擔(dān)是醫(yī)護(hù)人員的重要任務(wù)，只有減少疼痛恐懼的發(fā)生才能更好地控制帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病情進(jìn)展。目前，我國對(duì)疼痛恐懼的研究尚不成熟，國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者將目光聚焦于慢性肌肉骨骼疼痛病人的心理護(hù)理，而對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛恐懼的關(guān)注度并不多，故今后研究者可對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人進(jìn)行質(zhì)性研究，充分了解病人的需求，為這類病人制定多元化的護(hù)理措施，繼續(xù)探索和發(fā)展不同年齡階段帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的干預(yù)方式，為護(hù)理干預(yù)提供新的視角。

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（收稿日期：2024-02-04；修回日期：2024-08-08）

（本文編輯張建華）