黏膜下注射血凝酶在內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)中預(yù)防術(shù)中出血的效果

【摘要】 目的：探究黏膜下注射血凝酶在內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)中預(yù)防術(shù)中出血的效果。方法：選取2022年11月—2023年12月宜春學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科收治的80例行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)患者作為研究對象，共90枚息肉，采用計算機隨機分配法分為觀察組（n=40，48枚息肉）和對照組（n=40，42枚息肉）。兩組均采用內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)治療，對照組于黏膜下注射無菌生理鹽水+腎上腺素，觀察組于黏膜下注射無菌生理鹽水+腎上腺素+血凝酶預(yù)防出血。比較兩組術(shù)中出血量、止血時間、手術(shù)結(jié)束時間、息肉切除時間、息肉完整切除率、并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對照組，止血時間、手術(shù)結(jié)束時間均短于對照組（Plt;0.05）。兩組息肉完整切除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），觀察組息肉切除時間短于對照組（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)采用黏膜下注射血凝酶止血效果顯著，能減少術(shù)中出血量，縮短止血時間及手術(shù)結(jié)束時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升手術(shù)安全性，適合臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 黏膜下注射血凝酶 內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉黏膜冷切除術(shù) 止血效果

結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸腸腔內(nèi)突起的隆起性病變，其發(fā)病機制主要與低脂肪低纖維膳食、不良飲食習(xí)慣、腸黏膜的長期急慢性炎癥刺激等因素有關(guān)^[1]。結(jié)直腸息肉以便血、腹痛、便秘等為常見臨床癥狀，其病理分類為腫瘤性息肉與非腫瘤性息肉兩大類，非腫瘤性息肉主要為炎性息肉，隨著息肉的增長，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀，危害患者健康^[2]；腫瘤性息肉易演變?yōu)橹苯Y(jié)腸癌，造成腸道穿孔及癌轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全，所以腫瘤性結(jié)直腸息肉與非腫瘤結(jié)直腸性息肉，均應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)及時切除^[3]。黏膜下冷圈套器切除術(shù)是結(jié)直腸切除方式之一^[4]，該方式是在黏膜下注射液體抬舉病灶后，采用冷圈套器切除病灶的手術(shù)方式，相比于常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）具有能減少術(shù)中出血量、腸穿孔等電凝并發(fā)癥的優(yōu)勢，其雖能一定程度減少高頻電凝電切所造成的術(shù)中出血過多問題，但是由于切除過程中手術(shù)器械對腹腔組織及黏膜組織的損傷、息肉直徑較大、個體差異等，可能導(dǎo)致術(shù)中出血過多，故采取有效措施進行預(yù)防尤為重要^[5]。有研究結(jié)果表明，黏膜下注射血凝酶能夠促進纖維蛋白形成，加速血液凝固，起到快速止血作用^[6]，但是目前臨床將黏膜下注射血凝酶應(yīng)用至內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)中的研究結(jié)果尚少，為了探尋更加有效的術(shù)中止血方式，本研究隨機選取80例內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)患者作為研究對象，探究黏膜下注射血凝酶在內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)中預(yù)防術(shù)中出血的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年11月—2023年12月宜春學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科收治的80例內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)患者作為研究對象，共90枚息肉。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡gt;25歲；經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為結(jié)直腸息肉^[7]；結(jié)直腸息肉直徑4～10 mm；未服用抗血小板藥物或抗凝藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸息肉已發(fā)生惡性病變；患有其他惡性腫瘤；凝血功能異常且近期有服用抗凝血藥物；患有嚴(yán)重高血糖、高血壓。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患有意識障礙不能配合評估工作順利完成；腸道準(zhǔn)備較差；臨床資料不全。采用計算機隨機分配法分為觀察組（48枚息肉）和對照組（42枚息肉），各40例。本研究經(jīng)宜春學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

囑患者于術(shù)前24 h飲食以清淡、易消化為主，術(shù)前1 d晚8點開始禁食。手術(shù)當(dāng)日空腹服用3 000 mL聚乙二醇電解質(zhì)散及二甲硅油散，于2 h內(nèi)飲用完畢，飲用期間適當(dāng)活動，直至腸道排出清水樣便。

觀察組采用黏膜下注射血凝酶聯(lián)合內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)。手術(shù)由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生完成（每位醫(yī)生結(jié)直腸鏡操作總量gt;3 000例）。采用電子結(jié)直腸鏡（品牌：Olympus，型號：CF-H170I，日本奧林巴斯公司生產(chǎn)）探入結(jié)直腸管腔，檢查結(jié)直腸息肉形態(tài)及具體部位，采用張開活檢鉗開口評估息肉直徑。采用一次性內(nèi)鏡下液體輸送噴灑管[品牌：安瑞，安瑞醫(yī)療器械（杭州）有限公司生產(chǎn)]于息肉黏膜下基底部注射液體墊，液體墊由50 mL氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，山東科倫藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20013310，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）+0.5 mL鹽酸腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021062，規(guī)格：1 mL︰1 mg）+2 IU注射用矛頭蝮蛇血凝酶（品牌：巴曲亭，生產(chǎn)廠家：蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051840，規(guī)格：2單位）組成，利用液體墊抬舉分離息肉組織與黏膜下層組織，當(dāng)息肉側(cè)緣輪廓清晰，確定息肉抬舉陽性后，采用冷圈套器[品牌：安瑞，安瑞醫(yī)療器械（杭州）有限公司]套取息肉，緩慢收縮圈套器進行息肉切除。切除的息肉組織被吸到吸引管與內(nèi)鏡連接處紗布以回收或經(jīng)活檢鉗取出回收送實驗室進一步病理檢查。切除成功后，采用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，在內(nèi)鏡輔助探視下觀察息肉切除是否完整，采用圈套器清除殘留息肉組織。觀察創(chuàng)面出血情況，無菌生理鹽水再次沖洗后，創(chuàng)面無明顯滲血后取出內(nèi)鏡，手術(shù)結(jié)束。

對照組行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)。手術(shù)同樣由臨床經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生完成，手術(shù)方式與觀察組保持一致，注射液體墊中為50 mL氯化鈉注射液+0.5 mL腎上腺素，后續(xù)操作與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）在保證息肉完整切除率的情況下比較兩組止血效果，包括術(shù)中出血量、止血時間、手術(shù)結(jié)束時間。術(shù)中出血量定義為息肉切除后創(chuàng)面出現(xiàn)噴血或滲血量^[8]；止血時間為息肉切除至創(chuàng)面停止?jié)B血持續(xù)時間^[9]；手術(shù)結(jié)束時間定義為黏膜下注射液體墊至創(chuàng)面無滲血之間的時間，采用內(nèi)鏡圖像記錄的時間計算。（2）統(tǒng)計并比較兩組息肉切除時間、息肉完整切除率。完整切除定義為病理標(biāo)本切緣干凈^[10]。（3）統(tǒng)計兩組貧血、心律失常、低血壓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字²檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、波士頓腸道準(zhǔn)備量表評分（BBPS）^[2]、息肉大小、息肉部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1、表2。

2.2 兩組止血效果比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，止血時間、手術(shù)結(jié)束時間均短于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.3 兩組息肉切除時間、息肉完整切除率比較

兩組息肉完整切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組息肉切除時間短于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），見表5。

3 討論

我國結(jié)直腸息肉發(fā)病率較高，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增高^[11]。結(jié)直腸息肉不僅會造成患者發(fā)生血便、排便不暢、腹痛等不適反應(yīng)，且息肉一旦發(fā)生癌變，還會導(dǎo)致消化系統(tǒng)逐漸衰竭，危害患者健康，所以結(jié)直腸息肉須盡早切除^[12]。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提升，內(nèi)鏡下切除結(jié)直腸息肉具有手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、完整切除率高等優(yōu)勢，內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)在臨床的應(yīng)用也愈加廣泛。該手術(shù)利用內(nèi)鏡能夠使操作視野更加清晰，減少創(chuàng)傷面積，且冷圈套器能減少高頻電凝對周圍黏膜組織的損傷，均能有效減少術(shù)中出血量，但息肉在切除過程中，基底部息肉蒂與黏膜分離時，創(chuàng)面大量毛細管破裂，所以術(shù)中勢必會出現(xiàn)不同程度出血^[13]。手術(shù)出血過多不僅會導(dǎo)致患者出現(xiàn)高應(yīng)激反應(yīng)、凝血功能障礙、貧血等不適癥狀，還會造成遲發(fā)性出血，影響預(yù)后，所以術(shù)中采取有效措施及時止血、減少術(shù)中出血量極其重要^[14]。血凝酶是人體凝血系統(tǒng)中重要的凝血因子之一，在未發(fā)生出血時以沒有活性的凝血酶原存在于血液之中，一旦機體發(fā)生出血情況時，凝血酶原便會激活機體內(nèi)外源性凝血機制促進血凝酶生成，達到止血目的，而通過黏膜下注射血凝酶可以進一步縮短凝血時間，加速創(chuàng)面血栓形成，提升止血效率^[15]。

血凝酶已在臨床有相關(guān)應(yīng)用，在周雪濤等^[16]的研究中，觀察組采用已均勻噴灑白眉蛇毒血凝酶的凡士林紗布進行止血，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出血量相較于對照組少，血漿纖維蛋白肽A水平相較于對照組高（Plt;0.05）。而本研究結(jié)果中，觀察組經(jīng)黏膜下注射血凝酶聯(lián)合內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)后，術(shù)中出血量相較于對照組少（Plt;0.05），止血時間相較于對照組短（Plt;0.05），說明術(shù)中采用黏膜下注射血凝酶止血對于內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)患者而言，更能提升止血效果。究其原因：血凝酶源自巴西蝮蛇毒液中分離和提取的血凝酶，具有類凝血激酶和類凝血酶雙重凝血功能^[17]。在內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)中提前將凝血酶以液體墊形式從黏膜下注入手術(shù)部位，當(dāng)冷圈套器在緩慢緊縮切除結(jié)直腸息肉，基底部由于大量血管破裂引發(fā)出血時，血凝酶可以快速激活體內(nèi)纖維蛋白原活性，促進纖維蛋白多聚體的大量形成，纖維蛋白多聚體通過聚集于手術(shù)傷口部位，起到快速止血作用，從而有效減少術(shù)中出血量，縮短止血時間，提升止血效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組息肉切除時間短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），說明術(shù)中采用黏膜下注射血凝酶止血對于內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)患者而言，更能提升切除效率且安全性較高。究其原因：在內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)中，采用黏膜下注射血凝酶方式預(yù)防止血，有利于大量凝血酶原迅速轉(zhuǎn)化成凝血酶和纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，纖維蛋白及凝血酶聚集于手術(shù)傷口實現(xiàn)快速止血，而有效止血可以使醫(yī)生手術(shù)操作視野更加清晰，減少出血對于手術(shù)進程的干擾，從而縮短息肉切除時間，提升手術(shù)切除效率。此外，術(shù)中采用黏膜下注射血凝血方式有效止血，還能幫助血管收縮及血小板聚集，從而有效止血。而有效止血，可以緩解因出血過多造成的貧血及低血壓癥狀，也能減輕心臟為調(diào)節(jié)全身血流量，心律失常及心搏出量增加的代償機制^[18]；同時還能減少因消化道出血過多，血液滯留刺激黏膜組織而引發(fā)的感染癥狀^[19]，進而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)中采用黏膜下注射血凝酶止血對于內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉冷圈套器切除術(shù)患者而言，更能提升術(shù)中止血效果，能減少術(shù)中出血量，縮短止血時間及手術(shù)結(jié)束時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，適合臨床應(yīng)用。

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