合并巨大左心室的心臟瓣膜病治療現(xiàn)狀

【摘要】合并巨大左心室的心臟瓣膜病往往伴隨著心功能不全，是手術(shù)治療的重要危險因素之一。了解巨大左心室的評估以及相關(guān)病理生理改變，對把握患者的手術(shù)時機(jī)、改善患者長期預(yù)后至關(guān)重要。隨著心肌保護(hù)、術(shù)中監(jiān)測措施、人工瓣膜設(shè)計等綜合因素的不斷進(jìn)步，常規(guī)瓣膜置換術(shù)仍是主要的手術(shù)方式并取得滿意的效果，但近年來介入瓣膜植入技術(shù)取得快速發(fā)展，很可能為合并巨大左心室的心臟瓣膜病患者提供一種更安全的手術(shù)方式選擇。

【關(guān)鍵詞】巨大左心室；主動脈瓣反流；二尖瓣反流；危重心臟瓣膜?。唤槿氚昴?/p>

基金項目：深圳市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)資助（SZXK019）

通信作者：王水云，E-mail：wangshuiyun@fuwaihospital.org

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.09.001

Treatment Status of Valvular Heart Disease with Giant Left Ventricle

WANG Xiang，LI Gang，WANG Shuiyun

（Department of Cardiac and Large Vascular Surgery，F(xiàn)uwai Shenzhen Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Shenzhen 518000，Guangdong，China）

【Abstract】Valvular heart disease with giant left ventricle is often accompanied by cardiac insufficiency，which is one of the important risk factors for surgical treatment.Understanding the evaluation of giant left ventricle and related pathophysiological changes is very important for grasping the timing of surgery and improving the long-term prognosis of patients.At the same time，with the continuous progress of myocardial protection，intraoperative monitoring measures，prosthetic valve design and other comprehensive factors，the conventional valve replacement is still the main surgical method and has achieved satisfactory results.The rapid development of interventional valve implantation technology in recent years is likely to provide a safer surgical option for patients with valvular heart disease and giant left ventricle.

【Keywords】Giant left ventricle；Aortic regurgitation；Mitral regurgitation；Critical valvular heart disease；Interventional valve

心臟瓣膜病造成巨大左心室的患者，主要是由于瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致左心室長期容量負(fù)荷和/或壓力負(fù)荷過重，造成心室重塑而逐漸擴(kuò)大，心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死和纖維化而逐漸失去代償能力。當(dāng)患者左心室發(fā)生不可逆重構(gòu)和纖維化時，即使手術(shù)治療后左心室亦不能縮小，心臟功能無法恢復(fù)，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳?，F(xiàn)主要討論主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）和二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）合并巨大左心室的外科治療及介入治療方面的新進(jìn)展。

1" 巨大左心室的定義

1994年朱家麟教授［1］首次將巨大左心室的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為超聲心動圖左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）≥70 mm，左心室收縮末內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）≥50 mm，同時伴有心功能減低［短軸縮短率（fraction shortening，F(xiàn)S）lt;0.25，射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）lt;0.40］；如果LVEDD≥80 mm，LVESD≥60 mm，F(xiàn)Slt;0.25，則稱為高?；颊?。2005年美國超聲心動圖學(xué)會指南［2］，將左心室分為正常大小、輕度擴(kuò)大、中度擴(kuò)大、重度擴(kuò)大4個級別，女性左心室重度擴(kuò)大為LVEDD≥62 mm，LVEDD指數(shù)≥38 mm/m2；男性左心室重度擴(kuò)大為LVEDD≥69 mm，LVEDD指數(shù)≥37 mm/m2。在國內(nèi)外臨床研究中常以LVEDD≥65 mm或70 mm作為分組標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)為巨大左心室是手術(shù)治療的危險因素之一［3-6］。

2" 術(shù)前影像學(xué)評估

超聲心動圖是最常用的無創(chuàng)評估手段，用來評估心臟瓣膜病理類型、病變嚴(yán)重程度、心室舒張末期和收縮末期的容積以及心臟功能等。近年研究發(fā)現(xiàn)基于超聲心動圖斑點成像技術(shù)，對心肌變形進(jìn)行整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）功能評估，縱向的心肌收縮功能左心室GLS評估比徑向的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）能更敏感、更準(zhǔn)確地反映重度MR患者心功能受損程度，在手術(shù)危險分層和預(yù)測預(yù)后方面優(yōu)于LVEF，有助于準(zhǔn)確地把握手術(shù)時機(jī)，但GLS的分界數(shù)值尚無權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)［7-8］。

隨著磁共振成像的應(yīng)用，心臟磁共振成像在評估瓣膜反流性病變方面已凸顯優(yōu)勢，在確定病變類型、預(yù)測疾病發(fā)展趨勢、選擇手術(shù)時機(jī)、評估心臟功能等方面更為精確，電影圖像顯示使病變更為直觀，可為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）和經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)（transcatheter edge-to-edge mitral valve repair，TEER）治療MR提供更有價值的指導(dǎo)［9-10］。

3" 合并巨大左心室的AR外科治療

3.1" 常規(guī)外科治療

在AR患者中，擴(kuò)大的左心室特別是擴(kuò)大的LVESD反映了左心室容量超負(fù)荷和收縮功能受損的嚴(yán)重程度，擴(kuò)大的左心室往往伴隨左心室收縮功能減退，LVEF偏低；如果患者LVEF正常，那么擴(kuò)大的LVESD即表明左心室組織結(jié)構(gòu)已發(fā)生明顯重構(gòu)，重構(gòu)的左心室可能會導(dǎo)致隨后出現(xiàn)較嚴(yán)重的左心室收縮功能減退和較嚴(yán)重的臨床癥狀，以及增高主動脈瓣置換術(shù)后患者的死亡率［11］。研究表明早期手術(shù)干預(yù)是必要的，特別對于無癥狀患者，直接測量左心室容量負(fù)荷狀態(tài)是預(yù)測患者心血管事件一個較敏感的指標(biāo)，且優(yōu)于LVESD指數(shù)［12］，因此多數(shù)研究直接采用LVESD數(shù)值。但亦有研究認(rèn)為對于女性或低體重人群［13-14］，LVESD指數(shù)在預(yù)測手術(shù)死亡率方面可能更有效，LVESD指數(shù)≥25 mm/m2是手術(shù)死亡的危險因素［15-17］。LVEDD也是反映AR患者左心室容量超負(fù)荷程度的一個重要指標(biāo)，不斷增加的LVEDD數(shù)值也預(yù)示著患者應(yīng)接受手術(shù)。對無癥狀患者，應(yīng)每3～6個月檢測EF和LVEDD的變化，逐漸進(jìn)展性變化（LVEF≤55%～60%，或LVEDD≥65 mm）時即應(yīng)實施主動脈瓣置換術(shù)［17-19］。

梅奧診所一項早期的隨訪研究（為期10年）［20］發(fā)現(xiàn)，未行手術(shù)治療的重度AR患者有較高的心血管事件導(dǎo)致的死亡率，有癥狀患者隨訪期間的死亡率較高，EF＜50%或LVESD指數(shù)≥25 mm/m2是較高心血管事件死亡率的預(yù)測因素，而隨訪期間接受手術(shù)治療的患者，心血管事件相關(guān)死亡率顯著降低。根據(jù)2020年ACC/AHA指南［19］推薦，對無癥狀的重度AR患者，在癥狀出現(xiàn)前以及LVEF≤55%時接受主動脈瓣置換術(shù)，會獲得較好的近遠(yuǎn)期效果。而來自歐洲的研究［21］將AR早期手術(shù)定義為無癥狀患者伴隨LVEF中度下降（維持在45%～50%），LVESD為50～55 mm，紐約心功能分級Ⅱ級；晚期手術(shù)定義為患者有嚴(yán)重癥狀伴紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級或LVEFlt;45%，或LVESD≥55 mm；長期隨訪發(fā)現(xiàn)晚期手術(shù)患者更容易發(fā)生心力衰竭和猝死，早期手術(shù)組整體存活率在5、10、15年均優(yōu)于晚期手術(shù)組。美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的研究［22］認(rèn)為EF≤30%為嚴(yán)重左心室功能低下，并以此為界分為兩組，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全組和非嚴(yán)重心功能不全組的LVEDD為（7.5±0.7）cm vs（6.4±1.0）cm（P＜0.000 1），LVESD為（5.9±0.79）cm vs（4.2±0.89）cm（P＜0.000 1），可見AR患者的心功能狀態(tài)和左心室大小相關(guān)，嚴(yán)重LVEF低下仍是手術(shù)的危險因素，且往往伴隨著巨大的左心室；隨著藥物的合理使用、順行灌注和逆行灌注相結(jié)合的心肌保護(hù)、TEER術(shù)中的指導(dǎo)更有利于排氣和指導(dǎo)血管活性藥物的使用，以及人工瓣膜的發(fā)展和雙腔植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的使用等因素，EF對手術(shù)結(jié)果的影響正在逐漸減弱，而兩組的遠(yuǎn)期生存率也因相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步而逐漸趨于一致。

上述研究均提倡早期手術(shù)的理念，盡管左心室擴(kuò)大、心功能不全是手術(shù)的危險因素，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，常規(guī)體外循環(huán)主動脈瓣手術(shù)仍取得滿意的近遠(yuǎn)期效果，常規(guī)主動脈瓣置換術(shù)仍是治療合并巨大左心室重度AR的主要手術(shù)方式。

3.2" 介入治療

TAVR治療高危主動脈瓣狹窄患者取得良好效果，但重度AR患者往往具有擴(kuò)張的主動脈瓣環(huán)和主動脈竇部，實施TAVR有較高的瓣周漏發(fā)生率，因此對于體外循環(huán)高風(fēng)險患者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估主動脈瓣葉和瓣環(huán)的鈣化程度以及主動脈瓣環(huán)的大小［19］。國內(nèi)外多中心采用新的介入裝置J-Valve實施TAVR治療高危重度AR患者，近期效果滿意［23-24］。國內(nèi)隨訪研究［24］顯示TAVR治療后總體生存率為88.4%，免于死亡和再次手術(shù)率為83.7%，存活患者無輕度以上瓣周漏發(fā)生，中期效果滿意。

4" 合并巨大左心室的MR外科治療

4.1" 常規(guī)外科治療

慢性MR包括繼發(fā)性和原發(fā)性兩種病理類型，繼發(fā)性MR是由于左心室或左心房病變引起，比如缺血引起的二尖瓣后乳頭肌功能失調(diào)、心房顫動等病因；而原發(fā)性MR是一種累及二尖瓣裝置如瓣葉、腱索、乳頭肌和瓣環(huán)等，導(dǎo)致瓣葉不能閉合，血流在心臟收縮時從左心室反流至左心房的病理狀態(tài)，常見病因如巴洛綜合征、腱索斷裂、瓣葉脫垂、風(fēng)濕性心臟病等。長時間原發(fā)性MR會引起左心室容量超負(fù)荷，會導(dǎo)致左心室擴(kuò)大、心功能下降，患者往往伴隨著左心房擴(kuò)大和心房顫動，相較AR更容易合并肺動脈高壓。

國內(nèi)兩個臨床研究［4，6］分別以LVEDD≥70 mm和65 mm為分組標(biāo)準(zhǔn)，對重度MR合并巨大左心室患者采用瓣膜置換術(shù)，術(shù)前予以強(qiáng)心、利尿和營養(yǎng)心肌等治療，術(shù)后患者的左心室逐漸縮小，研究發(fā)現(xiàn)慢性心功能不全是影響遠(yuǎn)期存活的主要因素，推測主要原因是國內(nèi)患者接受手術(shù)治療的時機(jī)較晚，即使手術(shù)后左心室明顯縮小，但長期MR造成的心功能損害并不能完全逆轉(zhuǎn)。

國際指南［19］推薦，有癥狀的重度MR患者，或無癥狀但出現(xiàn)左心室功能受損、左心室擴(kuò)大，LVEF＜60%或LVESD≥40 mm，即應(yīng)手術(shù)治療，在剛出現(xiàn)肺動脈高壓或新發(fā)心房顫動時，由于二尖瓣成形的可能性大及手術(shù)風(fēng)險較小，也應(yīng)積極手術(shù)。由于患者和醫(yī)務(wù)人員對于癥狀的定義認(rèn)識不統(tǒng)一，且存在患者調(diào)整生活方式后，自認(rèn)為癥狀減輕或無癥狀，因此國內(nèi)普遍存在手術(shù)時機(jī)推遲的情況。

有經(jīng)驗的心臟中心和團(tuán)隊實施二尖瓣成形術(shù)治療原發(fā)性MR在免于二次手術(shù)、心功能恢復(fù)、抗凝并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)［25-26］，建議對老年人也應(yīng)嘗試二尖瓣成形術(shù)［27］。但二尖瓣成形術(shù)并不適合風(fēng)濕性心臟病患者，二尖瓣置換術(shù)的近遠(yuǎn)期效果也明顯優(yōu)于治療效果不滿意的二尖瓣成形術(shù)［19］。MR的血流動力學(xué)特點會導(dǎo)致左心室擴(kuò)大，左心室壁牽拉二尖瓣腱索、乳頭肌等裝置，進(jìn)而引起MR逐漸加重，因此成形效果不滿意時，應(yīng)果斷實施二尖瓣置換術(shù)，以避免手術(shù)時間過長造成心肌進(jìn)一步損害，以及術(shù)后慢性心功能不全和再次手術(shù)等。

4.2" 介入治療

使用MitraClip裝置實施TEER是目前經(jīng)皮介入及超聲引導(dǎo)治療MR較為成熟的手段，2011年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了“EVEREST Ⅱ”1年臨床試驗結(jié)果，在減輕或消除MR有效性方面，TEER對于常規(guī)二尖瓣成形術(shù)或換瓣術(shù)并未顯示出優(yōu)勢，但在包括呼吸機(jī)使用、輸血、感染等因素的復(fù)合不良事件發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢［28］，建議在把握適應(yīng)證的情況下，MitralClip治療MR可獲得良好的臨床效果。5年隨訪研究顯示MitralClip組因殘余MR接受再次手術(shù)有78%發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，6個月后兩組在遠(yuǎn)期死亡、再次手術(shù)等方面無明顯區(qū)別［29］，可見選擇合適病例、精確的術(shù)中操作至關(guān)重要。之后的COAPT臨床試驗［30］主要評估MitralClip對功能性MR合并心力衰竭患者的有效性和安全性，對照規(guī)范藥物治療組，MitralClip組患者在2年期間具有更低的心力衰竭原因?qū)е碌脑僮≡郝屎腿蛩劳雎省Ｔ谄骄挲g77歲高?；颊呓M實施MitralClip，在1年內(nèi)明顯改善了臨床癥狀及左心室逆向重構(gòu)［31］，而在平均年齡82歲的高齡高?；颊呓M，MitralClip亦具有明確的有效性和安全性，盡管1年內(nèi)因心力衰竭再住院率為20.2%，但經(jīng)多因素校正后統(tǒng)計分析，除殘余MR外，還與不斷增長的年齡、術(shù)前低EF值、較嚴(yán)重的肺疾病、腎透析、重度三尖瓣反流有關(guān)［32］。目前經(jīng)左胸小切口二尖瓣人工腱索植入術(shù)和經(jīng)皮二尖瓣置換術(shù)已有成功報道［33-34］，為安全起見，多數(shù)經(jīng)皮介入治療重度MR病例選擇以LVESD≤60 mm或70 mm、EF≥20%或30%為標(biāo)準(zhǔn)［28-32］，因此有理由相信多種微創(chuàng)技術(shù)極可能在合并巨大左心室的MR病例中廣泛應(yīng)用。隨著MitraClip裝置的更新迭代，TEER的手術(shù)適應(yīng)證在不斷擴(kuò)展，2023年EXPAND G4臨床試驗［35］顯示，對于以往認(rèn)為不適合TEER的情況（包括TEER可能引起二尖瓣狹窄，可能會殘留中度以上MR，以及由于心源性或非心源性合并癥不適合TEER的患者），采用MitraClip G4裝置實施TEER后，MR程度、心臟功能以及生活質(zhì)量評分在30 d時均明顯改善，而不良事件發(fā)生率＜3%，全因死亡率＜1.8%，在有效性和安全性方面均顯示了良好結(jié)果。經(jīng)皮二尖瓣置換術(shù)在減少術(shù)后MR方面較TEER更具明顯優(yōu)勢，但目前仍主要應(yīng)用于二尖瓣生物瓣衰敗、成形環(huán)術(shù)后或自體二尖瓣環(huán)明顯鈣化的患者，能否應(yīng)用于合并巨大左心室的MR患者，尚需進(jìn)一步的介入裝置改進(jìn)和臨床試驗證實［36］。

5" 總結(jié)與展望

綜上所述，巨大左心室、心功能不全仍然是AR和MR外科手術(shù)的危險因素。隨著手術(shù)技術(shù)、心肌保護(hù)等綜合醫(yī)療因素的進(jìn)步，常規(guī)體外循環(huán)下手術(shù)也取得滿意效果。隨著術(shù)前超聲心動圖和磁共振成像評估手段的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)經(jīng)皮介入技術(shù)以及介入器材的不斷改進(jìn)，介入技術(shù)將會在合并巨大左心室的AR和MR病例中廣泛應(yīng)用［37］。

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收稿日期：2024-05-06