1例手背靜脈穿刺致靜脈血栓形成的臨床探討

[摘要]"本文報(bào)道1例手背靜脈穿刺后致靜脈血栓形成的患者，闡述其臨床處理、預(yù)防措施、隨訪管理等，以提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)此類靜脈穿刺并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和思考能力，為臨床工作提供借鑒和參考。

[關(guān)鍵詞]"手背靜脈；靜脈血栓；青少年患兒

[中圖分類號(hào)]"R826.26""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.34.033

靜脈血栓栓塞（venous"thromboembolism，VTE）指靜脈內(nèi)血凝塊形成、或由血栓或血栓的一部分脫落至靜脈內(nèi)引起的栓塞[1]。VTE可使血管完全或不完全阻塞，導(dǎo)致靜脈回流障礙，包括深靜脈血栓形成（deep"venous"thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary"embolism，PE）。DVT是VTE的主要表現(xiàn)，好發(fā)于成年人[2]。美國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，成年人VTE的年發(fā)病率超過（142～300）/10萬，兒童VTE的發(fā)病率為（0.07～0.14）/萬。臨床對(duì)有深靜脈置管、重癥監(jiān)護(hù)病房、外科術(shù)后及創(chuàng)傷后的患者較為關(guān)注，卻忽視兒童及內(nèi)科疾病患兒VTE的發(fā)生情況[3]。研究顯示內(nèi)科住院患者的VTE發(fā)病率和死亡率較高，有50%～75%的VTE事件發(fā)生在內(nèi)科病房[4]。VTE缺乏特異性表現(xiàn)，易發(fā)生誤診、漏診[5]。本文報(bào)道1例內(nèi)科普通病房的青少年患兒在手背靜脈成功穿刺后致淺表VTE的案例。

1""病例資料

患兒，男，14歲5個(gè)月，體質(zhì)量56kg，體質(zhì)量指數(shù)19.64kg/m2。2024年1月2日，患兒因“持續(xù)發(fā)熱10d，咳嗽13d，病情加重5d”入院治療。2023年12月20日，患兒無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，同時(shí)伴咳嗽和黃痰。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后仍有發(fā)熱。后轉(zhuǎn)診至江西省兒童醫(yī)院門診治療，靜脈滴注頭孢噻肟后病情并未改善，遂辦理入院。入院時(shí)患兒體溫36.7℃，脈搏110次/min，呼吸24次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.27×109/L，乳酸脫氫酶412U/L，紅細(xì)胞沉降率41mm/h，C反應(yīng)蛋白47.93mg/L，血清淀粉樣蛋白A"230mg/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.72×109/L，血小板計(jì)數(shù)395×109/L。責(zé)任護(hù)士評(píng)估患兒血管條件后，在家屬的要求下，于左手手背靜脈近腕關(guān)節(jié)處成功進(jìn)行外周靜脈留置針穿刺。1月3日，責(zé)任護(hù)士為患兒滴注鹽酸氨溴索的過程中滴注不暢，建議更換留置針；家屬再次要求穿刺左手，責(zé)任護(hù)士告知左手穿刺次數(shù)過多，建議換手穿刺，家屬同意后成功于右手手背穿刺靜脈留置針。同期拔除左手手背留置針，期間無任何異樣。1月6日，醫(yī)生查房時(shí)患兒家屬告知左手手腕不適，可見患兒手腕部皮膚腫脹，立即行關(guān)節(jié)彩超，復(fù)查凝血四項(xiàng)、D-二聚體，緊急會(huì)診。超聲檢查示：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)未見積液，左側(cè)腕部淺表靜脈內(nèi)低回聲團(tuán)，考慮血栓，見圖1、圖2。血液檢查結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.11×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10×109/L。血小板計(jì)數(shù)422×109/L，D-二聚體0.15mg/L。會(huì)診意見：患兒手腕背側(cè)稍腫脹有觸痛，局部皮溫正常，末梢血運(yùn)正常，手、腕活動(dòng)正常，建議多磺酸粘多糖乳膏外涂按摩。1月8日患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，家屬要求出院。1月12日外院復(fù)查患兒手部淺靜脈血栓情況，腫脹、疼痛全部消失，恢復(fù)良好。

2""討論

患兒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院連續(xù)左手手背靜脈輸注藥物，藥物對(duì)血管壁的刺激損傷血管內(nèi)皮，增加患兒靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。入院后患兒家屬擔(dān)心患兒學(xué)業(yè)成績(jī)，一直選擇左手手背血管進(jìn)行穿刺，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致靜脈炎，使得血小板附著在管壁上，觸發(fā)一系列凝血因子，最終導(dǎo)致靜脈血栓形成[6]。兩次血液檢查結(jié)果提示患兒入院時(shí)體內(nèi)炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，血小板數(shù)量急劇增加，極易形成血栓。左手穿刺部位靠近手腕關(guān)節(jié)處，為手背靜脈交通支所在，神經(jīng)敏感度高，痛覺靈敏，患兒可及時(shí)察覺。多普勒超聲診斷靜脈血栓的特異性較高，經(jīng)檢查提示患兒淺靜脈血栓[7]。指導(dǎo)患兒抬高患肢并制動(dòng)，給予多磺酸粘多糖乳膏外涂按摩，囑觀察患兒其他部位的癥狀，如肩頸部、胸部皮溫及顏色，是否有腫脹及疼痛，功能活動(dòng)情況等[8]。同時(shí)關(guān)注血小板水平，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥[9]。

臨床進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，護(hù)士應(yīng)評(píng)估患兒血管，選擇合適的血管，避開關(guān)節(jié)處。留置針正確沖封管，盡量在72～96h拔除，以免增加血管內(nèi)皮損傷[8]。覃輝等[10]提出在穿刺前可對(duì)穿刺部位進(jìn)行熱敷提升局部組織和該側(cè)肢體溫度，使血管擴(kuò)張，加速血液流動(dòng)，進(jìn)而降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中應(yīng)關(guān)注患兒感受，尤其是年齡較大的孩子，可清晰地表達(dá)疼痛和不適，以便早期發(fā)現(xiàn)病癥。機(jī)械輔助裝置也可對(duì)靜脈血栓起到預(yù)防效果，間歇性充氣加壓裝置和梯度壓力彈性襪均已廣泛應(yīng)用于臨床[11-12]。評(píng)估工具的使用也是預(yù)防靜脈血栓的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。目前，普遍采用的評(píng)估靜脈血栓的工具主要包括Caprini評(píng)分、TESS評(píng)分模型等[5]。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，重點(diǎn)掌握靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)，對(duì)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板、D-二聚體異常的患兒加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告，全力保障住院患兒安全。

應(yīng)重視VTE患兒出院后的隨訪。患兒出院前，復(fù)查靜脈狀況，關(guān)注血流恢復(fù)及側(cè)支循環(huán)建立，盡可能減輕靜脈血栓對(duì)患兒的影響。同時(shí)，指導(dǎo)患兒家屬留意胸痛、頭痛等癥狀，及時(shí)隨診，最大限度避免靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生。本文通過探討外周靜脈留置針穿刺致淺表靜脈血栓的原因、處理、預(yù)防及隨訪管理，旨在提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王穩(wěn)，"胡群."兒童靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素及抗凝治療進(jìn)展[J]."中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，"2022，"27（5）："340–343.

[2] 譚梓儀，"職康康."兒童靜脈血栓栓塞癥的現(xiàn)狀及診療進(jìn)展[J]."血管與腔內(nèi)血管外科雜志，"2023，"9（4）："454–459.

[3] BELL"B"R，"BASTIEN"P"E，"DOUKETIS"J"D，"et"al."Prevention"of"venous"thromboembolism"in"the"enhanced"recovery"after"surgery"（ERAS）"setting："An"evidence-"based"review[J]."Can"J"Anaesth，"2015，"62（2）："194–202.

[4] VISBERG"S，"HATIB"N，"GINSBERG"S，"et"al."A"prospective"study"to"increase"the"awareness"of"venous"thromboembolism"prophylaxis"in"internal"medicine"wards[J]."Harefuah，"2017，"156（3）："147–151.

[5] 褚彥香，"周雁榮，"胡凱利，"等."Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在靜脈血栓栓塞癥護(hù)理中的研究進(jìn)展[J]."護(hù)理學(xué)雜志，"2023，"38（15）："126–129.

[6] 費(fèi)英明，"林修徑，"方莉莉."利伐沙班聯(lián)合低分子肝素對(duì)高危靜脈血栓栓塞癥患者的防治效果[J]."臨床合理用藥，"2024，"17（3）："110–113.

[7] 江瑞平，"王霞."彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓形成的臨床價(jià)值分析[J]."影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，"2024，"8（7）："98–100.

[8] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)."靜脈治療""""護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)："WS/T"433-2023[S/OL]."（2023-08-"""""29）[2024-10-21]."http：//www.nhc.gov.cn/wjw/pjl/202309/"596da87e29c24708b531ca226485cdf2.shtml.

[9] 劉秀梅，"李紅普，"葛春麗，"等."臨床藥師參與6例肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的治療實(shí)踐[J]."實(shí)用藥物與臨床，"2023，"26（9）："835–838.

[10] 覃輝，"金培英."外周靜脈留置針致靜脈血栓形成和預(yù)防的研究進(jìn)展[J]."循證護(hù)理，"2018，"4（3）："217–221.

[11] 周琪，"丁俊琴，"張秀果，"等."間歇性充氣加壓裝置預(yù)防深靜脈血栓的研究進(jìn)展[J]."護(hù)士進(jìn)修雜志，"2023，"38（1）："34–38.

[12] 龔敏，"柳蓉，"陳維強(qiáng)，"等."術(shù)中GCS聯(lián)合足底動(dòng)靜脈泵干預(yù)預(yù)防婦科腫瘤患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果觀察[J]."罕少疾病雜志，"2023，"30（10）："74–75，"83.

（收稿日期：2024–08–22）

（修回日期：2024–10–24）