高流量加溫加濕氧療在建立人工氣道患者中的護(hù)理效果觀察

摘 要：目的" 觀察高流量加溫加濕氧療在建立人工氣道患者中的應(yīng)用效果。方法" 以泰州市人民醫(yī)院急診ICU 2023年1月～2024年1月收治的60例建立人工氣道患者作為研究對(duì)象，所有患者在非機(jī)械通氣期間均使用高流量加溫加濕氧療儀進(jìn)行氧療，評(píng)價(jià)患者痰液粘稠度、血?dú)夥治鰯?shù)值、感染指標(biāo)等情況。結(jié)果 使用高流量加溫加濕氧療前及后48h、72h患者痰液粘稠度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），干預(yù)前后呼吸頻率、PaO2、SPO2、心率及臨床肺部感染評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 高流量加溫加濕氧療在建立人工氣道患者使用具有良好的效果，能促進(jìn)痰液清除及肺部感染控制。

關(guān)鍵詞：人工氣道；高流量加溫加濕氧療；氣道溫濕化

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5 " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1671-0142（2024）06-0075-03

人工氣道的建立是搶救危重患者重要的措施之一，但人工氣道的建立導(dǎo)致氣道加溫、加濕功能喪失，下呼吸道分泌物中水分丟失增加，傳統(tǒng)的氧氣驅(qū)動(dòng)濕化給氧不能滿足患者吸入氣體溫濕化需求，使得建立人工氣道患者氣道溫濕化存在一定的困難[1]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療在慢性阻塞性肺病患者中應(yīng)用取得滿意效果[2]，但在建立人工氣道重癥患者的應(yīng)用效果如何，迄今未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在評(píng)價(jià)高流量加溫加濕氧療（High flow heated and humidified oxygen therapy，HFOT）在建立人工氣道患者非機(jī)械通氣期間使用護(hù)理干預(yù)的實(shí)際效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2023年1月～2024年1月收治的60例建立人工氣道患者作為此次研究對(duì)象，所有人工氣道患者在非機(jī)械通氣期間均使用高流量加溫加濕氧療儀進(jìn)行溫濕化氧療護(hù)理。本次研究選取患者60例，其中男性34例，女性26例，年齡為44～89歲，平均年齡（63±5.2）歲。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 高流量加溫加濕氧療儀，一次性使用配套的管路及濕化裝置，一次性使用鼻氧管（A-1氣切），床邊備有吸引器，一次性吸痰管，監(jiān)護(hù)儀等。

1.2.2 管路連接及參數(shù)調(diào)整 管路連接：儀器處于完好備用狀態(tài)，組裝濕化罐和彎頭、按壓卡槽位，將濕化罐平行插入卡槽，確認(rèn)連接在位；連接滅菌注射用水，確認(rèn)濕化罐內(nèi)水位是否足夠，注射用水瓶身及滴注皮條上粘貼“禁入靜脈”標(biāo)識(shí)；連接一次性加熱管路至儀器、另一端連接一次性鼻氧管（A-1氣切）型；將儀器連接電源和氧源。

參數(shù)調(diào)整：進(jìn)入設(shè)置界面，模式選擇：HFNC；根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血氧飽和度、痰液的性狀和分度、患者的舒適度設(shè)定高流量參數(shù)。建立人工氣道的患者溫度設(shè)定：在36.0℃～37.0℃之間，濕度設(shè)定：根據(jù)患者氣道濕化效果及儀器使用說(shuō)明書(shū)要求設(shè)定，痰液粘稠、有痰痂的患者濕化檔位調(diào)高，痰液稀薄如米湯樣需要反復(fù)吸引的患者調(diào)低濕化檔位。

氧濃度設(shè)定：根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及經(jīng)皮血氧飽和度情況進(jìn)行設(shè)定，I型呼吸衰竭患者維持血氧飽和度在90%～96%之間，Ⅱ型呼吸衰竭患者維持血氧飽和度在88%～92%之間，氧濃度設(shè)定范圍21%～100%之間。

氧流量設(shè)定：I型呼吸衰竭初始流量40～60l/min，當(dāng)流速lt;60L/min時(shí)，根據(jù)目標(biāo)呼吸頻率（lt;25～35次/分）和目標(biāo)血氧飽和度（90%-96%），先每次5-10L/min調(diào)整流速達(dá)患者可耐受的最大流速，如果呼吸頻率與血氧飽和度仍然不達(dá)標(biāo)再調(diào)整氧濃度。II型呼吸衰竭初始流量50～60L/min，初始氧濃度設(shè)定以血氧飽和度88%～92%為目標(biāo)，根據(jù)呼吸頻率、血?dú)夥治觥⒀躏柡投?、患者舒適度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。

1.2.3 護(hù)理 （1）體位護(hù)理：無(wú)禁忌癥者床頭抬高30°～40°，頭-頸-軀干保持一條直線；1～2小時(shí)翻身叩背1次。（2）管路護(hù)理：儀器管路、濕化裝置、鼻氧管（A-1氣切）均為一次性專(zhuān)人專(zhuān)用，濕化液每24小時(shí)更換；妥善固定導(dǎo)管及鼻氧管（A-1氣切），保持管理通暢，不扭曲、不牽拉；管路低于人工氣道出口，以防濕化冷凝水進(jìn)入氣道引起吸入性肺炎。（3）吸痰護(hù)理：按需吸痰，每2小時(shí)評(píng)估患者是否需要吸痰；出現(xiàn)以下情況需要立刻吸痰[3]：氣道可聽(tīng)見(jiàn)或看到分泌物，聽(tīng)診聞及肺部粗濕啰音，考慮與氣道分泌物相關(guān)的血氧飽和度下降和（或）血?dú)庵笜?biāo)變化，排除高流量管道積水導(dǎo)致的異常抖動(dòng)和聲響，考慮上呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物窒息等；吸痰時(shí)遵循無(wú)菌操作原則以防院內(nèi)感染的發(fā)生；吸痰管外徑小于人工氣道內(nèi)徑的1/2；必要時(shí)吸痰前進(jìn)行翻身叩背；吸痰順序：口腔-聲門(mén)下-人工氣道內(nèi)，口腔內(nèi)吸痰的壓力300～400mmHg，聲門(mén)下吸引的壓力60～80mmHg，最大不超過(guò)120mmHg，人工氣道內(nèi)吸痰壓力80～150mmHg，最大不超過(guò)200mmHg；吸痰時(shí)間：從插入吸痰管到抽出吸痰管不超過(guò)15秒；吸痰的深度：口腔吸痰內(nèi)吸痰管由口頰部插至咽喉部 15cm 左右，在無(wú)吸力情況下，患者吸氣時(shí)，平穩(wěn)快速將吸痰管插入，經(jīng)鼻腔吸痰（顱底骨折患者禁用），在患者吸氣時(shí)，平穩(wěn)快速將吸痰管沿鼻道插至咽喉部，其深度約 20～25cm，開(kāi)放式吸痰經(jīng)氣管插管吸引的深度 34+（1～2）cm，經(jīng)氣管切開(kāi)吸引的深度8+（1～2）cm；（4）人工氣道護(hù)理：固定系帶松緊適宜，以一指為宜；氣囊壓維持在25～30cmH2O，每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次并記錄；口腔護(hù)理每6小時(shí)一次，用洗必泰原液進(jìn)行口腔護(hù)理；（5）病情觀察：心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，使用高流量濕化氧療儀1～2小時(shí)后患者呼吸頻率仍然gt;35次/分，血?dú)夥治鼋Y(jié)果惡化，血氧飽和度＜88%時(shí)，需立刻匯報(bào)醫(yī)生，考慮是否需要機(jī)械通氣治療；同時(shí)觀察氣道濕化效果和患者的舒適度。（6）撤機(jī)護(hù)理：達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，遵醫(yī)囑調(diào)整氧流量，連接氧氣驅(qū)動(dòng)霧化罩吸氧，撤去高流量，觀察患者病情，確認(rèn)患者病情穩(wěn)定；（7）康復(fù)鍛煉護(hù)理：根據(jù)患者的情況，采取適宜的康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 室溫控制在21℃～25℃。觀察以下指標(biāo)：（1）痰液粘稠度，通過(guò)氣通分泌物的粘稠度來(lái)評(píng)價(jià)氣道濕化效果。濕化效果理想氣道分泌物稀薄量多，而濕化不足氣道分泌物量少且粘稠。Ⅰ度，痰液常?？杀憩F(xiàn)為米湯樣或者泡沫樣，患者往往比較容易咳出，且在吸痰后吸痰管常常無(wú)痰液滯留；Ⅱ度，痰液較為粘稠，可呈白色或黃白色，患者往往咳出比較費(fèi)力，且在吸痰后，常常會(huì)有少量痰液附著在吸痰管上；Ⅲ度，痰液粘稠程度較重，痰液可呈黃色，其中可伴有血絲或血塊，多數(shù)患者痰液咳出比較困難，且在吸痰后痰液大量滯留，不易沖洗，吸痰管常常由于負(fù)壓過(guò)大而塌陷。（2）呼吸功能指標(biāo)：監(jiān)測(cè)患者治療前及治療后72小時(shí)呼吸頻率、PaO2、PaCO2、SpO2、心率、臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS）。??CPIS評(píng)分是一種綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，包括?體溫、?白細(xì)胞計(jì)數(shù)、?氣管分泌物、?氧合情況、?X線胸片、?氣管吸取物培養(yǎng)7項(xiàng)指標(biāo)，最高分為12分，分值低越代表感染越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用[x]±s描述，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 % 描述，X2 檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。?

2 結(jié)果

2.1 60例建立人工氣道患者使用高流量加溫加濕氧療前及干預(yù)后48h及72h痰液粘稠度情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）見(jiàn)表1。

2.2 60例建立人工氣道患者使用高流量加溫加濕氧療前及干預(yù)后72h呼吸功能指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）見(jiàn)表2。

3 結(jié)論

重癥患者人工氣道的建立能夠保持氣道通暢，但也會(huì)導(dǎo)致氣道加溫、加濕功能喪失，下呼吸道分泌物中水分丟失增加，導(dǎo)致氣道濕化困難，痰液難以排出影響通氣功能[4]。高流量加溫加濕氧療臨床已使用多年，在慢性阻塞性肺病、兒童重癥肺炎以及Covid-19肺炎中等疾病中顯示出較好的效果[5]。但在建立人工氣道的重癥患者中使用效果如何，迄今未見(jiàn)報(bào)道。

本次研究顯示60例建立人工氣道的重癥患者使用高流量加溫加濕氧療后48小時(shí)，患者痰液粘稠度開(kāi)始下降，Ⅰ、Ⅲ度痰比例減少，Ⅱ度痰比例增多，干預(yù)72小時(shí)后這種趨勢(shì)更為明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后72小時(shí)患者呼吸功能改善，呼吸頻率及心率均降至正常，血?dú)夥治鲲@示PaO2、SPO2均較治療前上升，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高流量加溫加濕氧療有利于痰液排出及氧合，促進(jìn)肺部感染的控制。

HFOT可提供恒定的氧濃度，形成穩(wěn)定的肺泡 －肺毛細(xì)血管氧分壓差，有利于氧合。有研究表明，HFOT提供的高流量氣流對(duì)氣道的持續(xù)沖刷能產(chǎn)生一定水平的 PEEP， 而PEEP能使塌陷的肺泡復(fù)張，從而改善通氣與氧合[6]。

最高37 ℃及絕對(duì)濕度44 mg H2O/L（相對(duì)濕度100%）的加溫濕化能力，通過(guò)充分加溫濕化以增加黏膜濕度，促進(jìn)分泌物清除，避免上皮損傷，保護(hù)黏膜及纖毛功能，改善患者舒適性。濕化的氣體能改善氣道黏膜表面的纖毛運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)氣道分泌物的清除，減少肺不張的形成，從而發(fā)揮改善通氣／血流比例和氧合的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC 能降低患者鼻腔、口腔和咽喉部的干燥評(píng)分，提高患者氧療舒適度，能維持呼吸道黏液纖毛功能，稀釋痰液、促進(jìn)排痰，減少下呼吸道感染發(fā)生率。 Hasani 等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì) 14 例支氣管擴(kuò)張患者進(jìn)行每天 3 h 持續(xù) 7d 的高流量氧療后，支氣管的沉積物顯著減少，肺黏液纖毛清除能力顯著提高。

本研究初步評(píng)價(jià)了高流量加溫加濕氧療在建立人工氣道患者中使用效果，有待后續(xù)的大樣本RCT研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用效果。

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（責(zé)任編輯 劉 紅）

Observation of Nursing Effects of High-Flow Humidified Oxygen Therapy in Patients with Artificial Airway

CHEN Chun-mei， HUANG Qiu-lan， BAO Rui

（The Affiliated Taizhou People's Hospital of Nanjing Medical University， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： Objective To observe the application effects of high-flow humidified oxygen therapy in patients with artificial airways. Methods A total of 60 patients with artificial airways admitted to the Emergency ICU of our hospital from January 2023 to January 2024 were selected as the research subjects. All patients with artificial airways used high-flow humidified oxygen therapy during non-mechanical ventilation， and the viscosity of sputum， blood gas analysis values， and infection indicators were evaluated. Results The viscosity of sputum at 48 hours and 72 hours after high-flow humidified oxygen therapy showed statistically significant differences compared before the intervention （Plt;0.05）. Differences in respiratory rate， PaO2， SPO2， heart rate， and clinical pulmonary infection scores before and after the intervention were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion High-flow humidified oxygen therapy has good effects in patients with artificial airways， promoting sputum clearance and control of pulmonary infections.

Key words： artificial airway; high-flow humidified oxygen therapy; airway humidification