基本藥物制度對基層醫(yī)療機構藥占比影響的Meta分析*

濰坊醫(yī)學院管理學院（261053） 魏 艷 尹文強馬 欣 陳鐘鳴 王 飛 黃冬梅

基本藥物制度對基層醫(yī)療機構藥占比影響的Meta分析*

濰坊醫(yī)學院管理學院（261053） 魏 艷 尹文強△馬 欣 陳鐘鳴 王 飛 黃冬梅

目的綜合評價基本藥物制度的實施對于基層醫(yī)療機構藥占比的影響。方法檢索基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構藥占比的文獻，數(shù)據(jù)分析利用RevMan4.2進行，同時進行結果敏感性分析與文獻的發(fā)表偏倚分析。結果本研究共納入符合要求的文獻13篇，固定效應模型的分析結果WMD＝0.05，95%CI為（0.03，0.07），P＜0.00001；分析顯示結果的敏感性較好；文獻的發(fā)表偏倚較小。結論基本藥物制度實施之后，基層醫(yī)療機構的藥占比出現(xiàn)一定程度的下降。

基本藥物制度 基層醫(yī)療機構 藥占比 Meta分析

藥占比是指藥品收入在醫(yī)院業(yè)務收入中所占的比例［1］，是醫(yī)院收費是否合理的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)院綜合管理水平的重要標志。據(jù)統(tǒng)計，我國醫(yī)院的平均藥占比為60%以上，少數(shù)中小型醫(yī)院高達70%以上，而發(fā)達國家只有5%～20%［2］。與此同時，目前我國醫(yī)療機構的藥品銷售額占到當前藥品銷售市場總額的80%以上。醫(yī)療機構對于藥品收入的高度依賴不僅影響醫(yī)療機構的長遠發(fā)展，而且加重了患者的看病負擔，引發(fā)“看病難，看病貴”問題。2012年全國衛(wèi)生工作會議指出，“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵即是全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，理順補償機制。破除醫(yī)療機構的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制逐漸成為我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點和難點［3］。

為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制，減輕居民藥品費用負擔，2009年衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合頒布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，在政府辦基層醫(yī)療機構中正式實施基本藥物制度。作為新醫(yī)改五項重點之一的基本藥物制度，其主要內(nèi)容就是基本藥物的“零差率”銷售，降低藥品價格，減輕群眾用藥負擔，進而破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制。因此研究我國政府辦基層醫(yī)療機構在基本藥物制度實施前后藥占比的變化情況，探究破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”運行機制的實施現(xiàn)狀具有重要的現(xiàn)實意義。

本文利用已發(fā)表的關于基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構藥占比的文獻進行meta分析，以均數(shù)差WMD及其95%的CI對基本藥物制度對于基層醫(yī)療機構藥占比的影響進行綜合評價。

資料來源與方法

1.文獻檢索

基本藥物制度的實施始于2009年8月份，本研究旨在探討基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構藥占比情況，故限定“發(fā)表時間”為2009年8月份之后，并以“基本藥物”、“藥占比”和“藥品收支”為主題詞、關鍵詞，檢索中國學術文獻總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普（VIP）期刊全文數(shù)據(jù)庫。

2.文獻納入和排除標準

納入標準：提供了基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構藥占比的例數(shù)、均數(shù)、標準差或可以轉(zhuǎn)換出以上數(shù)據(jù)的文獻。

排除標準：報告信息太少；缺少相應數(shù)據(jù)（或根據(jù)文獻提供數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)為需要數(shù)據(jù)）無法利用的文獻；數(shù)據(jù)重復的文獻；陳舊文獻；綜述性文獻［4］。

3.文獻質(zhì)量評價

對納入文獻進行評價，包括隨機化方法：①恰當，②不清楚，③不恰當，④未使用；使用盲法：①恰當，②不清楚，③不恰當，④未使用。文獻由高到低分為A、B、C、D四級［5］。

4.資料提取

對納入文獻信息進行提取，提取文獻信息具體包括：第一作者，發(fā)表年份，基本藥物制度實施之前基層醫(yī)療機構的例數(shù)、藥占比均數(shù)、標準差，基本藥物制度實施之后基層醫(yī)療機構的例數(shù)、藥占比均數(shù)、標準差，機構類型及文獻類別。

5.統(tǒng)計分析方法

將納入的文獻資料輸入數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗與統(tǒng)計分析。本研究收集的資料為計量資料，用均數(shù)差WMD作為效應指標，運用RevMan 4.2軟件進行統(tǒng)計分析。

用異質(zhì)性檢驗所得的統(tǒng)計量I2描述效應估計總變異中因各研究之間的異質(zhì)性所導致的變異所占的比例［6］。如果I2＜70%，即表示異質(zhì)性檢驗不顯著，采用固定效應模型；如果I2＞70%，則采用隨機效應模型［7］。

對所納入的文獻發(fā)表偏倚情況進行評估時采用“倒漏斗圖”分析，如果倒漏斗圖顯示對稱分布，表示發(fā)表偏倚較小。

結 果

1.納入文獻情況

本次研究共搜索到相關文獻164篇，根據(jù)納入排除標準篩選后，共納入符合要求的文獻13篇，全部為已發(fā)表的國內(nèi)文獻，其中研究社區(qū)衛(wèi)生服務機構的文獻5篇［8-12］，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5篇［13-17］，基層醫(yī)療機構3篇［18-20］；國家級文獻2篇，省級文獻6篇，市級文獻4篇，區(qū)級文獻1篇（表1）。

2.meta分析結果

本研究以基本藥物制度實施前基層醫(yī)療機構的藥占比為對照，實施后與之比較，進行異質(zhì)性檢驗，采用模型計算均數(shù)差WMD以及95%CI，進而判斷差異是否有統(tǒng)計學意義；同時對結果進行敏感性分析與發(fā)表偏倚分析。

（1）異質(zhì)性檢驗

異質(zhì)性檢驗如圖1所示，χ2＝9.61，I2＜70%，認為各研究間具有較好的同質(zhì)性，應采用固定效應模型。

表1 納入文獻的基本情況

圖1 基層醫(yī)療機構藥占比meta分析森林圖（M-H固定效應模型）

（2）固定效應模型分析結果

如圖1所示，將基本藥物制度實施前后藥占比情況進行對照，Z＝4.72，P＜0.00001，WMD＝0.05，95%CI為（0.03，0.07）認為基本藥物制度實施前后藥占比差異有統(tǒng)計學意義。

（3）敏感性分析

采用固定效應模型和隨機效應模型兩種不同的模型分別對數(shù)據(jù)進行處理并比較其結果，根據(jù)兩種模型的一致性程度來反應合并效應值的可靠程度。圖2為采用隨機效應模型進行meta分析的森林圖，由圖可知，隨機效應模型計算的合并效應WMD＝0.05，其95%的CI為（0.03，0.07），與固定效應模型分析結果一致，表明本研究的合并效應值可靠。

圖2 基層醫(yī)療機構藥占比情況meta分析森林圖（D-L隨機效應模型）

（4）偏倚水平分析

meta分析中常用倒漏斗圖來分析發(fā)表偏倚的情況，以均數(shù)差（WMD）值為橫坐標，以均數(shù)差（WMD）值的標準誤為縱坐標。納入文獻的偏移水平如圖3所示，13篇文獻所繪制的倒漏斗圖顯示，納入文獻的發(fā)表偏倚較小。

圖3 基本藥物制度的實施對藥占比影響的meta分析倒漏斗圖

討 論

根據(jù)對納入研究的13篇文獻分析顯示，文獻的發(fā)表偏倚較小，納入文獻具有較好的同質(zhì)性（I2＜70%），應采用固定效應模型，分析結果為Z＝4.72，P＜0.00001，95%的CI為（0.03，0.07），菱形在0的右側表明基本藥物制度實施前后的藥占比差異具有統(tǒng)計學意義，合并效應值WMD＝0.05（WMD＝實施前藥占比-實施后藥占比），表明基本藥物制度實施之后基層醫(yī)療機構的藥占比出現(xiàn)一定程度的下降，破除基層醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制已初顯成效。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制源自于市場經(jīng)濟體制推進時期，政府對醫(yī)療機構的補償減少，藥品加成收入成為醫(yī)療機構收入的主要來源，據(jù)統(tǒng)計，1998-2005年，藥品收入在醫(yī)院總收入中所占比重為46.21%～42.75%［21］?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”機制的實施在當時的歷史條件下彌補了政府財政補貼的不足，一定程度上促進了醫(yī)療機構的發(fā)展，但是目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制使醫(yī)療機構偏離了公益性，導致醫(yī)藥費用的過度增長，引發(fā)群眾的“看病難，看病貴”問題以及醫(yī)藥市場的混亂經(jīng)營，不利于我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展。

作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點之一，基本藥物制度的主要目的就是破除醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，進而規(guī)范醫(yī)藥經(jīng)營市場，降低藥品價格，減輕患者的用藥負擔［22］。自2009年8月份基本藥物制度實施以來，全國大部分地區(qū)的政府辦基層醫(yī)療機構已經(jīng)實現(xiàn)了基本藥物的全部配備，藥品價格顯著降低［23］，一定程度上減輕了患者的用藥負擔。由于基本藥物制度實施時間較短，政策效果并不十分明顯，相信隨著基本藥物制度在基層醫(yī)療機構的不斷推進，其政策效應將進一步顯現(xiàn)。

為盡量減少文獻發(fā)表偏倚對研究結果的影響，本研究檢索中國學術文獻總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫三大中文數(shù)據(jù)庫，最大程度地綜合了國內(nèi)有關基本藥物制度實施前后藥占比的對照研究，但是所用meta分析方法屬于文獻二次分析方法，未發(fā)表文獻無法獲得，研究結果的推廣還需要相應的實證研究來進一步驗證。

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（責任編輯：郭海強）

國家自然科學基金資助項目（71173158）

△通信作者：尹文強，E-mail：yinwq＠w fmc.edu.cn