卵巢幼年型粒層細(xì)胞瘤超聲圖像及病理特征分析

摘" " 要" " 目的" " 分析卵巢幼年型粒層細(xì)胞瘤（JGCT）的超聲圖像及病理特征。方法" " 選取我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的JGCT患者4例，總結(jié)其超聲圖像特征及病理表現(xiàn)。結(jié)果" " 4例患者病灶超聲均表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的囊實(shí)性包塊，其囊性部分多發(fā)分隔，囊壁光滑，未見血流信號(hào)，最大徑均gt;6 cm；實(shí)性部分呈不均勻高回聲，可見較豐富的血流信號(hào)及低阻動(dòng)脈頻譜，阻力指數(shù)≤0.5。4例患者均伴有不同程度腹腔積液，2例伴有胸腔積液，1例伴有心包腔積液，積液均透聲好；3例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚。病理檢查示JGCT由顆粒細(xì)胞彌漫增生形成，同時(shí)伴新生血管生成，囊性成分與濾泡樣結(jié)構(gòu)的模式有關(guān)。結(jié)論" " JGCT超聲表現(xiàn)多樣，巨大囊實(shí)性占位伴多發(fā)分隔、多合并漿膜腔積液為其特征性表現(xiàn)。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；幼年型粒層細(xì)胞瘤，卵巢；病理特征

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Ultrasonographic features and pathological characteristics of ovarian juvenile granulosa cell tumors

YANG Xiuling，HUANG Jiayan，LEI Yang，LU Qiang

Department of Ultrasound，Shanxi Children’s Hospital，Taiyuan 030000，China

ABSTRACT" " Objective" " To analyze the ultrasonographic features and pathological characteristics of ovarian juvenile granulosa cell tumors（JGCT）.Methods" " Four cases of JGCT confirmed by surgical pathology in our hospital were collected，the ultrasonographic features and pathological characteristics were summarized.Results" " In all 4 cases，ultrasound showed clear boundary，regularly shaped cystic-solid masses with multiple septa in the cystic portion，smooth cyst wall，and no blood flow signal.The maximum diameter of the masses was gt;6 cm.The solid component exhibited heterogeneous high echogenicity with rich blood flow signals and a low-resistance arterial spectrum，with a resistance index of ≤0.5. 4 cases had ascites with different degree，2 cases had pleural effusion，and 1 case had pericardial effusion，with all types of effusions showed good acoustic transmission.3 cases showed endometrial thickening.Pathological examination showed diffuse proliferation of granulosa cells with neovascularization，and the cystic components displayed a follicular-like structure.Conclusion" " JGCT presents diverse ultrasonographic features.The characteristic findings include a large cystic-solid mass with multiple septa and associated polyserous cavity effusions.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Juvenile granulosa cell tumors，ovarian；Pathological characteristics

卵巢粒層細(xì)胞瘤是一種少見的卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，約占所有卵巢性索-間質(zhì)腫瘤的40%，根據(jù)患者年齡及臨床病理表現(xiàn)可分為成年型粒層細(xì)胞瘤和幼年型粒層細(xì)胞瘤（juvenile granulosa cell tumors，JGCT），其中JGCT僅占卵巢粒層細(xì)胞瘤的5%［1］。研究［2］報(bào)道80%的JGCT患者于嬰幼兒及青少年期發(fā)病，JGCT大多局限于單側(cè)發(fā)病，手術(shù)為其主要治療方法，其中國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）Ⅰ期患者預(yù)后較好，而中晚期（FIGO Ⅱ～Ⅳ期）患者多伴有卵巢外轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良，因此早期診斷對(duì)于患者治療方式的選擇及預(yù)后均有重要意義。臨床JGCT無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，多種影像學(xué)檢查如超聲、CT、MRI均可表現(xiàn)為多發(fā)分隔囊性占位、囊實(shí)性腫塊、單房囊性腫塊等［3-4］，目前針對(duì)JGCT超聲診斷的相關(guān)報(bào)道極少。為了增強(qiáng)超聲醫(yī)師對(duì)JGCT的認(rèn)識(shí)，本研究回顧性分析我院4例JGCT患者超聲和病理檢查資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年6月至2023年6月我院經(jīng)手術(shù)病理確診的JGCT患者4例，均為女性，年齡6～17歲，其中3例為青春期，1例為青春前期；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹，其中3例表現(xiàn)為陰道出血，1例表現(xiàn)為陰道分泌物增多；1例表現(xiàn)為肥胖、體毛增多。4例血清糖類抗原125和雌二醇均升高，1例睪酮升高，2例血清甲胎蛋白升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲圖像質(zhì)量不佳；②臨床資料不完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，為回顧性研究故免除患者家屬知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ7、iU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣及線陣探頭，頻率分別為1～5 MHz、5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)超聲獲取病灶最大徑、回聲、邊界、形態(tài)、實(shí)性成分占比、血流信號(hào)、阻力指數(shù)（RI）等。血流分級(jí)采用Adler半定量法［5］，分為0級(jí)（無血流）、1級(jí)（1～2 處點(diǎn)狀血流）、2 級(jí)（2 ～3處小血管或1條主要血管）、3級(jí)（4條以上血管或血管之間相互交通、交織成網(wǎng)）。由兩名具有5年以上婦科診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師在雙盲條件下對(duì)圖像進(jìn)行分析，如意見不統(tǒng)一時(shí)與另一具有10年及20年以上婦科診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師商量決定。

2.病理檢查及術(shù)后隨訪：4例患者均于我院行單側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)，所有標(biāo)本均進(jìn)行病理學(xué)及免疫組化檢查，對(duì)其進(jìn)行FIGO分期，隨訪其術(shù)后情況。

結(jié)" 果

一、超聲表現(xiàn)

4例病灶最大徑均gt;6 cm，其中2例最大徑達(dá)20 cm；超聲表現(xiàn)均為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的囊實(shí)性包塊，其囊性部分多發(fā)分隔，囊壁光滑，未見血流信號(hào)，其中1例表現(xiàn)為以囊性為主，較大囊腔可見多發(fā)分隔，囊腔透聲欠佳，可見細(xì)弱回聲漂浮，實(shí)性部分病灶呈島樣分布（圖1A、B）；1例表現(xiàn)為以實(shí)性為主，實(shí)性部分可見鈣化灶；2例呈海綿狀囊實(shí)性改變（圖1C）。4例實(shí)性部分均為不均勻高回聲，內(nèi)部均可探及0～3級(jí)血流信號(hào)（圖1A、C）及低阻動(dòng)脈頻譜，RI≤0.5；囊壁均未探及血流信號(hào)，囊性部分囊壁均光滑，未見乳頭狀突起；4例患者均伴有不同程度腹腔積液，2例伴有胸腔積液，1例伴有心包腔積液，積液均透聲好；3例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚。

二、術(shù)后隨訪情況及病理結(jié)果

4例患者均于我院行單側(cè)卵巢及輸卵管切除術(shù)，其中3例為右側(cè)，1例為左側(cè)；隨訪時(shí)間8～84個(gè)月，術(shù)后2例FIGOⅠa期，均未行輔助化療，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；2例FIGOⅠc2期，其中1例合并梅格斯綜合征；2例腫瘤均破裂，其中1例行輔助化療，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，另1例未行輔助化療者術(shù)后5個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移并再次行手術(shù)切除，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。

術(shù)后病理結(jié)果顯示，腫瘤主要由大量顆粒細(xì)胞彌漫增生形成，腫瘤細(xì)胞被纖維間隔分隔，4例均表現(xiàn)為新生血管，可見大小不等的濾泡樣結(jié)構(gòu)，呈彌漫、片狀或結(jié)節(jié)狀排列，濾泡中央充滿嗜堿性分泌物，局灶伴出血，核分裂易見，瘤細(xì)胞體積小，3例表現(xiàn)為胞漿豐富，嗜酸、透亮（圖1D～F）；2例表現(xiàn)為小管囊樣結(jié)構(gòu)，散在分布；1例表現(xiàn)為多灶性鈣化。免疫組化結(jié)果顯示，4例均表現(xiàn)為calretinin（+），inhibin-a（+）；1例表現(xiàn)為WT1（±），2例表現(xiàn)為WT1（+），1例未查；2例表現(xiàn)為CD99（+）；2例表現(xiàn)為CD56（+）。

討" 論

JGCT是一種少見的卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，主要發(fā)生于嬰幼兒及青少年，臨床JGCT患者多以腹痛、腹部腫塊、性早熟癥狀就診，也有患者以單純腹水就診，由于患者生理及心理特殊性，極少進(jìn)行婦科相關(guān)檢查，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積已較大，并多伴盆腹腔積液，部分腫瘤會(huì)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)進(jìn)而表現(xiàn)為急腹癥就診。研究［6］發(fā)現(xiàn)10%的患者會(huì)出現(xiàn)出血及腫瘤破裂而誘發(fā)急腹癥，較其他卵巢腫瘤更為常見。手術(shù)為JGCT主要治療方式，術(shù)后是否接受輔助化療目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究2例患者發(fā)生腫瘤破裂，其中1例于術(shù)后5個(gè)月發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移灶。因此，早期明確診斷并及時(shí)手術(shù)治療是減少患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要方法。超聲具有便捷、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，不僅能提供包括卵巢囊實(shí)性占位及漿膜腔積液等重要影像學(xué)特征，而且可用術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪。本研究回顧性分析4例JGCT患者超聲圖像特征，并結(jié)合病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在為臨床早期診斷提供參考。

世界衛(wèi)生組織將4～7歲定義為靜止期，8～10歲定義為青春前期，gt;10～19歲定義為青春期。正常生理狀態(tài)下靜止期子宮生長(zhǎng)緩慢，超聲表現(xiàn)無內(nèi)膜回聲顯示，青春前期逐漸出現(xiàn)內(nèi)膜回聲，而青春期子宮形態(tài)及大小接近成人，子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期性變化，厚度常為5～12 mm［7-8］。研究［9］表明約82%的青春前期JGCT患者表現(xiàn)為性早熟癥狀，包括陰毛增加、陰道出血、乳房增大和骨齡提前等，本研究納入樣本量小，僅1例患者處于青春前期，臨床癥狀為出現(xiàn)血性分泌物。分析該類患兒性早熟癥狀的發(fā)生機(jī)制可能是JGCT（尤其是實(shí)性部分）主要由顆粒細(xì)胞構(gòu)成，其具有分泌雌激素的生理特性。本研究中3例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，原因?yàn)樽訉m內(nèi)膜含有雌激素受體，可對(duì)循環(huán)內(nèi)雌激素產(chǎn)生反應(yīng)，既往研究［10］報(bào)道子宮內(nèi)膜厚度是雌激素狀態(tài)的生物學(xué)標(biāo)志物，故發(fā)現(xiàn)青少年卵巢巨大囊實(shí)性占位的同時(shí)需對(duì)子宮進(jìn)行詳細(xì)掃查，避免漏誤診。研究［11-12］發(fā)現(xiàn)雄激素升高與顆粒細(xì)胞芳香化酶表達(dá)的局部缺陷和間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮的能力有關(guān)，因此JGCT患者常伴有男性化特征表現(xiàn)，異常雄激素分泌可能是JGCT發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。本研究中有1例患者睪酮升高，并表現(xiàn)為超重及多毛的體征。

研究［13］發(fā)現(xiàn)JGCT表現(xiàn)出多種組織學(xué)模式，最常見的模式是大濾泡狀排列，濾泡大小不一，內(nèi)含嗜酸性分泌物，其他組織結(jié)構(gòu)模式包括片狀、巢狀、索狀、微囊性模式、管狀囊性及微濾泡狀排列，濾泡結(jié)構(gòu)內(nèi)的出血較常見，本研究4例病灶的病理表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。Kim等［14］研究發(fā)現(xiàn)JGCT超聲顯示的囊實(shí)性腫瘤在病理上對(duì)應(yīng)顆粒細(xì)胞的大囊狀和其他小濾泡模式。囊性部分形成主要與以大濾泡和微濾泡為主的顆粒細(xì)胞形成的小囊性間隙的融合密切有關(guān)，囊壁由顆粒細(xì)胞覆蓋，實(shí)性部分由具有多種小濾泡模式的顆粒細(xì)胞組成；超聲顯示的海綿狀外觀在病理上對(duì)應(yīng)顆粒細(xì)胞彌漫性增生，本研究認(rèn)為不均勻回聲和海綿狀外觀為JGCT的特征性超聲表現(xiàn)，腫瘤實(shí)性部分回聲不均取決于相關(guān)的出血、壞死或纖維化；超聲顯示的實(shí)性為主病灶在病理上對(duì)應(yīng)顆粒細(xì)胞的彌漫性增生，無囊性變或出血性改變。本研究4例JGCT實(shí)性部分RI為0.40～0.50，研究［15］報(bào)道RIlt;0.5是惡性卵巢腫瘤的標(biāo)志，反映了腫瘤新生血管生成情況，因此可將RI作為診斷該病的一項(xiàng)常用指標(biāo)。Van Holsbeke 等［16］研究描述了2種超聲模式可用于識(shí)別粒層細(xì)胞瘤。第1種模式是較大、單純實(shí)性腫塊，實(shí)性組織回聲不均勻；第2種模式是較大、多房囊實(shí)性腫塊，伴有囊液混合或低回聲，包含大部分實(shí)性組織，較少包含乳頭狀突起，囊性部分通常包含大量小腔，使腫瘤具有典型的“瑞士奶酪”外觀，2種模式的腫塊均傾向于中至高度血管化。而JGCT因具有不同的組織病理學(xué)特征，因此具有不同的超聲模式。本研究雖然僅納入4例患者，但也表現(xiàn)出上述2種模式。

綜上所述，JGCT超聲表現(xiàn)呈多樣性，巨大囊實(shí)性占位伴多發(fā)分隔、多合并漿膜腔積液為其特征性表現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

［1］ Li J，Bao R，Peng S，et al.The molecular mechanism of ovarian granulosa cell tumors［J］.J Ovarian Res，2018，11（1）：13.

［2］ Han LM，Weiel JJ，Longacre TA，et al.DICER1-associated tumors in the female genital tract：molecular basis，clinicopathologic features，and differential diagnosis［J］.Adv Anat Pathol，2022，29（5）：297-308.

［3］ Mukuda N，Ishibashi M，Murakami A，et al.Ovarian solid tumors：MR imaging features with radiologic-pathologic correlation［J］.Jpn J Radiol，2020，38（8）：719-730.

［4］ Birbas E，Kanavos T，Gkrozou F，et al.Ovarian masses in children and adolescents：a review of the literature with emphasis on the diagnostic approach［J］.Children（Basel），2023，10（7）：1114-1138.

［5］ Mao YR，Xia TT，Wang H，et al.Evaluation of image-pro plus assisted superb microvascular imaging for differential diagnosis of renal masses［J］.Urol Oncol，2024，42（9）：292.e9-292.e16.

［6］ Young RH.Ovarian sex cord-stromal tumours and their mimics［J］.Pathology，2018，50（1）：5-15.

［7］ 夏焙.小兒超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：387-388.

［8］ 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì).中國(guó)婦科超聲指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：11-12.

［9］ Ndhlovu E，Liu L，Dai J，et al.Retrospective analysis of clinicopathological characteristics of 19 ovarian juvenile granulosa cell tumor cases［J］.J Obstet Gynaecol Res，2021，47（7）：2492-2499.

［10］ Dias Da Silva I，Wuidar" V，Zielonka M，et al.Unraveling the dynamics of estrogen and progesterone signaling in the endometrium：an overview［J］.Cells，2024，13（15）：1236.

［11］ Kalfa N，Méduri G，Philibert P，et al.Unusual virilization in girls with juvenile granulosa cell tumors of the ovary is related to intratumoral aromatase deficiency［J］.Horm Res Paediatr，2010，74（2）：83-91.

［12］ Kim RC，Goldberg I，Van Brunt T，et al.Juvenile granulosa cell tumor mimicking hair-an in a 4-year-old：a case report［J］.J Clin Res Pediatr Endocrinol，2024，16（2）：200-204.

［13］ Parikshaa G，Ariba Z，Pranab D，et al.Juvenile granulosa cell tumor of the ovary：a comprehensive clinicopathologic analysis of 15 cases［J］.Ann Diagn Pathol，2021，52：151721.

［14］ Kim JA，Chun YK，Moon MH，et al.High-resolution sonographic findings of ovarian granulosa cell tumors：correlation with pathologic findings［J］.J Ultrasound Med，2010，29（2）：187-193.

［15］ Fishman DA，Cohenl L，Blank SV，et al.The role of ultrasound evaluation in the detection of early-stage epithelial ovarian cancer［J］.Am J Obstet Gynecol，2005，192（4）：1214-1222.

［16］ Van Holsbeke C，Domali E，Holland TK，et al.Imaging of gynecological disease （3）：clinical and ultrasound characteristics of granulosa cell tumors of the ovary［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（4）：450-456.

（收稿日期：2024-06-19）